人工氣道的管理課件

人工氣道的管理

正常人體維持氣道通暢的生理機(jī)制 上呼吸道的主要功能是對(duì)吸入氣體的加溫和濕化并除去吸入的微粒和微生物。支氣管纖毛的運(yùn)動(dòng)和有效的咳嗽能維持呼吸道通暢。人工氣道的管理人工氣道的管理人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，可糾正患者的缺氧狀態(tài)。建立人工氣道的目的：糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能；有效地清除氣道內(nèi)分泌物。因此，經(jīng)一般保守治療不能達(dá)到上述效果，均應(yīng)考慮建立人工氣道。人工氣道的管理建立人工氣道的方法：主要途徑是氣管插管和氣道切開(kāi)，此外還有面罩.鼻罩、喉罩等。人工氣道的管理1.氣道的濕化：建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕作用，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥.纖毛運(yùn)動(dòng)減弱.分泌物粘稠，易引起細(xì)菌感染和肺不張等并發(fā)癥，因此，氣道加溫濕化功能十分重要。人工氣道的管理何謂合適的濕化絕對(duì)濕化：指一定體積氣體中含有的水的質(zhì)量.相對(duì)濕化：指一定溫度下，一定量的氣體飽和狀態(tài)時(shí)含水量的百分?jǐn)?shù)。人工氣道的管理正常呼吸時(shí)聲門(mén)下的氣體溫度為31-34℃，相對(duì)飽和度為100％。許多作者認(rèn)為模仿生理狀況，在氣管插管、氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，提供32-34℃，100％RH的氣體應(yīng)該是合適的。美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究所（ANSI）規(guī)定加熱濕化器至少能使輸出氣體的濕度達(dá)到30mg/L。ASTM則規(guī)定為33mg/L。人工氣道的管理何謂最佳濕化目前普遍認(rèn)為機(jī)械通氣時(shí)，使吸入氣體接近中心體溫（37℃），100％RH（AH約為44mg/L）最為合適。Mercke、Ewert、King、Kilburn等均證明在該條件下粘液纖毛的轉(zhuǎn)運(yùn)速度最快；Ryan等研究了10例氣管插管機(jī)械通氣病人的能量平衡后發(fā)現(xiàn)，吸入氣體在體溫、100％RH時(shí)，氣道的工作負(fù)荷和水分丟失呈中性。人工氣道的管理濕化方法氣道內(nèi)滴液（用微量泵持續(xù)滴注或用注射器滴注，24小時(shí)濕化液不超過(guò)250ml）霧化氣泡式濕化器加熱濕化器：以為F＆P濕化器代表.人工鼻人工氣道的管理2、氣管插管和氣管切開(kāi)A.氣管插管適應(yīng)癥：1）嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥；2）氣道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者；3）存在上氣道損傷、狹窄、氣道食管瘺影響正常通氣者；4）因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)需反復(fù)插入氣管鏡者，為了減少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行氣管插管。方法有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種方法，原則上適應(yīng)癥相同，但如鼻腔有阻塞、感染或出血傾向，或鼻甲、鼻竇有骨折、則考慮經(jīng)口插管。人工氣道的管理B.氣管插管常見(jiàn)合并癥：經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管的可能產(chǎn)生的合并癥，大部分是相同的。主要不同是，經(jīng)口插管可造成牙齒損傷，及因口腔護(hù)理不方便而產(chǎn)生潰瘍、口腔感染等。而經(jīng)鼻插管則產(chǎn)生鼻出血、骨折及鼻竇炎、中耳炎等。鼻出血的發(fā)生率高達(dá)50％，因長(zhǎng)期鼻插管還可引起鼻翼壞死.變形。人工氣道的管理因長(zhǎng)期留置氣管插管而產(chǎn)生的并發(fā)癥有：1）單側(cè)或雙側(cè)聲帶損傷；2）上呼吸道粘膜潰瘍，喉或氣管水腫，以及產(chǎn)生黏膜損傷后的氣道狹窄；3）導(dǎo)管被分泌物或結(jié)痂堵塞，造成通氣不暢或窒息；4）病原菌進(jìn)入氣道導(dǎo)致感染。人工氣道的管理氣管切開(kāi)C.適應(yīng)癥1）需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣；2）已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；3）因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，氣管插管無(wú)法進(jìn)行的；4）對(duì)咽部作放射治療的，為避免喉以下的放射性損傷而采取的預(yù)防措施。人工氣道的管理D.氣管切開(kāi)的常見(jiàn)合并癥：1）創(chuàng)口感染：（長(zhǎng)期并發(fā)癥）2）切開(kāi)部位出血，可發(fā)生在術(shù)中（由于手術(shù)止血不充分，插入時(shí)的機(jī)械刺激），也可發(fā)生在術(shù)后（長(zhǎng)時(shí)間壓迫套管前端，壓迫氣管壁產(chǎn)生壞死或潰瘍波及血管）3）氣管套管脫出，當(dāng)頸部皮下脂肪過(guò)多及氣管切口過(guò)大較易發(fā)生，套管往往脫出至皮下，表現(xiàn)為氣道壓上升，呼吸機(jī)報(bào)警，病人處于窒息狀態(tài)，此時(shí)必須重新固定套管；人工氣道的管理4）氣胸或縱隔氣腫，多與手術(shù)本身有關(guān)；5）心臟停搏，可發(fā)生在術(shù)中，也可發(fā)生在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)。目前多數(shù)人認(rèn)為氣管插管或氣管切開(kāi)造成心臟停搏的主要原因是嚴(yán)重缺氧；6）氣道閉塞，主要由分泌物阻塞，套管扭曲，氣囊過(guò)度膨脹致套管變形、套管位置不妥；7）拔管后氣道狹窄，主要原因?yàn)榍锌诟浇鼩夤鼙谒?、肉芽形成、息肉形成、氣管?nèi)潰瘍瘢痕化。人工氣道的管理喉罩：適用于急救、麻醉、呼吸衰竭的治療等。喉罩的結(jié)構(gòu)是建立在氣管插管的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。在硅塑料管的遠(yuǎn)端是一個(gè)可沖氣的喉面罩，經(jīng)口將其插入咽喉部以后，向氣囊內(nèi)沖氣即可使喉罩遠(yuǎn)端固定于氣管開(kāi)口處。人工氣道的管理常見(jiàn)緊急人工氣道技術(shù)1）手法開(kāi)放氣道：根據(jù)氣道解剖知識(shí)，當(dāng)患者處于頭后仰時(shí)，氣道開(kāi)放程度最佳，常用提頦和雙手抬頜法。2）口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“S”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類(lèi)似氣管導(dǎo)管，較短。它們是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開(kāi)放氣道。它們應(yīng)大小合適，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。人工氣道的管理3）面罩加簡(jiǎn)易呼吸器：面罩的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，快捷，無(wú)創(chuàng)。缺點(diǎn)在于（1）不容易密封，使有效通氣量減少。（2）昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進(jìn)入胃腸道，隨之而來(lái)的是返流和誤吸。面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，通常用于在準(zhǔn)備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無(wú)創(chuàng)通氣。每一個(gè)參與搶救的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)。人工氣道的管理3、胸部物理治療（1）氣道清潔術(shù)體位引流、胸部扣擊和胸部振顫，通常這三種方法依次用于不同的肺的引流體位并伴有深呼吸和咳嗽。人工氣道的管理1）標(biāo)準(zhǔn)體位引流的體位是以肺段的解剖基礎(chǔ)確定的。上部肺段是在引流支氣管之上，引流這些肺段的正確的位置是一個(gè)頭高的半臥位。相反，肺底是在引流支氣管之下，引流這些肺段應(yīng)使病人處于頭低腳高傾斜位。引流右中葉和舌葉時(shí)病人仰臥或兩邊側(cè)臥。體位引流每天2-3次，總治療時(shí)間30-45分鐘，每種體位維持5-10分鐘，如果氣道分泌物廓清沒(méi)有完成，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。因?yàn)橐归g粘液纖毛的廓清減弱，氣道分泌物易在睡眠時(shí)潴留，故在早晨清醒后應(yīng)用體位引留最有效果。在疾病的痰量增多階段，可增加引流次數(shù)。人工氣道的管理2）胸部扣擊即用手敲打胸壁，扣擊胸部，手指歪曲，手掌合成杯狀，大拇指緊貼其余四指，用脘部的力量，雙手交替有規(guī)律的扣打胸壁，手臂和肩部放松，扣打逐肺葉進(jìn)行。目的是幫助病人采取正確體位將分泌物從小氣道引流至大氣道，使氣道中分泌物松動(dòng)易于排出。COLLON發(fā)現(xiàn)如果扣擊包括在治療方法中，痰的排出會(huì)明顯增加。人工氣道的管理3）振顫增加呼氣的速度使得痰液松動(dòng)。這項(xiàng)技術(shù)是將手及手指邊緣放在胸壁上，病人做深呼吸，慢慢地呼氣。在呼氣通過(guò)治療者手臂和肩部快速地收縮和放松使胸壁震動(dòng)。胸壁劇烈疼痛時(shí)用震顫替代扣擊。人工氣道的管理STILLER等發(fā)現(xiàn)體位引流、震顫、過(guò)度肺充氣和吸痰綜合治療肺不張明顯比單用吸痰、過(guò)度肺通氣治療有效。其他研究的結(jié)論顯示在治療的病人中胸部物理治療對(duì)有大量痰液的病人始終有效。在外科病人中，減少術(shù)后肺并發(fā)癥的唯一做法是反復(fù)做深呼吸。人工氣道的管理在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中，胸部物理治療有時(shí)候可能不能實(shí)施，因?yàn)樗蟹我黧w位對(duì)病人都可能導(dǎo)致不適。如病人不能耐受胸部物理治療，將病人每隔2小時(shí)翻身一次，以引流肺和防止分泌物堵塞。人工氣道的管理（2）吸引治療1）吸痰時(shí)機(jī)：保持呼吸道通暢，掌握吸痰的時(shí)機(jī)是保證通氣的前提。（1）聽(tīng)診有痰鳴音或呼吸音減弱時(shí)吸痰；（2）血氧飽和度數(shù)值比原來(lái)下將；（3）氣道壓力增高比原來(lái)氣道壓力高；（4）患者頻繁咳嗽不緩減；（5）體位改變前后及時(shí)吸痰；（6）鼻飼前吸痰；（7）氣道霧化吸入后吸痰。人工氣道的管理2）吸痰方法正確的吸痰方法是改善通氣的重要環(huán)節(jié)，采用的方法是：（1）將心電監(jiān)護(hù)，血氧監(jiān)測(cè)等導(dǎo)連線接好并置于可觀察的視野范圍內(nèi)；（2）選擇吸痰管最大外徑應(yīng)小于氣管內(nèi)徑1/2，這樣有利于空氣進(jìn)入肺內(nèi)防止過(guò)度負(fù)壓而致肺不張；（3）吸痰時(shí)間控制在15秒內(nèi)，吸痰負(fù)壓10.6-16Kpa人工氣道的管理（4）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每條吸痰管只使用一次，以減少感染機(jī)會(huì)。對(duì)于低氧血癥的病人吸痰前后短時(shí)間內(nèi)將FiO2調(diào)至100％（約60至120秒），并分兩段吸痰，先吸氣管插管內(nèi)，待血氧飽和度?95％以上再吸大氣管內(nèi)的，這樣既保證病人氧氣的供給，又確保吸痰的質(zhì)量，對(duì)于鼻腔及口腔分泌物要同時(shí)吸引干凈，并經(jīng)常保持口腔的清潔，防止吸入性肺炎，吸引前后聽(tīng)診肺部呼吸音，并記錄吸痰次數(shù)，吸引物的性狀及量。人工氣道的管理3）推薦使用密閉式吸痰：對(duì)于預(yù)防ICU內(nèi)的交叉感染和保持ICU環(huán)境衛(wèi)生，減少空氣中菌落數(shù)非常有效。人工氣道的管理（3）呼吸鍛煉

包括縮唇呼吸、前傾位呼吸和腹式呼吸。主要用于COPD病人的呼吸鍛煉。在脫機(jī)過(guò)程中主要使用腹式呼吸訓(xùn)練以增加病人的呼吸驅(qū)動(dòng)力，從而改善通氣功能。人工氣道的管理腹式呼吸鍛煉常和各種控制性呼吸技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。腹式呼吸鍛煉又稱(chēng)膈式呼吸鍛煉。膈肌是主要呼吸肌。正常情況下，呼吸肌活動(dòng)以膈肌活動(dòng)為重要，靜息通氣潮氣量的70％以上來(lái)自膈肌升降。人工氣道的管理但嚴(yán)重的COPD患者，膈肌受過(guò)度膨脹的肺的擠壓而下降，膈面變平坦，活動(dòng)度減弱，膈肌收縮的效率降低，嚴(yán)重者膈肌無(wú)力，出現(xiàn)矛盾性吸氣運(yùn)動(dòng)。這些患者的呼吸運(yùn)動(dòng)被迫由肋間肌和輔助呼吸肌來(lái)負(fù)擔(dān)，即變成胸式呼吸。因?yàn)樾乩臄U(kuò)張度小，輔助呼吸肌又容易疲勞，故胸式呼吸的效果要比腹式呼吸差。人工氣道的管理膈式呼吸鍛煉的目的是增加膈肌的收縮能力和收縮效率，變患者的胸式呼吸為腹式呼吸。呼吸治療學(xué)家和康復(fù)學(xué)家歷來(lái)都十分重視膈式呼吸鍛煉，正如Barach所說(shuō)的，將胸式呼吸改變?yōu)楦故胶粑菓?yīng)用了改善呼吸力學(xué)的所有生理學(xué)方法中簡(jiǎn)單而最有價(jià)值的方法。人工氣道的管理膈式呼吸鍛煉的關(guān)鍵是在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的活動(dòng)。呼氣時(shí)，腹肌收縮幫助膈肌松馳，隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼氣潮氣量；吸氣時(shí)，膈肌收縮下降，腹肌松弛，保證最大吸氣量。呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，盡可能減少肋間肌、輔助呼吸肌的無(wú)效勞動(dòng)，使之保持松弛休息。人工氣道的管理因此，滿(mǎn)意的膈式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，緩減呼吸困難癥狀，改善換氣功能。人工氣道的管理開(kāi)始鍛煉膈式呼吸時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，先做示范動(dòng)作，然后給與具體的輔導(dǎo)和糾正。開(kāi)始時(shí)每天訓(xùn)練二次，每次10-15分鐘，掌握方法后增加鍛煉次數(shù)和時(shí)間，以力求成為患者自己不自覺(jué)的呼吸習(xí)慣形式，一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)示范和知道均能順利學(xué)會(huì)膈式呼吸，只有少部分難以掌握，這時(shí)應(yīng)分析原因，如系技術(shù)問(wèn)題，應(yīng)耐心地指導(dǎo)并給與鼓勵(lì)，如系肺功能問(wèn)題，可能患者不適用此項(xiàng)鍛煉，應(yīng)與放棄。人工氣道的管理4、氣囊的護(hù)理

高壓氣囊與低壓氣囊的區(qū)別：理想的氣囊內(nèi)壓應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓（大約3.33Kpa），傳統(tǒng)的套囊呈球形，與管壁的接觸面積小，壓力大，往往阻斷局部黏膜的血液供應(yīng)，引起組織壞死，高壓氣囊每6-8小時(shí)放氣囊一次，每次5-10分鐘，而新一代的氣囊采用高順應(yīng)性的材料制成，呈圓柱形，與管壁的接觸面積大，減少了單位面積的壓力，稱(chēng)高容積低壓力氣囊，這種低壓氣囊可不放氣。人工氣道的管理5、非計(jì)劃拔管

是病人自行拔管或在護(hù)理過(guò)程和搬運(yùn)病人及其非病人因素的意外脫管。非計(jì)劃拔管是氣管內(nèi)插管的一個(gè)主要并發(fā)癥，其發(fā)生率占機(jī)械通氣病人的3-6％。妥善處理非計(jì)劃拔管有可能縮短插管時(shí)間，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥。反之，有可能由于過(guò)早拔管使病情惡化甚至死亡。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道非計(jì)劃拔管導(dǎo)致病人死亡占插管病人的3-6％。人工氣道的管理為了減少非計(jì)劃拔管，平時(shí)護(hù)理中應(yīng)注意：1）評(píng)估：評(píng)估病人是否配合，也即有無(wú)拔管傾向，對(duì)神志清醒的患者做好心理護(hù)理。2）妥善固定3）鎮(zhèn)靜：對(duì)于躁動(dòng)患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并及