臨床病例記錄制度

臨床病例記錄制度1.目的本規(guī)章制度旨在規(guī)范醫(yī)院臨床病例記錄的內(nèi)容和格式，確保醫(yī)療過程中的病例記錄準確、完整和可靠，為醫(yī)務人員供應有效的參考和患者供應優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)務人員，包含但不限于醫(yī)生、護士等，并適用于全部臨床科室。3.臨床病例記錄內(nèi)容臨床病例記錄應包含以下內(nèi)容：3.1基本信息患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。3.2就診信息就診日期和時間；就診科室；門診病歷號或住院號。3.3主訴患者自述的重要癥狀或不適。3.4現(xiàn)病史患者當前癥狀的認真描述；發(fā)病時間；病情變動過程。3.5既往史患者既往疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。3.6個人史患者個人生活情況、工作環(huán)境、飲食習慣等。3.7家族史患者近親屬有無遺傳性疾病或其他緊要疾病。3.8體格檢查患者生命體征：包含體溫、心率、呼吸頻率、血壓等；各系統(tǒng)器官的認真檢查結(jié)果。3.9輔佑襄助檢查臨床試驗室檢查：包含血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標等；影像學檢查：包含X線、CT、MRI等；特殊檢查：包含電生理檢查、核醫(yī)學檢查等。3.10診斷與辨別診斷依據(jù)患者癥狀、體格檢查和輔佑襄助檢查結(jié)果，進行準確的診斷和辨別診斷。3.11治療方案與進展記錄依據(jù)診斷結(jié)果，訂立相應的治療方案；記錄治療過程中的進展情況，包含用藥情況、手術(shù)記錄等。3.12護理記錄護理人員對患者的護理情況進行認真記錄，包含患者的生活護理、藥物護理等。3.13出院記錄患者出院的原因和日期；出院醫(yī)囑。3.14門診復診記錄患者門診復診的日期和目的；復診后的治療方案。4.病例記錄的要求病例記錄應詳實、準確，不得模糊、遺漏或夸大事實；每一項記錄都應有具體的時間標記，便于追溯和評估；病例記錄應依照醫(yī)學專業(yè)常用的術(shù)語、縮略語和格式進行書寫；全部修改或增補都應在原文上簽名，并注明修改或增補的時間。5.病例記錄的保密與查詢臨床病例記錄應嚴格保密，并依照相關法律法規(guī)的規(guī)定進行保密處理；醫(yī)院內(nèi)部人員在臨床工作需要查詢病例記錄時，應遵從醫(yī)療倫理和相關規(guī)定，確保患者隱私的保護。6.病例記錄的歸檔與保管病例記錄應依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔和保管要求進行分類、整理和存檔；電子病歷應采取相關技術(shù)手段進行備份和存儲，確?？煽亢桶踩?。7.病例記錄的評估和質(zhì)控醫(yī)院將定期對病例記錄進行評估和質(zhì)控，確保記錄的準確性和完整性；發(fā)現(xiàn)問題后，及時采取矯正措施，確保規(guī)章制度的有效實施。8.附則本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負責人全部；對于違反本規(guī)章制度的情況，將依據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定進