泌尿系結(jié)核影像診斷及鑒別診斷

泌尿系結(jié)核影像表現(xiàn)努爾比亞泌尿系結(jié)核影像表現(xiàn)

泌尿系統(tǒng)毗鄰關(guān)系泌尿系統(tǒng)包括:腎臟、輸尿管、膀胱、尿道。特點：1.均屬軟組織器官，無自然對比。2.含碘造影劑幾乎全經(jīng)腎臟排泄。3.疾病種類繁多，多種檢查方法常常并用。位于第12胸椎至第3腰椎水平，在側(cè)位腎臟與脊柱重疊。腎臟上下有一定移動度，但不超過一個椎體。腎臟長軸與脊柱縱軸夾角為腎脊角，一般15-25度。右大于左，男大于女。腎臟解剖長度：25-30cm，直徑：3-7mm三個狹窄：腎盂輸尿管交界處越過骨盆邊緣處膀胱入口處三段：腹段、盆段、壁內(nèi)段。輸尿管解剖位置：位于盆腔前部，恥骨聯(lián)合之后毗鄰：前方：為恥骨聯(lián)合后方：女性：子宮頸及陰道男性：直腸上方：女性：子宮男性：腸管形態(tài)：與膀胱充盈狀態(tài)有關(guān)，膀胱壁厚度1-3mm.膀胱解剖前尿道：舟狀窩、海綿體部、球部。后尿道：膜部、前列腺部。最長部分：海綿體部最寬部分：球部最窄部分：膜部男性尿道解剖一、檢查方法

1、普通X線平片（KUB）又稱腹部平片，一般上緣包括膈肌、下緣包括恥骨聯(lián)合。

2、靜脈腎盂造影（排泄性尿路造影）(IntravenousPyelographyIVP)原理：含碘造影劑與體內(nèi)血漿蛋白結(jié)合后通過腎臟排泄。造影劑：目前常用的造影劑是泛影葡胺或碘苯六醇、碘異酞醇、碘葡羅胺等。一、檢查方法

它是泌尿系統(tǒng)常用的檢查方法，不僅可觀察腎盞腎盂輸尿管及膀胱內(nèi)腔解剖形態(tài)，重要的是還可了解腎臟的排泄功能。一、檢查方法

3.CTCT具有較高的密度分辨率，能清晰顯示腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織器官的關(guān)系。平掃：不能分辨腎皮質(zhì)及髓質(zhì)。一、檢查方法

增強：注射造影劑后1分鐘和2分鐘內(nèi)雙期掃描可以分辨腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)，并可觀察其演變過程。有腎積水或腎功能減低者應(yīng)根據(jù)實際情況延遲掃描。注意事項：碘過敏、腎功能不全禁用。4.MRI：平掃：SE序列，特點是可以多角度進行T1WI和T2WI，必要時應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)。增強：順磁性對比劑Gd-DTPA（馬根維顯）劑量0.1-0.2mmol/Kg體重。一、檢查方法

MRU：重T2快速采集弛豫增強序列。原理是水（尿）的T2值（300-500ms）大于體內(nèi)其它器官，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于所使用的TE值，因此腹腔內(nèi)器官信號被壓低，而尿液（水）仍保留高信號，從而達到水成像的效果。（磁共振尿路成像）主要用于查找尿路梗阻的病變部位和性質(zhì)，是一種無創(chuàng)性檢查手段，無需對比劑。一、檢查方法

病理

泌尿系結(jié)核多為繼發(fā)性，原發(fā)病灶多在肺部，可由肺結(jié)核血行播散而來。結(jié)核桿菌血行播散到腎后，初期為皮質(zhì)感染，在皮質(zhì)內(nèi)形成小的結(jié)核病灶，爾后蔓延至髓質(zhì)，形成干酪壞死灶。病灶逐漸擴大形成膿腫，沿腎小管到達乳頭，乳頭受累發(fā)生潰瘍，繼而造成腎盞和腎盂的破壞，發(fā)生干酪壞死。壞死物經(jīng)腎盂排出形成空洞。腎結(jié)核干酪化病灶可發(fā)生鈣化，甚至全腎鈣化，稱為腎自截。

病變向下蔓延，可引起輸尿管結(jié)核。輸尿管受累致管壁增厚、僵直、管腔狹窄或閉塞。向下累及膀胱，引起粘膜彌漫性炎癥，出現(xiàn)充血，水腫，進一步發(fā)展形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)互相融合，干酪化形成潰瘍。病變侵及肌層，引起纖維化，使膀胱攣縮變?。ńY(jié)核性小膀胱）。病理性腎結(jié)核：早期腎結(jié)核結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核肉芽腫尿呈酸性，鏡下血尿，尿中有結(jié)核桿菌，無臨床癥狀，尿路造影正常臨床性腎結(jié)核結(jié)核結(jié)節(jié)融合－干酪樣膿腫、潰瘍性空洞－結(jié)核性膿腎或腎積膿－纖維化、鈣化、結(jié)核瘤臨床表現(xiàn)

1、尿頻、尿急、尿痛無痛性尿頻發(fā)生早，消退晚，進行性加重2、血尿多為終末血尿3、膿尿

“無菌性膿尿”4、腰痛和腫塊①血尿或脫落的鈣化片、壞死物質(zhì)堵塞輸尿管②結(jié)核病變累及腎包膜、腎周或繼發(fā)感染③合并對側(cè)腎積水引起對側(cè)腰痛5、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核6、全身癥狀消瘦、乏力、低熱、盜汗臨床表現(xiàn)診斷病史、臨床表現(xiàn)尿液鏡檢、尿細(xì)菌培養(yǎng)影像學(xué)檢查

診斷下列情況是診斷的重要線索：①尿中有膿細(xì)胞，但普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長②肺或其它腎外組織、器官結(jié)核病灶，尿檢少量蛋白和紅、白細(xì)胞③青壯年出現(xiàn)特發(fā)性血尿④生殖系統(tǒng)結(jié)核病灶腎結(jié)核X線表現(xiàn)平片：診斷價值有限可無異常，有時見腎實質(zhì)內(nèi)云絮狀或環(huán)狀鈣化，甚至全腎鈣化。

尿路造影（IVP）

早期表現(xiàn)單個腎盞模糊，蟲蛀樣改變，杯口甚至腎盞消失；

病變進展，腎盂腎盞出現(xiàn)變形，內(nèi)壁粗糙，并可見到腎盞連接或分開的腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)性空洞，一個或多個腎盞消失。尿路造影（IVP）晚期腎實質(zhì)廣泛破壞，造影劑大塊狀充填，腎功不全時腎臟顯影變淡或不顯影。輸尿管結(jié)核X線表現(xiàn)X線：一般無發(fā)現(xiàn)尿路造影：輸尿管不規(guī)則狹窄或擴張，邊緣不整、僵直——呈串珠樣泌尿系結(jié)核：膀胱腔內(nèi)不規(guī)則，可見粘膜水腫和潰瘍尿路造影（IVP）男29歲右腎結(jié)核切除術(shù)后膀胱尿道造影可見膀胱體積小，邊緣毛糙，雙側(cè)輸尿管中下段顯影，管腔稍擴大，呈串珠樣改變。CT表現(xiàn)（1）腎臟外形改變：早期：無改變進展：腎包膜凹凸不平若腎盂腎盞積水，腎臟體積增大變形晚期：腎彌漫鈣化、腎自截則腎影縮?。?）腎實質(zhì)內(nèi)低密度灶：腎實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)囊狀低密度區(qū)，圍繞腎盂呈花瓣狀排列。（結(jié)核性空洞，可見造影劑進入）

CT表現(xiàn)（3）腎皮質(zhì)變薄：可局限在受累的腎盞區(qū)域或整個腎皮質(zhì)均勻性變薄，但仍可有一定程度的強化。病理：高度纖維化，腎動脈狹窄，腎皮質(zhì)缺血萎縮。（4）鈣化：50%腎結(jié)核可見鈣化鈣化形式多樣：1）不規(guī)則點、弧形鈣化，為壞死空洞壁上的鈣質(zhì)沉積所致。2）葉狀分布鈣化，為干酪壞死病灶鈣質(zhì)沉積。3）腎彌漫鈣化CT表現(xiàn)（5）腎盞、腎盂、輸尿管壁不規(guī)則增厚、狹窄，范圍較廣，并有不同程度的“腎積水”。小結(jié)1、腎外形改變（積水增大，腎自截縮?。?、腎內(nèi)多發(fā)低密度——結(jié)核性空洞（造影劑進入）3、腎皮質(zhì)萎縮4、鈣化（空洞壁鈣化、干酪壞死物質(zhì)鈣化、全腎鈣化）5、腎盂、腎盞、輸尿管不規(guī)則增厚狹窄，串珠樣6、分離性腎積水7、膀胱攣縮Case132歲，女，腰酸痛3月B超示雙腎積水

Case2男，41歲左側(cè)腰痛伴血尿1年腎彌漫鈣化—腎自截

Case2男，54歲，反復(fù)尿頻、尿急、尿痛半年尿涂片找到抗酸菌結(jié)核桿菌DNA測定：陽性3.18E+03右側(cè)輸尿管節(jié)段性狹窄和擴張，VR則立體顯示右側(cè)輸尿管呈“串珠狀”。橫軸位CT掃描和MPR均顯示膀胱三角區(qū)局限性膀胱壁增厚。右腎輕度積水。男性，47歲，間斷性尿頻尿急數(shù)年，一直按前列腺炎治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。近1周出現(xiàn)血尿。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++）。胸部X線攝片：兩上葉浸潤性肺結(jié)核。左腎輸尿管結(jié)核

MRU

藍(lán)箭示

擴張腎盂腎盞邊緣不規(guī)則腎盞明顯擴張

紅箭示

輸尿管上段稍擴張阻塞端逐漸變細(xì)右腎、輸尿管、膀胱結(jié)核

右腎盂輸尿管積水?dāng)U張

MRU紅箭示右腎盂腎盞擴張狹窄形態(tài)不規(guī)整

藍(lán)箭示輸尿管間斷性狹窄遠(yuǎn)端截斷

綠箭示膀胱頂部不規(guī)則鑒別診斷

非特異性感染泌尿系結(jié)石泌尿系腫瘤輸尿管非特異性炎癥：也可出現(xiàn)輸尿管壁增厚，但比較均勻，管腔也可狹窄，但未見串珠樣改變；急性炎癥階段輸尿管壁外脂肪組織內(nèi)密度增高，使得輸尿管壁外出現(xiàn)境界模糊的“暈征”，有助于鑒別。輸尿管腫瘤：平掃可見輸尿管邊界不清的軟組織密度增高影；腫塊的上下方輸尿管均可出現(xiàn)擴張；當(dāng)輸尿管內(nèi)充盈造影劑后的延遲掃描表現(xiàn)為管腔內(nèi)充盈缺損。腺性膀胱炎一般病灶表面較光滑，可有囊腫及蛋殼樣鈣化；膀胱外膜光滑，無盆腔淋巴結(jié)腫大；增強掃描與膀胱壁強化程度相似，抗炎治療后復(fù)查CT病灶可以縮?。话螂妆谄毡樵龊?，常有膀胱容量變小，內(nèi)有局限性