社會醫(yī)療保險（社會保險知識課件）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展基金籌集方式：個人賬戶+社會統(tǒng)籌服務(wù)人群：城鎮(zhèn)戶口+工作單位+勞動者基金籌集方式：個人支付+政府支持服務(wù)人群：城鎮(zhèn)居民籌集方式：個人支付+政府支持服務(wù)人群：農(nóng)村居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(1998年）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（2007年）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（2003年）二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的原因新農(nóng)合與城居醫(yī)保在籌資水平、保障范圍、保障水平等方面都有一定差異，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療服務(wù)利用方面的差異實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化，是推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化的必然要求，加快推進(jìn)新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合，就是給力于新型城鎮(zhèn)化所對應(yīng)的兩套運(yùn)行系統(tǒng)的維護(hù)成本還要繼續(xù)增加，必然造成社會資源的持續(xù)浪費(fèi)各級政府已經(jīng)認(rèn)識到了整合的必要性，但又抱著觀望的態(tài)度。影響公眾對于醫(yī)療保障制度和政策的認(rèn)同1、社會資源持續(xù)浪費(fèi)2、制約醫(yī)療保障公平進(jìn)程3、與新型城鎮(zhèn)化要求不相適應(yīng)4、中央政令嚴(yán)肅性受損三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合歷程1、啟動探索階段（2007——2012）2007開展建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點(diǎn)以來有些地方就將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合進(jìn)行整合，并統(tǒng)一管理。到2012年已有6個省級地區(qū)、41個地市、162個縣以不同形式實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一或整合。2、徘徊漸進(jìn)階段（2013——2015）

2013年就曾開始研究制定城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的方案，由于存在意見分歧，一直拖延下來，因此一直處于徘徊狀態(tài)。3、全面實(shí)施階段（2016——2017）2016年初，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）要求2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，并在12月底前出臺具體實(shí)施方案。預(yù)計2017年各地全面實(shí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合遇到的問題3、參保費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一，是“就高不就低”，是要將新農(nóng)合醫(yī)保待遇拉高到城鎮(zhèn)水平，這就涉及農(nóng)村參保人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否會抬高的問題。2、資金統(tǒng)籌過去分散的醫(yī)保基金管理體制已經(jīng)形成了種種利益格局，資金運(yùn)行效率低下，存在諸多漏洞，資金統(tǒng)籌升級，有可能面臨種種軟阻力。如果資金統(tǒng)籌的問題解決不好，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合就可能面臨運(yùn)行乏力的考驗(yàn)。4、異地結(jié)算于異地工作生活的參保者來說，異地就診直接結(jié)算仍面臨不小障礙。2017年底基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)，參保人需要付出多少時間和精力。1、監(jiān)管歸屬目前，城鎮(zhèn)醫(yī)保歸口人社部門管理，新農(nóng)合歸口衛(wèi)計部門管理，整合機(jī)構(gòu)、人員、信息系統(tǒng)，統(tǒng)一行政管理職能，是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的前提。如果管理體制整合不順暢，服務(wù)流程不規(guī)范，就可能加大改革成本，影響參保人利益。四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合之路（一）定義城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)2016年1月《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》、2016年5月人社部、財政部《關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》精神，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（二）基本內(nèi)容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?！傲y(tǒng)一”的政策整合

一是統(tǒng)一覆蓋范圍

二是統(tǒng)一籌資政策城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。

三是統(tǒng)一保障待遇遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄各省根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。符合條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。六要統(tǒng)一基金管理整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹３青l(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。五、如何加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合明確社會醫(yī)療保險部門牽頭制度整合工作

◎歸并兩項制度的經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)；◎?qū)⒃葏⒓有罗r(nóng)合或城居醫(yī)保的人員納入新的系統(tǒng)，并把相關(guān)信息的數(shù)據(jù)庫倒入；◎進(jìn)一步研究基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)體制改革問題。加快居民醫(yī)保制度設(shè)計◎針對兩個制度在待遇設(shè)定、籌資方法、經(jīng)辦服務(wù)、地域不同等方面存在一定差異設(shè)計新的居民醫(yī)保制度，充分注意制度的統(tǒng)一性、規(guī)范性和待遇的可選擇性。適度調(diào)整醫(yī)療保障財政預(yù)算結(jié)構(gòu)◎提高籌資水平◎增加財政預(yù)算◎提高各類人群的保障待遇水平六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的福利與意義4、堵住參保漏洞漏洞：居民漏保、重復(fù)參保、重復(fù)報銷方法：統(tǒng)一組織參保，發(fā)揮信息系統(tǒng)的唯一性功能，一個代碼、一條信息通道2、

報銷享受就高不就低3、

繳費(fèi)更便捷1、用藥范圍擴(kuò)大（一）福利

進(jìn)一步促進(jìn)社會主義公平對城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義可促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展123（二）意義2007年人均補(bǔ)助40元2018年居民基本醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)比2017年增加40元，達(dá)到每人每年不低于490元。其中中央財政對基數(shù)部分的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變，對新增部分按照西部地區(qū)80%和中部地區(qū)60%的比例安排補(bǔ)助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于520元；個人繳費(fèi)同步新增30元，達(dá)到每人每年250元。2020年5月22日國務(wù)院總理李克強(qiáng)關(guān)于政府工作報告指出居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，達(dá)到每人每年不低于550元《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策的解讀》（2019.6）《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（2019.5）國家醫(yī)保局財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知（2020.6）中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見（2020.3）《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（2019.5）《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（2018）《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（2019）關(guān)于印發(fā)《2021年度長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)工作方案》的通知城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療費(fèi)用報銷事項審批流程清單關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險：是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險

基本原則基本保障：基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：基本醫(yī)療保險費(fèi)用由單位和

個人共同合理負(fù)擔(dān)

統(tǒng)帳結(jié)合：建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金：主要支付住院

或

大額醫(yī)療費(fèi)用

個人賬戶：主要支付本人門診

或

小額醫(yī)療費(fèi)用

基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍企業(yè)機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會團(tuán)體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)股份、私營企業(yè)參保范圍有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工其他各類人群的繳費(fèi)退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)，均由其再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納企業(yè)在撤銷、破產(chǎn)時，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出額，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費(fèi)基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納

職工繳費(fèi)一般為工資收入的2%

，全部計入個人賬戶用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，其中30%左右劃入個人帳戶，剩余部分劃入社會統(tǒng)籌基金由用人單位和職工共同繳納用人單位繳費(fèi)比例職工工資總額的6%左右職工個人繳費(fèi)比例本人工資收入的2%左右統(tǒng)籌基金個人賬戶70%30%100%醫(yī)?；鹆鲃訄D醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶

個人賬戶門診費(fèi)用、大病門診和住院費(fèi)用中自付部分大病門診、住院統(tǒng)籌基金支付部分個人上年度月平均工資的2%本單位上年度員工月平均工資的總和的6%基本醫(yī)療保險藥品目錄《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2019）包括中西藥部分1279個，中成藥1316個（含民族藥93個），協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分48個（含西藥43個、中成藥5個），共計2643個《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（2020.7）醫(yī)療保險待遇項目醫(yī)療期

疾病津貼：又稱病假工資。職工患病或非因工負(fù)傷，停止工作滿一個月以上的，停發(fā)工資，由用人單位按期工齡長短給付相當(dāng)于本人工資一定比例的疾病津貼醫(yī)療待遇：規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，規(guī)定的檢查費(fèi)用和治療費(fèi)用，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的住院費(fèi)用患病或非因工負(fù)傷職工的醫(yī)療期

企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期實(shí)際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個月、5年以上的為6個月；實(shí)際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的為6個月；5年以上10年以下的為9個月；10年以上15年以下的為12個月；15年以上20年以下為18個月；20年以上的為24個月《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》（1994）

患病或非因工負(fù)傷職工的醫(yī)療期待遇企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟(jì)費(fèi)和醫(yī)療保險待遇按照有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行企業(yè)職工非因工致殘和難以治療的疾病，在醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療終結(jié)，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應(yīng)當(dāng)由勞動鑒定委員會進(jìn)行勞動能力的鑒定，被鑒定為一至四級的，應(yīng)當(dāng)退出勞動崗位，中止勞動關(guān)系，辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇；被鑒定為五至十級的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同

不能享受醫(yī)療保險待遇的情形違反規(guī)定到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的屬于生育、工傷、交通、醫(yī)療事故的；施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要矯正治療的屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的

出國及赴港、澳、臺地區(qū)期間因病就醫(yī)的按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的(一)服務(wù)項目類1、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)(急診除外)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)。(二)非疾病治療項目類1、各種美容(生活美容、醫(yī)學(xué)美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術(shù)等；2、各種減肥、增胖、增高項目。3、各種健康體檢。4、各種預(yù)防、保健性的診療項目。5、牙科整畸、牙科烤瓷。6、各種醫(yī)療咨詢(不含精神科咨詢)、醫(yī)療鑒定(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查治療項目2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。3、各種自用的保健、按摩、檢查康復(fù)和治療器械。(四)治療項目類1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源;2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植3、近視眼矯形術(shù)4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。(五)其他1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項目醫(yī)療支付方式

預(yù)付制：

是指在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之前，保險方按一定的標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。支付標(biāo)準(zhǔn)在一定時期內(nèi)是固定的，一段時期后按實(shí)際情況的變化再相應(yīng)的調(diào)整。預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、按人頭支付和按疾病診斷相關(guān)分組支付等后付制：指醫(yī)療保險方在費(fèi)用發(fā)生后，按投保人以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付。我國長期以來采用的就是這種支付制度。后付制主要有按服務(wù)項目支付和按服務(wù)單元支付等國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見基本醫(yī)療保險不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)

就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)以及損壞公物賠償費(fèi)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)膳食費(fèi)文娛活動費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)異地就醫(yī)2016年，我國已有30個省份實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)持卡結(jié)算2016年底，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線，為跨省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作奠定了關(guān)鍵的基礎(chǔ)2017年6月19日，30個省份和新疆兵團(tuán)均整體或部分接入國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，開通327個地區(qū)和1870家跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算開通基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的地區(qū)名單開通基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單開通基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的地區(qū)名單醫(yī)保異地結(jié)算的程序第一步，查詢第二步：備案跨省就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算辦法就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理醫(yī)保支付范圍按就醫(yī)地藥品目錄“就醫(yī)地目錄”就是參保人員跨省就醫(yī)時原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍，包括基本醫(yī)療保險的藥品目錄，診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保支付比例限額等按參保地政策“參保地政策”就是參保人員跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行參保地的支付政策，這些支付政策包括醫(yī)?；鸬钠鸶毒€、支付比例和最高支付限額等信息記錄費(fèi)用審核等由就醫(yī)地管理“就醫(yī)地管理”具體來講，就是參保人員跨省異地就醫(yī)時，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為異地就醫(yī)人員提供和本地參保人員相同的服務(wù)和管理，包括咨詢服務(wù)、醫(yī)療信息的記錄、醫(yī)療行為的監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用的審核等自學(xué)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021.1）國家醫(yī)保平臺《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的指導(dǎo)意見》（2020.2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（2020.12）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（2020.12）《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（2020.9）《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》（2016年修訂）《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（1998）第五講社會醫(yī)療保險2021年上學(xué)期城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度醫(yī)療保險中的道德醫(yī)療保險概述010204目錄05城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險制度模式03社會醫(yī)療保險的騙保騙保行為2020年3月醫(yī)保部門收到匿名投訴某藥店有欺詐騙保行為，反映該藥店的店員在結(jié)賬時會推薦顧客使用社?？ńY(jié)算，并告訴顧客店里有面、油、紙巾等生活用品和保健品也都可以直接刷社?？?，如果不買東西也可以空刷社?？ǎ幍攴惮F(xiàn)金給顧客。核實(shí)檢查1.醫(yī)保部門接到舉報后對該藥店進(jìn)行現(xiàn)場突擊檢查，通過查看藥品盤點(diǎn)資料和進(jìn)貨單據(jù)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)貨單上的部分藥品數(shù)量明顯低于系統(tǒng)里的銷售量；2.進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該藥店在顧客使用社?？ńY(jié)算費(fèi)時，多次將顧客購買的非醫(yī)療用品串換成同等價格的藥品錄入銷售系統(tǒng)，才造成出入貨數(shù)據(jù)對不上的情況；3.該藥店的行為屬于為參保人員串換藥品、耗材、物品的欺詐騙保行為。處理結(jié)果：醫(yī)保部門追回藥店違法違規(guī)費(fèi)用，并就違法違規(guī)費(fèi)用處5倍罰款，同時解除藥店醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。分析結(jié)論：社?？o法變身“購物卡”，社?？ɡ锏尼t(yī)保基金，屬醫(yī)保個人賬戶基金，必須?？顚Ｓ?，主要解決小病報銷問題，不能隨意消費(fèi)。同時大家要謹(jǐn)記以下涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：1.盜刷社?？?為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鹬С龅?；3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。哪些是醫(yī)療保險騙保行為4、采用為參保個人重復(fù)掛號、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。5、違反醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的。6、將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的。7、協(xié)助參保個人套取醫(yī)療保險個人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。1、允許或者誘導(dǎo)非參保個人以參保人名義住院的。2、將應(yīng)當(dāng)由參保個人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報醫(yī)療保險基金支付的。3、掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個人收治住院的。相關(guān)政策1、《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。同時，根據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》第二十七條第二款規(guī)定，騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2、《中華人民共和國保險法》第一百七十六條規(guī)定，投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進(jìn)行保險詐騙活動，尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處罰：(一)投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的;(二)編造未曾發(fā)生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的;(三)故意造成保險事故，騙取保險金的。1、社會保險和商業(yè)保險中都存在騙保現(xiàn)象，法律責(zé)任和后果有所不同。相關(guān)政策2、保險詐騙罪量刑標(biāo)準(zhǔn)1、根據(jù)我國刑法第一百九十八條有下列情形之一，進(jìn)行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)：（一）投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的；（二）投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。2、單位犯保險詐騙罪的，對單位判處罰金，并對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處5年以下有期徒刑或者拘役;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處5年以卜10年以下有期徒刑;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑?！镀墼p騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》社會醫(yī)療保險的優(yōu)缺點(diǎn)社會醫(yī)療保險的優(yōu)缺點(diǎn)①社會醫(yī)保是人人參與的最基本的醫(yī)療保險。投保沒有門檻，不用健康告知，不用考慮以前是否得病或現(xiàn)在是否得病，只要是中華人民共和國的公民，都有權(quán)利繳納社會醫(yī)保。②費(fèi)率一致，不分年齡性別。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療只跟兩個因素有關(guān)，第一是所在地區(qū)前一年度的社平工資，第二就是自己的工資水平。③城鄉(xiāng)居民醫(yī)療則是自己選擇不同的繳費(fèi)擋。不管是男是女，未成年還是老年人都沒有區(qū)別。④對于中低收入群體來講，社會醫(yī)保是最最基礎(chǔ)的保障。因?yàn)樗菄覚C(jī)制，不盈利。只要人活著買了社會醫(yī)保，生病住院也會有一定保障。缺點(diǎn)：社保也存在bug，社會醫(yī)保受地域限制影響較大。原則上可以辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移，但是各地規(guī)定不一樣。辦理起來又費(fèi)時間，又費(fèi)精力。特別不方便。其次只能報銷，沒有補(bǔ)償。因?yàn)樯鐣t(yī)保只是醫(yī)療險，沒有商業(yè)重疾險的給付責(zé)任，也沒有住院津貼、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)這些補(bǔ)償。我國醫(yī)療保險的性質(zhì)及特點(diǎn)性質(zhì)：醫(yī)療保險是大家和公共的產(chǎn)品，公共選擇方法上則認(rèn)為那些在消費(fèi)上同時有著非排他性和沒有競爭性的東西就是公共產(chǎn)品，沒有排他的物品就是準(zhǔn)公共物品了。醫(yī)療保險的準(zhǔn)公共物品的特性，令它有著明顯的特點(diǎn)，完全由市場提供，必定導(dǎo)致市場失靈，它應(yīng)該市場和政府的一起合作的。特點(diǎn)：1、廣泛性，醫(yī)療保險是社會保險中對象用戶最為廣泛的一種保險項目。每個人一生中有可能不發(fā)生生育、失業(yè)、工傷等風(fēng)險，但一般不可能避免大病小災(zāi)的風(fēng)險，所以說醫(yī)療保險是覆蓋面最廣的險種。2、不確定性，醫(yī)療保險的費(fèi)用很難控制，醫(yī)療保險所包含的關(guān)系十分復(fù)雜，實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用無法事先確定，支出的多少取決于疾病的實(shí)際情況、處置方法以及醫(yī)藥服務(wù)者的行為等。3、復(fù)雜性，因?yàn)獒t(yī)療保險涉及醫(yī)生、患者、保險機(jī)構(gòu)以及用人單位等多方之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，所以它是涉及面最廣，也是最為復(fù)雜、關(guān)聯(lián)性最大的社會險種，與社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)。因此，醫(yī)療保險的復(fù)雜性決定了制度改革的難度很大目前是我國深化醫(yī)改的攻堅階段，是健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵時期，我國加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制，并積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。社會醫(yī)療保險終身享受PART01社會醫(yī)療保險終身享受什么是終身醫(yī)療保險T醫(yī)療保險最大的特點(diǎn)就是在未達(dá)到繳費(fèi)年限之前,醫(yī)保一斷交次月看病就不可以使用醫(yī)保報銷了，那么醫(yī)保需要繳納多少年我們才能終身享用呢?。終身醫(yī)療指:繳納職工社保滿一定年限,且達(dá)到退休年齡,參保人可以不再繼續(xù)繳納醫(yī)療保險，仍可享受醫(yī)療保險待遇。。什么是終身醫(yī)療保險T但這也要區(qū)分城市的,如果醫(yī)保繳滿該城市享受終身醫(yī)療的年限就停止參保,且參保人未達(dá)帶退休年齡,那么在退休前且沒有繳納醫(yī)保的這段期間，無法享受到醫(yī)保報銷待遇。所以,不管有沒達(dá)醫(yī)保累計年限,退休前都要繳納醫(yī)保才能確保一直有醫(yī)保報銷的保障。PART02如何享受終身醫(yī)療社保退休前若未達(dá)到最低年限要求,可以一次性補(bǔ)齊實(shí)際繳費(fèi)年限的醫(yī)療費(fèi)用。社保最好要早繳,退休后才能享受終身的醫(yī)療保障。。醫(yī)療保險規(guī)定,男性繳納年限不少于25年，女性繳納年限不少于20年才可享受終身醫(yī)療保險待遇。參保人員男性滿60周歲，女性滿55周歲，男性繳納年限不少于25年,女性繳納年限不少于20年,其中實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的年限必須不少于15年,退休后可享受醫(yī)療保險待遇。如何享受終身醫(yī)療社保PART03醫(yī)保報銷哪些?不報哪些?報銷哪些:大多數(shù)地區(qū)只有去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,才能報銷。常見小病去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病更劃算,報銷的錢更多。符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目(醫(yī)用耗材）目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(以下簡稱“三個目錄”)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,才可以報銷。醫(yī)保報銷哪些?不報哪些?醫(yī)保基金有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，即起付線和封頂線。封頂線:指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~。起付線:指的是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn),參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付線標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，從幾百元到一千多元不等。醫(yī)保報銷哪些?不報哪些?不報哪些:不屬于“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｈ?整容手術(shù)、保健藥品、避孕藥品。應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金不予支付。如:涉及第三人的交通事故。應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。如:傳染病(例如:結(jié)核、艾滋病）的預(yù)防工作。醫(yī)保報銷哪些?不報哪些?醫(yī)療保險的幾個問題醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)欠費(fèi)后,對醫(yī)保待遇有影響嗎?e7d195523061f1c01ef2b70529884c179423570dbaad84926380ABC1F97BAEF0C8FC051856578EAB78745014BCC4D9A8E3554438DEE4FBCF5A5B4D2A8B0989AB57E8BAC65EB77E2D09FF131CC59EA9E4A9D8C5193CF33B4C665D9FFCB9FD5BF1978DE4ABAE5EDC832CC76654DC8A3C49933D22DDA1F036BB0B658159A33答:有。從欠費(fèi)的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇。如果在3個月內(nèi)足額補(bǔ)齊應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的，醫(yī)保按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險待遇;超過3個月足額補(bǔ)繳的,要從繳清醫(yī)保費(fèi)的次月1日起享受醫(yī)保待遇,并且欠費(fèi)到補(bǔ)清期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。個人身份參加職1工醫(yī)保中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)齊欠費(fèi)的,欠費(fèi)期間的醫(yī)療保險待遇按醫(yī)保報銷政策報銷支付。中斷繳費(fèi)超過3個月補(bǔ)齊欠費(fèi)的,欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予支付(個人賬戶按規(guī)定補(bǔ)劃),原醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限繼續(xù)計算,醫(yī)療費(fèi)用從再次繳費(fèi)之月的第13個月起按規(guī)定支付,補(bǔ)繳欠費(fèi)額度按再次繳費(fèi)時的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算。醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)欠費(fèi)后，對醫(yī)保待遇有什么影響？回答：用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠費(fèi)的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險待遇；超過3個月足額補(bǔ)繳的，從繳清醫(yī)保費(fèi)的次月1日起享受醫(yī)保待遇。從欠費(fèi)到補(bǔ)清期間，參保人員個人賬戶資金按規(guī)定補(bǔ)計；發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔(dān)。

哪些人可以辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？回答：有三類人員可以辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：一是退休后異地安置、居住，或者在外地工作一年以上的參保人員；二是因參保地醫(yī)療條件有限，需要轉(zhuǎn)到省內(nèi)外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的參保人員；三是臨時異地急癥急救的參保人員?！靖拍睢渴侵敢员ｋU合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為付寶金條件，為被保險人接受治療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險。1醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險首創(chuàng)于德國，1883年12月1日《疾病保險法》正式在德國實(shí)施，后來經(jīng)多次修正，但其宗旨和綱領(lǐng)迄今沒有變更醫(yī)療保險分報銷型醫(yī)療保險和賠償型醫(yī)療保險：報銷型醫(yī)療保險是指患者在醫(yī)院所花銷的醫(yī)療費(fèi)由保險公司來報銷。一般分為：門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險；賠付型醫(yī)療險是指患者明確被醫(yī)療機(jī)構(gòu)查查出患有某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據(jù)合同約定的金額來賠付金額來給付患者治療及護(hù)理。2【兩大職責(zé)】風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移2醫(yī)療社會保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為社會成員提供的用于患病、受傷(非因工受傷)、年老等原因到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、檢查和治療時提供必要的費(fèi)用及服務(wù)的一種社會保險制度醫(yī)療社會保險具有社會保險的，互濟(jì)性，社會性等基本屬性和特征。社會醫(yī)療保險的概念醫(yī)療社會保險系統(tǒng)

被保險人醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

政府

醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務(wù)供給者社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險社會共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險原則保障人們平等享有健康權(quán)利的原則醫(yī)療保險基金效用最大化的原則社會醫(yī)療保險原則社會醫(yī)療保險的基金來源1．實(shí)行社會醫(yī)療保險所需的經(jīng)費(fèi)主要來源于被保險人和雇主，政府一般只提供少量的補(bǔ)助或不提供補(bǔ)助。2．實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的國家，其醫(yī)療費(fèi)用由國家從一般稅收中撥付，或征收國民健康服務(wù)稅。社會醫(yī)療保險的給付方式目前各國醫(yī)療費(fèi)用的支付方式基本分為兩類：預(yù)付制和后付制預(yù)付制一般是指在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之前，醫(yī)療保險方按一定的標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。支付標(biāo)準(zhǔn)在一定時期內(nèi)是固定的，一段時間后按實(shí)際情況的變化再相應(yīng)地進(jìn)行調(diào)整后付制一般指醫(yī)療保險方在費(fèi)用發(fā)生后，以被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付預(yù)付制有總額預(yù)付制、按人頭支付和按疾病診斷相關(guān)分組支付等方式預(yù)付制比較容易改善第三方的被動局面，主動控制總支出，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為總額付費(fèi)或總額包干。具體做法：以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付醫(yī)院費(fèi)用總額。我國在進(jìn)行醫(yī)院體制改革前，國家對多數(shù)公有制醫(yī)院實(shí)行這種付費(fèi)方法。醫(yī)療費(fèi)用容易得到控制缺陷：醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務(wù)的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣；按人頭付費(fèi)是按照既往數(shù)據(jù)，測算出每一住院人次的花費(fèi)，再考慮地域費(fèi)用水平和醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)：方法簡便易行，保險人和醫(yī)院均易操作；醫(yī)療費(fèi)用控制有效；管理相對簡單，管理成本不高缺陷：誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者；分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”按病種付費(fèi)即按疾病診斷付費(fèi)方案。每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費(fèi)方案正是基于這個出發(fā)點(diǎn)用大量的臨床數(shù)據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起來的優(yōu)點(diǎn)：支付標(biāo)準(zhǔn)相對更科學(xué)，極大地遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢，患者的利益可以得到較好的保障；醫(yī)院為在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，迫使其提高服務(wù)效率，增進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步缺陷：按疾病診斷付費(fèi)這種預(yù)付制形式的目的是減少過度利用服務(wù)，最終達(dá)到費(fèi)用控制的目標(biāo)后付制主要是指按服務(wù)項目支付，我國長期使這一支付制度。按服務(wù)項目付費(fèi)：保險人根據(jù)患者在醫(yī)院接受服務(wù)所花費(fèi)的費(fèi)用按收費(fèi)單據(jù)報銷優(yōu)點(diǎn)：患者方便，容易操作；保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡單雖然對每一個項目都有明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但對每一個病種來說，醫(yī)院該用什么項目、整個診療過程中該使用哪些項目，目前尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。這種方式會誘導(dǎo)供方在自身的經(jīng)濟(jì)利益刺激下，對患者過度提供服務(wù)

我國醫(yī)療事業(yè)的改革與發(fā)展

1985年，醫(yī)改元年。衛(wèi)生部決定停止使用“赤腳醫(yī)生”這個名稱，凡經(jīng)過考試、考核已經(jīng)達(dá)到醫(yī)生水平的，成為鄉(xiāng)村醫(yī)生；達(dá)不到醫(yī)生水平的，都改稱衛(wèi)生員。農(nóng)村合作醫(yī)療制度、農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、赤腳醫(yī)生制度，被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的三大法寶。1992年，深圳率先進(jìn)行了職工醫(yī)院制度改革，為我國醫(yī)療制度改革開了先河。1998年，全國建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工，社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度。這標(biāo)志著全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革的開始，也是我國建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的社會醫(yī)療保障體系建設(shè)的開始。2001年，《關(guān)于完善城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制落實(shí)補(bǔ)償政策的若干意見》，提出堅持和完善醫(yī)院藥品收支兩條線管理辦法，逐步降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)院門診藥房改為藥品零售企業(yè)的試點(diǎn)工作等一系列弱化藥品收益對醫(yī)院的補(bǔ)償作用的措施。2002年，

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，我國決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其特色為財政補(bǔ)助加農(nóng)民自愿，我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行大規(guī)模的投入。目標(biāo)是2010年實(shí)現(xiàn)“基本覆蓋農(nóng)村居民”。2009年上億國民關(guān)注的新醫(yī)改方案正式公布，提出要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任。2017年，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保合并，實(shí)行多年的新農(nóng)合制度退出歷史舞臺。整合后，城市、農(nóng)村參保人員不再一分為二，公平享有同一醫(yī)保制度。2018年3月13日，國務(wù)院大部制改革方案出爐。根據(jù)方案，組建國家衛(wèi)生健康委員會，不再保留國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，不再設(shè)立國務(wù)院深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，組建國家醫(yī)療保障局，組建國家市場監(jiān)督管理總局，單獨(dú)組建國家藥品監(jiān)督管理局，不再保留國家食品藥品監(jiān)督管理總局?！蛾P(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》2018年3月，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國家醫(yī)療保障局，作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。組建國家衛(wèi)生健康委員會，不再保留國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，不再設(shè)立國務(wù)院深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，不再保留國家食品藥品監(jiān)督管理總局。三大社會醫(yī)療保險歸并一個機(jī)構(gòu)管理，同時實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作的相互銜接，三大醫(yī)療保險加醫(yī)療救助形成合力，為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長奠定了基礎(chǔ)，也為未來建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度奠定了基礎(chǔ)。整合了此前分別歸屬發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價職能、歸屬于衛(wèi)計委的藥品集中招標(biāo)職能，以及醫(yī)保自己擁有的確定醫(yī)保支付方式（標(biāo)準(zhǔn)）的職能，統(tǒng)一為一個職能：組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2021年1月，《中國醫(yī)療保障官方標(biāo)識使用管理辦法（暫行）》，啟用中國醫(yī)療保障官方標(biāo)識包括官方標(biāo)志和官方徽標(biāo)中國醫(yī)療保障官方標(biāo)志中國醫(yī)療保障官方徽標(biāo)各級醫(yī)療保障主管部門及所屬機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在辦公場所、官方網(wǎng)站及公務(wù)活動等場合使用中國醫(yī)療保障官方標(biāo)志及徽標(biāo)?；踞t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等經(jīng)批準(zhǔn)，可以在基本醫(yī)療保險辦理場所使用中國醫(yī)療保障官方標(biāo)志及徽標(biāo)。未經(jīng)許可的單位、組織和個人，不得使用或仿制中國醫(yī)療保障官方標(biāo)志及徽標(biāo)。截至2020年底，全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)13億6100萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。全年基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入24638.61億元、總支出20949.26億元，年末基本醫(yī)療保險（含生育保險）累計結(jié)存31373.38億元。2020年，醫(yī)保扶貧累計資助7837.2萬貧困人口（含動態(tài)調(diào)出）參加基本醫(yī)療保險，參保率穩(wěn)定在99.9%以上。各項醫(yī)保扶貧政策累計惠及貧困人口就醫(yī)1.8億人次，減輕貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)1188.3億元。2020年中央財政投入醫(yī)療救助補(bǔ)助資金260億元，比去年增長6%，另外安排40億元補(bǔ)助資金專門用于提高“三區(qū)三州”等深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平，安排15億元特殊轉(zhuǎn)移支付醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。2021年底前，中國將實(shí)現(xiàn)跨省通辦社會保障卡的申請、激活、更換和臨時掛失。我國居民社會保障卡分為實(shí)物社會保障卡和電子社會保障卡。截至2020年10月底，實(shí)體社?？ǔ挚ㄈ藬?shù)已達(dá)13.29億人，每5名持卡人中就有1人同時申請了電子社?？?。該卡匯總了公民身份、就業(yè)、保險、醫(yī)療、金融等信息。是全國各地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的載體。國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見（2020）4政府投入不足醫(yī)療資源分配不均衡醫(yī)保制度不完善重醫(yī)療，輕防治；重城市，輕鄉(xiāng)村公立醫(yī)院功利藥價虛高我國醫(yī)療事業(yè)的改革與發(fā)展社會醫(yī)療保險支付方式目錄0103醫(yī)療保險支付類型醫(yī)療保險付費(fèi)現(xiàn)狀02醫(yī)療保險付費(fèi)改革醫(yī)療保險支付類型

隨著我國經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的都在不斷發(fā)展，醫(yī)療水平也在提高的同時。這也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用支出在不斷的攀升。那么國家如何來控制今后的醫(yī)療費(fèi)用膨脹，這也是一件非常重要的事情了，而醫(yī)療保險的支付方式與此有著千絲萬縷的關(guān)系。要知道，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對服務(wù)方的控制是通過支付方式來確定的。

醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式可以統(tǒng)分為兩大方式。01預(yù)付制包括了總額預(yù)算制和按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)02后付制主要指按服務(wù)項目付費(fèi)制度

不同的醫(yī)療保險的支付方式也會對社會和人們造成不同的影響，合理的支付方式才能保障人們的就醫(yī)治療，所以下面讓我們來了解一下有哪些付費(fèi)方式吧。

按人頭付費(fèi)。它主要是根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的人口數(shù)量來規(guī)定每個人的定額標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上就是一種預(yù)付制。它的好處是管理較簡單且費(fèi)用低，并能自覺控制費(fèi)用。當(dāng)然缺點(diǎn)是病情較于簡單的患者更容易被醫(yī)院所接受。付費(fèi)方式-預(yù)付制12

按平均定額付費(fèi)。也叫按服務(wù)人次付費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院事先就確定好門診和住院人次的平均定額標(biāo)準(zhǔn)，按照此標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行結(jié)算。當(dāng)費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)時，就按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，高于標(biāo)準(zhǔn)時，在經(jīng)過定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算后，超出標(biāo)準(zhǔn)并符合條件的部分，由雙方按比例分擔(dān)。這類支付方式簡單，管理要求低，但也有可能導(dǎo)致人次過多而降低服務(wù)質(zhì)量的事件出現(xiàn)。

按病種付費(fèi)。實(shí)際就是按診斷疾病分類來定額支付，它是最直接最有效率的一項支付方式，縮短了大量的時間并提高了工作效率。但其的缺點(diǎn)是管理要求以及成本過高，全面實(shí)施太難。付費(fèi)方式-預(yù)付制34

總額預(yù)算制。也是由機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商好后確定一年的總額預(yù)算，不論實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用有多少，都以這個總額為標(biāo)準(zhǔn)限度，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須保證符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

按服務(wù)項目付費(fèi)。這是我國運(yùn)用的最早、最廣泛的支付方式，屬于事后付費(fèi)。但醫(yī)療費(fèi)用難以控制，就會造成費(fèi)用上漲的問題。付費(fèi)方式-后付制5

綜上所述，我國的醫(yī)保支付方式還是有許多種的，但是每種方式都各有利弊，如何保證人們的就醫(yī)質(zhì)量是比較關(guān)鍵性的一個問題，單一的支付方式很難達(dá)到想要的效果，因此今后的醫(yī)療保險支付方式將會更加完善與多層次是必然的發(fā)展方向。醫(yī)療保險付費(fèi)改革

1980年代以前，大多實(shí)行的是傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)，供方主導(dǎo)；1990年代西方國家福利和醫(yī)療改革過程中，付費(fèi)方式改革成為重要內(nèi)容付費(fèi)方式改革以強(qiáng)化醫(yī)保購買方功能和責(zé)任（保險方、購買方主導(dǎo)）、促進(jìn)積極的購買為前提改革的方向：從后付制到預(yù)付制，從單一的費(fèi)用控制到費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量兼顧（DRGs成為主流付費(fèi)方式）

1.國際付費(fèi)方式的發(fā)展趨勢付費(fèi)方式改革大多從（總額）預(yù)算約束開始（從供方主導(dǎo)的按項目付費(fèi)轉(zhuǎn)向購買方主導(dǎo)的總額預(yù)算）；住院支付：向DRGs發(fā)展；門診支付：實(shí)行醫(yī)藥分開；醫(yī)師服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)并精細(xì)化人頭費(fèi)計算方法；門診藥品實(shí)行總額控制下的按量付費(fèi)（FFS），且增加個人對藥品的支付責(zé)任（個人付費(fèi)）各國的醫(yī)療保險支付制度都是各種支付方式的多元組合

2.各國付費(fèi)方式改革的基本路徑醫(yī)療保險付費(fèi)現(xiàn)狀醫(yī)療保險支付方式從一開始的單一的按項目付費(fèi)逐步向混合式多元支付方式發(fā)展

一些地區(qū)實(shí)行了總額預(yù)算，很多地區(qū)對部分病種實(shí)行了單病種付費(fèi)，并且病種范圍不斷擴(kuò)大

總的來說，按項目付費(fèi)仍然是各地醫(yī)療保險支付方式的主流，實(shí)行總額預(yù)算的地方比較少，單病種付費(fèi)的病種比較少、所占費(fèi)用支付比重也比較小，支付方式還比較落后、傳統(tǒng)010203國家醫(yī)療保險

國家醫(yī)療保險亦稱政府醫(yī)療保險，是指由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，并采用國家財政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的控制權(quán)及所有權(quán)歸政府所有。【代表國家：英國、瑞典、丹麥、愛爾蘭、加拿大等】籌資方式4.其它3.患者自付部分（3%左右）2.國家衛(wèi)生服務(wù)收入部分（10%社會保險費(fèi)）1.國家財政撥款（80%以上）：：：服務(wù)提供01社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供初級醫(yī)療服務(wù)由全科醫(yī)生、護(hù)士、接待員等進(jìn)行02大區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供綜合醫(yī)療服務(wù)與?？漆t(yī)療服務(wù)，由醫(yī)院的專科醫(yī)師進(jìn)行03中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供疑難病的診治與醫(yī)學(xué)研究1.財政預(yù)算撥款；2.國家壟斷性；3.公平分配與福利性；4.高度計劃與控制性。1.財政壓力極大；2.機(jī)構(gòu)缺乏活力，服務(wù)人員缺乏積極性。綜合評價特點(diǎn)問題社會醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費(fèi)，建立社會保險基金，用于支付雇員（有時可包括其家屬）醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險制度。【代表國家：德國、日本、法國、韓國】奧托·愛德華·利奧德·馮·俾斯麥1815——18981、雇員、雇主和政府共同擔(dān)負(fù)社會保障資金的籌集，三者互助共濟(jì)。2、強(qiáng)調(diào)了受保人權(quán)利和義務(wù)的對等性，要享有受社會保障的權(quán)利，就必須盡繳納社會保險或進(jìn)行勞動的義務(wù)。3、更好的處理了市場效率與社會公平之間的關(guān)系機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。德國社會保險起源——俾斯麥社會保障特點(diǎn)一，建立政府、雇主(企業(yè))和雇員(個人)之間責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險保障的互助共濟(jì)二，強(qiáng)調(diào)受保障者權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則，勞動者要享受社會保障的權(quán)利，就必須盡交費(fèi)或勞動的義務(wù)三，以解除勞動者后顧之憂為其核心，社會保障的對象主要是勞動者及其家屬四，實(shí)行社會公平與市場效率相協(xié)調(diào)的機(jī)制，在處理公平與效率的關(guān)系上，并不只是強(qiáng)調(diào)社會公平，在某個時候可能更重視市場效率主要表現(xiàn)1．以勞動者為核心。即勞動保險制度面向勞動者，且主要是工薪勞動者2．責(zé)任分擔(dān)。勞動保險強(qiáng)調(diào)雇主與勞動者個人分擔(dān)勞動保險繳費(fèi)責(zé)任，國家財政給予適當(dāng)支持3．權(quán)利與義務(wù)有機(jī)結(jié)合。勞動保險強(qiáng)調(diào)勞動者享受勞動保險的權(quán)利與繳納勞動保險費(fèi)的義務(wù)相聯(lián)系4．互助共濟(jì)。雇主與勞動者個人繳納的勞動保險費(fèi)形成保險基金，當(dāng)勞動者遭遇保險事件時，享受相應(yīng)的勞動保險待遇，勞動保險基金在受保成員之間調(diào)劑使用，充分體現(xiàn)出互助互濟(jì)、共擔(dān)風(fēng)險的原則。5．現(xiàn)收現(xiàn)付。勞動保險基金的籌集以現(xiàn)收現(xiàn)付方式為主。商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險又稱健康保險，是以人的身體為保險標(biāo)的，對被保險人因疾病或意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)和收入損失進(jìn)行補(bǔ)償。【代表國家：美國】非營利性商業(yè)醫(yī)療保險3.健康維護(hù)組織1.藍(lán)盾保險計劃4.選擇性的服務(wù)組織2.藍(lán)十字保險計劃2.醫(yī)療困難補(bǔ)助保險1.老年醫(yī)療照顧保險3.工人補(bǔ)償制度4.軍人及轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員軍人醫(yī)療保險5.少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療保險美國的社會醫(yī)療保險美國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)況體制構(gòu)成美國的醫(yī)療保險體制分為“三大部分、三個層次”：1、三大部分：一是指的是美國的社會醫(yī)療保險二是指商業(yè)保險，為盈利提供給個人和團(tuán)體的醫(yī)療保險三是指管理式醫(yī)療組織，是一種由保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險形式（1）社會醫(yī)療保險聯(lián)邦政府建立了三種社會醫(yī)療保險，分別是老年“醫(yī)療照顧”保險（65歲以上的老人）和貧民“醫(yī)療救濟(jì)”保險（政府向收入低于貧困線的６５歲以上老年人、殘疾人和有幼兒的家庭提供醫(yī)療服務(wù)的救濟(jì)措施）。以及為兒童服務(wù)的兒童健康保險計劃（SCHIP）（2）私人醫(yī)療保險私營保險公司分為盈利性和非盈利性兩種。非營利性保險公司的代表就是大多數(shù)藍(lán)十字和藍(lán)盾，藍(lán)十字和藍(lán)盾保險公司共有65家，它們在各州獨(dú)立經(jīng)營，互不干涉，只是使用同一品牌，進(jìn)行區(qū)域內(nèi)的特許經(jīng)營。藍(lán)十字和藍(lán)盾公司為1億多美國人提供醫(yī)療保險，占據(jù)市場大約一半以上。藍(lán)十字和藍(lán)盾成員公司還為聯(lián)邦政府雇員提供醫(yī)療保險（3）管控式醫(yī)療組織雇主提供和個人自行購買的，絕大多數(shù)都是管控型醫(yī)療保險。管控既是針對投保人，即病人或潛在的病人，也是針對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。既為病人求醫(yī)設(shè)置門檻，也對醫(yī)療提供方的行醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)控，目的是壓低醫(yī)療費(fèi)用，謀取自身的利潤。從客觀上講，這種管控型醫(yī)療保險在一定程度上減少了對醫(yī)療資源的濫用2、三個層次：（1）第一層次；指的是由雇主提供的、有工作中等收入的中產(chǎn)階級的私人醫(yī)療保險。是美國的主流醫(yī)療保險系統(tǒng)，也是美國最好的醫(yī)療保險體系。參加者可以享受最好的醫(yī)療服務(wù)。主要非營利性的和盈利性的私人醫(yī)療保險組織或保險公司提供保險服務(wù)。主要代表有藍(lán)十字、藍(lán)盾醫(yī)療保險組織、凱撒永恒、健康維護(hù)組織、優(yōu)惠提供者組織等。第二層次；以美國政府五個權(quán)利法案為基礎(chǔ)的公共醫(yī)療保障體系具體是針對老年和失能者的醫(yī)療照顧計劃，貧困、失業(yè)、傷殘者的醫(yī)療資助計劃，軍人醫(yī)療保障，退伍軍人管理，現(xiàn)役、退役軍人家屬和遺屬，公共衛(wèi)生部門、國家海洋和原子能局等領(lǐng)域人員的醫(yī)療保健、印第安人醫(yī)療服務(wù)計劃等。這些均是由聯(lián)邦和州及地方政府為不同的特殊人群設(shè)立的、互不關(guān)聯(lián)的保險系統(tǒng)（3）第三層次；是由州、市和縣醫(yī)院等州及地方政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供給低收入、失業(yè)、無保險者的醫(yī)療服務(wù)保障系統(tǒng)窮人可以免費(fèi)看病的窗口。由于這些醫(yī)院是公立、公營、公助的，它們所提供的是