糖尿病的診斷和治療

糖尿病

（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

糖尿病

糖尿病前期8倍中國(guó)糖尿病病人：9240萬(wàn)居世界前列全球糖尿病病人：2.46億2型糖尿病占90%患病率(%)糖尿病流行現(xiàn)狀糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家糖尿病人數(shù)（百萬(wàn)）糖尿病嚴(yán)重威脅中國(guó)居民的健康中國(guó)不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病的患病率患病率(%)N=243479LobalPrGojectionsfortheDiabetesEpidemic:

2003–2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2003=189million2025=324million增加72％81.8156.191%中美南美18.235.997%中國(guó)2型糖尿病患病率顯著上升糖尿病合并癥患病率高問(wèn)題嚴(yán)重糖尿病年人均治療費(fèi)用（歐元）6559555T1DMT2DM8409336并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥并發(fā)癥帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本無(wú)并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本2.7倍中國(guó)糖尿病控制率有并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本無(wú)并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本2型糖尿病的流行與肥胖、體育運(yùn)動(dòng)減少、壽命增加相關(guān)。個(gè)體遺傳因素（胰島素抵抗、進(jìn)展性的β細(xì)胞損害）也在糖尿病的發(fā)生中占有重要地位，大量的臨床研究表明：合理干預(yù)和血糖控制能夠延遲或預(yù)防高危人群的2型糖尿病的發(fā)生，減緩或減輕并發(fā)性疾病，可以大大降低醫(yī)療費(fèi)用。因此，建立糖尿病預(yù)防和控制指南（ADA），學(xué)習(xí)糖尿病的臨床藥物治療是非常重要的。糖尿病藥物治療的重要性糖尿病是一種常見(jiàn)的慢性疾病，其定義為高血糖（血中葡萄糖升高）并常伴有多種其他代謝紊亂（酸中毒）。糖尿病的病理生理學(xué)特征為胰島素敏感性降低和/胰島素分泌不足引起的胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏。臨床特點(diǎn)是高血糖引起了脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝的改變，長(zhǎng)期引起多種并發(fā)癥（CVD、神經(jīng)、視網(wǎng)膜、腎臟、腫瘤）。糖尿病與尿崩癥無(wú)關(guān)聯(lián)，唯一的共同點(diǎn)就是兩者均引起多尿。糖尿病的定義糖尿病的并發(fā)癥與合并癥急性并發(fā)癥：高血糖和其他代謝紊亂所引起的直接、快速的臨床后果，需要及時(shí)糾正。煩渴、尿頻、視力模糊、乏力、酮癥酸中毒。慢性并發(fā)癥：糖尿病存在數(shù)年或數(shù)十年后發(fā)生，且往往難以或不可逆轉(zhuǎn)，其中包括微血管并發(fā)癥（小血管病變）如視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎臟病變，大血管并發(fā)癥（大血管病變）如冠心病、外周血管疾病、卒中。小、大血管病變的病理學(xué)基礎(chǔ)相似。高血糖-氧化-損傷-斑塊-血管狹窄-遠(yuǎn)端缺血。糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病從基因?qū)用?、病因?qū)W方面、臨床方面對(duì)糖尿病的分類是不一樣，但總體被分為1型和、2型糖尿病，妊娠糖尿病是指首次妊娠葡萄糖耐受不良的現(xiàn)象。糖尿病的發(fā)生不能簡(jiǎn)答的歸因于葡萄糖耐受不良，要結(jié)合β細(xì)胞基因缺陷、胰島素分泌、抵抗（多因胰島素受體的基因缺陷），胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病，藥物誘導(dǎo)的血糖增高，感染等其它疾病。糖尿病前期或早期葡萄糖耐受不良被定義為空腹血糖受損(impairedfastingglucose,IFG)或者葡萄糖耐量降低(impairedglucosetolerance,IGT)。但這兩個(gè)指標(biāo)的病理生理學(xué)機(jī)制不同，IFG主要因?yàn)橐葝u素抵抗引起的肝臟糖異生增強(qiáng)，而IGT主要因?yàn)橐葝u素分泌不足導(dǎo)致的餐后血糖升高。糖尿病與糖尿病前期1型糖尿病5%-10%的糖尿病患者為1型糖尿病，大部分是由于自身免疫性β細(xì)胞的損害，1型糖尿病臨床表現(xiàn)為胰島的絕對(duì)不足并進(jìn)展為酮癥中毒的傾向，需要外源性的胰島素維持生命，自身免疫介導(dǎo)的1型糖尿病可在任何年齡發(fā)病，但在兒童和青少年時(shí)期達(dá)到發(fā)病高峰，大部分來(lái)自非洲裔和亞裔人群，在這些患者中，胰島細(xì)胞損害程度決定了發(fā)病情況，損害程度低表現(xiàn)為發(fā)病緩慢，遲發(fā)性的，較少的急性臨床癥狀的。2型糖尿病2型糖尿病的形成具有較大的異質(zhì)性，主要特點(diǎn)為肥胖、β細(xì)胞功能紊亂、抵抗以及增強(qiáng)的肝葡萄糖生成，其發(fā)生率與年齡和肥胖相關(guān)，比如：20-39歲2型糖尿病發(fā)病率僅為2.6%，60歲以上，發(fā)病率增高到23.1%，肥胖使得糖尿的發(fā)生率增高4倍。Type1andType2DiabetesCarbohydrateMetabolism要想理解糖尿病和糖尿病的治療，我們必須理解正常人群餐后和空腹?fàn)顟B(tài)下的糖代謝，以及胰島素在葡萄糖代謝中的核心地位。人類長(zhǎng)期進(jìn)化形成的體內(nèi)平衡機(jī)制使我們的血糖（最主要能量形成）水平維持在55-140mg/dl，40-60mg/dl是中樞神經(jīng)系統(tǒng)必須的最低能量來(lái)源。而當(dāng)血糖水平超出腎（＞180mg/dl）臟近曲小管的重吸收能力時(shí)，葡萄糖隨尿排出體外，并帶走大量水分。此時(shí)，組織（肌肉、脂肪）需要胰島素來(lái)攝取葡萄糖作為能量，當(dāng)葡萄糖不能利用的時(shí)候，組織就開始利用其它物質(zhì)作為能量（氨基酸、脂肪酸）了。PostprandialGlucose進(jìn)食后，BG升高并刺激胰島素釋放，胰島素是葡萄糖利用的最關(guān)鍵激素，可以促進(jìn)葡萄糖的攝取，脂肪酸和氨基酸的轉(zhuǎn)化和儲(chǔ)存等。還可以通過(guò)抑制高血糖素阻止肝葡萄糖的生成。結(jié)果是氨基酸轉(zhuǎn)化成為蛋白質(zhì)，進(jìn)入脂肪組織的葡萄糖轉(zhuǎn)化成了游離脂肪酸并以甘油三酯的形式貯存。LipidMetabolism游離脂肪酸被脂化為甘油三酯，然后被VLDLs轉(zhuǎn)運(yùn)到脂肪和肌肉組織，正常的胰島素可以在肝臟中減少游離脂肪酸的產(chǎn)生而抑制VLDLs的分泌。而當(dāng)胰島素水平異常，VLDLs在肝臟大量分泌，首先被肝脂肪酶（肝臟）和脂蛋白脂酶（內(nèi)皮細(xì)胞）作用。通過(guò)載脂蛋白，VLDLs轉(zhuǎn)化為VLDL，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為IDL。而胰島素又是載脂蛋白表達(dá)最關(guān)鍵的激素。這也是為什么2型糖尿病患者常伴隨著高甘油三酯血癥。FastingGlucoseMetabolism當(dāng)餐后血糖下降到正常水平，胰島素釋放被抑制，同時(shí)，與胰島素作用相反的激素開始釋放（胰高血糖素、腎上腺素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇）。結(jié)果是多種激素共同調(diào)節(jié)了血糖維持在正常水平，供中樞神經(jīng)系統(tǒng)利用。肝糖原分解，糖異生作用使得氨基酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，甘油三酯轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸，作為替代的能量。PathogensisofType1Diabetes病毒或毒素等外源性因子在高危人群中刺激，引起自身免疫性的β細(xì)胞損傷，進(jìn)而引起1型糖尿病的發(fā)病。組織相容性抗原（人類白細(xì)胞抗原HLA-DR3和HLA-DR4），循環(huán)中存在的抗體（胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶自身抗體GAD65、胰島細(xì)胞自身抗體、酪氨酸激酶自身抗體）。實(shí)際上，正常的β細(xì)胞產(chǎn)生胰島素的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于機(jī)體對(duì)胰島素的需求的。因此，1型糖尿病的發(fā)生初期是無(wú)癥狀的。PathogensisofType1Diabetes攜帶易感基因的人群收到外源性（病毒、毒素）刺激，引發(fā)自身免疫性的β細(xì)胞損傷，這個(gè)過(guò)程可能需要數(shù)年。當(dāng)β細(xì)胞下降到約25萬(wàn)個(gè)（10%-15%）時(shí)，才會(huì)表現(xiàn)出胰島素分泌不足，葡萄糖耐受不良。這個(gè)點(diǎn)，一個(gè)外部壓力事件(感染)，就會(huì)引發(fā)高血糖和酮酸中毒。如果這種急性事件解除，胰島細(xì)胞可出現(xiàn)暫時(shí)性的恢復(fù)，出現(xiàn)“蜜月期”，但實(shí)際的損傷還在繼續(xù)。ClinicalPresentationofType1Diabetes1型糖尿病發(fā)生的臨床前癥狀可以持續(xù)數(shù)年時(shí)間，而只有胰島素的分泌到達(dá)一定程度，空腹高血糖才會(huì)出現(xiàn)，血糖水平達(dá)到最高限的時(shí)候，糖尿出現(xiàn)，滲透性利尿，產(chǎn)生典型性的多尿和代償性的煩渴。如果初期的癥狀未被糾正治療，蛋白質(zhì)和脂肪水解導(dǎo)致體重下降。胰島素的絕對(duì)缺乏就會(huì)在肝臟中過(guò)度代謝脂肪酸，形成酮類物質(zhì)，引起酮酸中毒。糖化血紅蛋白在高血糖出現(xiàn)前數(shù)周或數(shù)月就出現(xiàn)顯著性增高。同時(shí)，高水平的葡萄糖為微生物的繁殖提供了足夠的營(yíng)養(yǎng)，患者反復(fù)性發(fā)生呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的感染，眼內(nèi)滲透壓的改變也使得患者出現(xiàn)視力模糊。HoneymoonPeriod1型糖尿病首次診斷和治療的數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，許多患者癥狀消失，表現(xiàn)為血糖正常，胰島素用量大大降低，但這一情況僅能持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，因此叫做“蜜月期”。雖然最長(zhǎng)的“蜜月期”可以持續(xù)一年，但最終依然會(huì)發(fā)展為依賴大量外源胰島素的情況。特別需要注意：在這個(gè)階段，患者一定維持外源性胰島素的用量，即使使用極低的劑量。因?yàn)橹袛嘁葝u素的使用會(huì)進(jìn)一步加重抵抗和胰島素過(guò)敏的發(fā)生。0304560遺傳因素

胰島素抵抗

胰島素缺陷

肥胖

宮內(nèi)發(fā)育遲緩正常IGT未診斷的糖尿病2型糖尿病30－50％的患者在診斷時(shí)已出現(xiàn)晚期糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素

后天獲得性的肥胖

久坐的生活方式

吸煙

外源性的毒素2型糖尿病發(fā)病模式圖年齡診斷碳水化合物葡萄糖(G)胰島素(I)IIIIIIIGGGGGGGGIGGG

胰島素分泌過(guò)量脂肪酸釋放胰島素?cái)z入降低IG過(guò)度糖生成胰島素作用抵抗2型糖尿病的病理生理MetabolicsyndromeChangesinlipoproteinmetabolismClinicalPresentationofType2Diabetes2型糖尿病經(jīng)常會(huì)通過(guò)體檢被診斷，因?yàn)樘悄虿“l(fā)生時(shí)癥狀較輕，患者一般主訴乏力、多尿、煩渴，此時(shí)，患者體內(nèi)還有足夠量的胰島素抑制蛋白和脂質(zhì)的分解。很少表現(xiàn)出體重下降。大血管并發(fā)癥已有臨床證據(jù)微血管并發(fā)癥一般在診斷后7-10年發(fā)生，2型糖尿病患者依然保存一定的胰島細(xì)胞，此時(shí)，可以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療、體育鍛煉、口服降糖藥等控制數(shù)年。但是，許多人最終發(fā)展為胰島素控制癥狀。DiagnosticCriteriaA1C≥6.5%FPG≥126mg/dl，空腹定義禁食至少8小時(shí)高血糖合并隨機(jī)血糖≥200mg/dlOGTT2h≥200mg/dl（成人75mg葡糖糖兒童1.75g/kg葡糖糖）診斷必須通過(guò)重復(fù)檢測(cè)以確診，最好是同一項(xiàng)指標(biāo)。同時(shí)檢測(cè)2項(xiàng)指標(biāo)，僅有1項(xiàng)指標(biāo)高于正常值時(shí)，檢測(cè)也應(yīng)該重做。1型糖尿病傾向于30歲以下，非肥胖、FPG升高、癥狀明顯，有輕度的酮尿癥（但有無(wú)酮尿癥并不是特異性指標(biāo)）。否則，則懷疑是2型糖尿病。區(qū)分糖尿病前期、1型糖尿病、2型糖尿病具有重要的社會(huì)、生理、經(jīng)濟(jì)意義。許多可能損傷葡萄糖耐量進(jìn)而升高血糖的因素應(yīng)該排除。如：非嚴(yán)格禁食8小時(shí)的FPG可能升高，糖耐量試驗(yàn)期間，發(fā)生急性疾病的（心梗）或者服用固醇類激素的患者。需要考慮的問(wèn)題ScreeningforType2DiabetesADA建議無(wú)危險(xiǎn)因素的45歲以上成年人應(yīng)該進(jìn)行糖尿病篩查，每3年一次如果BMI≥25kg/㎡，或者合并一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素，建議每年進(jìn)行一次篩查。FPG和A1C指標(biāo)優(yōu)于OGTT。Long-TermComplications雖然高血糖危險(xiǎn)可以發(fā)生在糖尿病的任何時(shí)期，但長(zhǎng)期并發(fā)癥卻是糖尿病人群發(fā)病率和死亡率最高的。包括微血管和大血管病變。糖毒性是所有微血管病變和進(jìn)展的原因，而神經(jīng)細(xì)胞、腎臟等對(duì)升高血糖的敏感性更強(qiáng)。糖尿病是失明和腎衰的第一高危因素。大血管并發(fā)癥是多因素的，對(duì)高血糖的依賴性較低。糖尿病本身是外周血管病變、CVD、卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素。卒中和心血管死亡事件增減3-4倍。2型糖尿病中的胰島素抵抗和相關(guān)的高血糖使得患者更易發(fā)生高血壓、血脂異常、血小板高敏反應(yīng)，這些又稱為了卒中和CVD的高危因素。因此，嚴(yán)格控制糖化血紅蛋白（A1C＜7.0%）可以較大程度的降低微血管并發(fā)癥，但大血管并發(fā)癥并無(wú)明顯獲益。Treatment治療糖尿病的三個(gè)重要組成部分：任何一個(gè)部分都在不同程度上與另外兩個(gè)部分相互作用，因此，這三個(gè)部分相互相互滲透，在臨床治療中均具有重要作用。營(yíng)養(yǎng)降糖藥（注射劑、口服）運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素針對(duì)超重或肥胖者推薦適度減重醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)維持合理體重提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素（血脂、血壓）減輕胰島素抵抗，降低胰島β細(xì)胞負(fù)荷營(yíng)養(yǎng)素脂肪供能<30%飽和脂肪酸供能<7%單不飽和脂肪酸供能10%～20%多不飽和脂肪酸供能<10%膽固醇攝入量<300mg/d碳水化合物供能占50%～60%低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制每日定時(shí)進(jìn)餐蛋白質(zhì)腎功能正常者：占供能比的10%～15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超過(guò)50%顯性蛋白尿患者：蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重0.8gGFR下降者：蛋白質(zhì)入量每日每千克體重0.6g飲酒不推薦糖尿病患者飲酒女性每天飲酒的酒精量不超過(guò)15g，男性不超過(guò)25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超過(guò)2次警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒膳食纖維推薦每日推薦攝入量14g/1000kcal鹽每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽高的食物，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等微量營(yíng)養(yǎng)素根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果適量補(bǔ)充不建議長(zhǎng)期大量補(bǔ)充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)原則在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行必要的評(píng)估不宜運(yùn)動(dòng)情況空腹血糖>16.7mmol/L反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大急性代謝并發(fā)癥合并急性感染增殖性視網(wǎng)膜病嚴(yán)重腎病嚴(yán)重心腦血管疾病運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)原則運(yùn)動(dòng)量每周至少150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(50%～70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促)運(yùn)動(dòng)形式中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)包括快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球等每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)與患者身體承受能力相適應(yīng)記錄運(yùn)動(dòng)日記運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖戒煙吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)≥150首要原則是個(gè)體化空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到<130mmHg時(shí)，沒(méi)有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg二級(jí)預(yù)防中LDL-C目標(biāo)定為＜1.8mmol/L。制定控制目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化合理控制目標(biāo)（HbA1c<7%）適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴(yán)格（如<6.5%）的目標(biāo)病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者更寬松的目標(biāo)（如<8.0%）有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥、病程較長(zhǎng)，難以達(dá)到常規(guī)目標(biāo)者避免出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥高血糖治療路徑口服降糖藥物分類雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出磺脲類格列奈類促進(jìn)胰島素分泌TZDs改善胰島素抵抗α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLP-1的分解口服降糖藥物是糖尿病防治的重要組成部分。臨床實(shí)踐證明:單純飲食和運(yùn)動(dòng)療法僅對(duì)少部分的2型糖尿病患者發(fā)病初期有效。大部分(約占90%以上)的2型糖尿病患者是需用藥物治療的。針對(duì)胰島素分泌異常、胰島素抵抗、內(nèi)源性肝葡萄糖生成增多等，現(xiàn)有的口服糖尿病降糖藥物可分為五大類：

促進(jìn)胰島素分泌的藥物:磺脲類藥物、格列奈類藥物在二甲雙胍問(wèn)世之前，磺脲類藥物是2型糖尿病的一線藥物，用于營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)治療失敗的患者。6種磺脲類藥物在臨床使用。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）片劑量(mg)劑量范圍(mg)服藥次數(shù)(每天)作用時(shí)間(h)腎臟排泄(%)

格列本脲2.5~51.25~201~216~2450格列吡嗪52.5~301~212~2489

格列齊特8040~2401~212~2480

格列波脲2512.5~1001~212~2470格列喹酮3030~1801~25

格列美脲11~8110~2060第一代：始于20世紀(jì)60年代初,有甲苯磺丁脲(D860、甲糖寧)、氯磺丙脲。第二代：1984年在美國(guó)上市，相繼合成于60年代末，有格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達(dá)美康)、格列吡嗪(美吡達(dá))、格列吡嗪控釋片(瑞易寧)、格列波脲(克糖利)、格列喹酮(糖適平)。第三代：1995年上市，格列美脲(亞莫利)。比第一代磺脲類藥物效能增加了100倍。主要藥物作用機(jī)制1.對(duì)胰島的作用通過(guò)與胰島β細(xì)胞膜上磺脲類受體(SUR)結(jié)合,關(guān)閉KATP,細(xì)胞膜去極化,從而促使胰島素分泌。故降糖作用有賴于上存在相當(dāng)數(shù)量有功能的胰島β細(xì)胞。2.胰外降血糖作用改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織(肝、骨骼肌、脂肪)細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。有報(bào)告稱格列齊特、格列吡嗪、格列波脲可減少血小板過(guò)高的粘附性與聚集,降低血液粘稠度,增加纖維蛋白溶解活性,此外,格列吡嗪可逆轉(zhuǎn)糖尿病患者血管基底膜的增厚,故上述藥物有利于減輕或延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生。1、T2D患者經(jīng)飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療后血糖控制不滿意者。2、T2D患者已用胰島素治療,用量每日在20~30U以下者;對(duì)胰島素不敏感者用量雖超過(guò)30單位亦可適用。3、非肥胖的T2D患者的一線用藥；以胰島素抵抗為主要機(jī)制的肥胖或超重的T2D患者，應(yīng)在使用改善胰島素作用或/和延緩葡萄糖吸收的藥物后，血糖仍未達(dá)標(biāo)時(shí)才加用SU。適應(yīng)癥1、T1D患者。2、T2D患者合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術(shù)、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病孕婦和哺乳期、對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏者禁用。3、低血糖癥、消化道反應(yīng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、過(guò)敏反應(yīng)、體重增加禁忌癥與副作用臨床用藥磺脲類藥物有效性和安全性良好，且價(jià)格便宜，劑量調(diào)整方便，現(xiàn)在主要用于二甲雙胍單藥控制血糖控制不良的合并用藥，也作為二甲雙胍有禁忌癥的患者的一線藥物。格列吡嗪：二代，成人：5mg/天，老年2.5mg/天，1-2周調(diào)整一次劑量，每次劑量調(diào)整增加2.5-5mg/天，最高劑量不超過(guò)40mgbid，飯前30分鐘服藥。

依據(jù)各種藥物的排泄途徑、作用起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。臨床用藥選擇

格列吡嗪(Glipizide,美吡達(dá))屬短效制劑,對(duì)控制餐后血糖效果較好?？稍黾永w維蛋白溶解活性,降低血小板過(guò)高粘附性和聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)生。

瑞易寧為其控釋劑,利用一種新的滲透膜技術(shù)使其相對(duì)穩(wěn)定、持久地釋放藥物,每日用藥1次,可以有效控制24小時(shí)血糖,該藥刺激胰島素分泌作用與血糖升高程度有關(guān),故低血糖發(fā)生率低。格列喹酮(Gliguidone,糖適平)屬短效制劑,血漿半衰期僅1.5～2ｈ,作用時(shí)間5～8ｈ；95%經(jīng)膽汁排泄,少量(約5%)從腎排出,對(duì)血液、肝、腎功能基本無(wú)影響,故適用于糖尿病合并腎功能輕、中度不全者，在老年糖尿病患者中使用也比較安全。格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康)為長(zhǎng)效口服降血糖藥；與格列吡嗪一樣，有利于減輕或延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)生。臨床用藥選擇

格列美脲(Glimepiride,亞莫利,迪北,萬(wàn)蘇平)1.作用強(qiáng),與優(yōu)降糖相當(dāng),并具獨(dú)特的節(jié)省胰島素作用，在更低胰島素水平即能發(fā)揮同樣降糖作用；

2.低血糖事件發(fā)生低;3.長(zhǎng)期口服降血脂，不增加體重；

4.對(duì)心血管系統(tǒng)影響較??；

5.對(duì)輕度肝、腎功能不全的患者，仍然適用，老齡患者使用更安全；

6.服用方便，每日一次，有效控制24小時(shí)血糖，不受進(jìn)餐時(shí)間影響。臨床用藥選擇1.高血糖2.原發(fā)性失效3.繼發(fā)性失效影響SU的療效的因素

原因包括葡萄糖對(duì)β細(xì)胞的毒性作用及抑制胃腸道對(duì)SU的吸收。開始口服SU時(shí)，如果空腹血糖明顯升高（空腹血糖>13.9mmol/L，隨機(jī)血糖>16.7mmol/L），可先用胰島素強(qiáng)化治療以消除葡萄糖毒性作用。影響SU的療效-高血糖

指從未服過(guò)SU的糖尿病人，在嚴(yán)格飲食和運(yùn)動(dòng)治療下，口服SU之最大劑量，連續(xù)4~6周仍效果不佳(空腹血糖高于10mmol/L)。如果仔細(xì)選擇病例（排除患者飲食依從性的問(wèn)題或高血糖的毒性作用，排除β細(xì)胞功能已明顯衰退的糖尿病患者，包括T1D和T2D患者），原發(fā)性失效實(shí)際上并不多見(jiàn)。影響SU的療效-原發(fā)性失效指曾用使用SU治療有效至少一年，空腹血糖曾經(jīng)兩次降至8mmol/L以下（排除原發(fā)失效），其后在排除飲食運(yùn)動(dòng)應(yīng)激等因素下，足量、正確使用、足夠長(zhǎng)時(shí)間（3個(gè)月，至少不斷于1個(gè)月），仍未取得良好血糖控制。1、患者的因素：飲食控制不佳、運(yùn)動(dòng)少、精神緊張、服藥方式錯(cuò)誤等，實(shí)際不能算是真正原因。2、疾病的因素：T2D的本身β細(xì)胞功能進(jìn)行性減；某些β細(xì)胞功能緩慢衰退的特殊糖尿病類型，如線粒體糖尿病、成年遲發(fā)型自身免疫性糖尿?。↙ADA）；合并降低胰島素敏感性的并發(fā)病，如隱性感染。3、治療的因素：長(zhǎng)期接觸大劑量的SU，β細(xì)胞對(duì)SU產(chǎn)生“抵抗”；高血糖降低藥物的吸收和毒性作用；同時(shí)使用致糖尿病的藥物，如皮質(zhì)醇等。4、原因不明占繼發(fā)失效的大部分。影響SU的療效-繼發(fā)性失效格列奈類藥物（Meglitinide）包括瑞格列奈(Repaglinide,novonorm,諾和龍)、那格列奈（Nateglinide,糖力）。以瑞格列奈(諾和龍)為例，與SU比較：相同點(diǎn)：也是通過(guò)與SUR1的結(jié)合導(dǎo)致KATP關(guān)閉，增加鈣離子內(nèi)流,最終促進(jìn)胰島素的分泌。不同點(diǎn)：

1.格列奈類藥物與SUR1的結(jié)合位點(diǎn)與SU不同，與SUR1的結(jié)合和解離速度更快、作用時(shí)間更短、親和力更強(qiáng)。

2.可模擬正常人生理性胰島素分泌,口服給藥后能迅速經(jīng)胃腸道吸收入血,15分鐘起效,1小時(shí)內(nèi)達(dá)峰值濃度,半衰期僅1小時(shí)左右,約經(jīng)4小時(shí)基本代謝清除，兩餐之間不刺激胰島素釋放。

3.僅在葡萄糖濃度為3~10mmol/L時(shí)才具有刺激胰島素分泌作用

這些特點(diǎn)決定了格列奈類藥物恢復(fù)餐后早期胰島素分泌時(shí)相的作用更顯著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì)更低，且對(duì)功能受損的胰島細(xì)胞可起到保護(hù)作用。適應(yīng)癥1、以餐后血糖升高為主的T2D患者，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者。2、經(jīng)CYP2C9（70%）和CYP3A4（30%）（注意藥物相互作用，吉非貝齊、唑類禁止合用）代謝為無(wú)活性產(chǎn)物,92%隨膽汁排出,僅8%經(jīng)腎排泄，故適用于2型糖尿病腎病者、老年糖尿病患者。禁忌癥1、T1D患者；2、T2D患者合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術(shù)者；3、嚴(yán)重肝腎功能不全者；4、妊娠或哺乳期患者；5、對(duì)格列奈類藥物過(guò)敏者。1.單藥或者聯(lián)合二甲雙胍/TZD類藥物治療2型糖尿病2.與磺脲類藥物作用機(jī)制類似，不易聯(lián)合3.瑞格列奈首次開始治療A1C低于8%時(shí)，0.5mg頓服，如果是磺脲類藥物治療失敗或者A1C大于8%時(shí)，1-2mg頓服。如需調(diào)整劑量，應(yīng)每周進(jìn)行調(diào)整，最高調(diào)整為4mg/次或16mg/天。4.嚴(yán)重腎功能異常，初始劑量不大于0.5mg，肝功能異常，調(diào)整劑量更要小心。臨床應(yīng)用準(zhǔn)確的說(shuō)：雙胍類藥物應(yīng)該是抗高血糖藥，因?yàn)殡p胍類藥物僅降低升高的血糖，不影響正常血糖，單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖，因此也是FDA批準(zhǔn)的唯一作為糖尿病前期預(yù)防使用的藥物。首先降低肝臟葡萄糖的生成，同時(shí)增加胰島素刺激的葡萄糖的吸收（肌肉和脂肪組織）。

1、苯乙雙胍（降糖靈）易引起乳酸酸中毒,漸被淘汰和停止使用。

2、二甲雙胍（降糖片、迪化糖錠、格華止、美迪康、美福明、立克糖)水溶性增加,不易在體內(nèi)蓄積,致乳酸酸中毒的危險(xiǎn)顯著降低,是目前國(guó)外惟一應(yīng)用的雙胍類藥物。雙胍類藥物(Biguanide）雙胍類藥物主要通過(guò)增強(qiáng)胰島素在肝、肌肉組織的作用降低空腹和餐后血糖。降低血糖的同時(shí)降低空腹和餐后胰島素水平，但不直接影響胰島素的分泌。(1)、抑制過(guò)多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機(jī)制，是改善肝臟對(duì)胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。(2)、改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對(duì)胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用，是二甲雙胍改善餐后血糖的重要機(jī)制。

(3)、其它機(jī)制減輕體重是雙胍類藥物的顯著特點(diǎn)，可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果。減輕體重改善胰島素敏感性有助于其降糖作用，但其降糖作用不依賴于體重的下降。作用機(jī)制

(1)、改善血脂異常的作用，它可降低血甘油三脂（10%-20%）、游離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。與降糖及減輕體重?zé)o關(guān)。

(2)、增加纖維蛋白溶解、降低纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activatorinhibitor1，PAI1）濃度、降低血小板的密度和聚集能力，使得二甲雙胍在CVD事件中具有保護(hù)作用。降糖外的作用(1)、肥胖/超重T2D患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)及食療,血糖控制不良者為首選藥物；(2)、在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥,可能獲得良效；適應(yīng)癥1、糖尿病急性并發(fā)癥:酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等;2、重度感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)時(shí),應(yīng)暫時(shí)停用,改用胰島素治療為宜;T1D不宜單獨(dú)使用本品;3、在肝腎功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺氣腫、休克)時(shí)，可引起該類藥物蓄積，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒;禁忌癥1、消化道反應(yīng)（53.2%）主要表現(xiàn)為腹部不適、胃腸功能紊亂、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等。小量漸增，飯中服用可以減輕不良反應(yīng)；2、乳酸性酸中毒在肝腎功能不全、心肺疾病、貧血及老年人中多見(jiàn)；3、過(guò)敏反應(yīng)。副作用1、二甲雙胍是糖尿病的一線治療藥物，推薦其在生活方式干預(yù)的條件下，單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行治療。2、為避免胃腸道不良反應(yīng)，初始治療時(shí)，二甲雙胍應(yīng)該500mg（QD、BID），與食物同服，一周到兩周內(nèi)500-1000mg/天，但最高劑量不超過(guò)2550mg/天。3、應(yīng)該獲得患者肌酐清除率和肝功能指標(biāo)，80歲以上，且有肝腎功能異常的患者應(yīng)該禁用二甲雙胍。4、肌酐清除率低于25ml/min/㎡的患者也應(yīng)禁用。臨床應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidase

inhibitor，AGI）包括阿卡波糖（Acarbose,拜糖平）、伏格列波糖（Voglibose,倍欣）和米格列醇（Miglitol）。

AGI主要降低餐后葡萄糖水平，如果飲食中碳水化合物的熱能占50%以上，AGI的降糖效果更為明顯。長(zhǎng)期使用則通過(guò)減輕葡萄糖毒性作用而輕度降低空腹血糖，不影響或輕度降低血胰島素水平。降糖作用溫和，效果持續(xù)。(1)、AGI口服絕大部分不吸收，可逆性抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的α-糖苷酶（麥芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延緩α-糖苷酶將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。(2)、AGI對(duì)空腹血糖無(wú)直接作用，但可通過(guò)降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖。(3)、另有報(bào)告認(rèn)為,AGI除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降,可能通過(guò)糾正餐后血糖,抑制碳水化合誘導(dǎo)肝臟合成甘油三酯。作用機(jī)制與磺脲類藥物不同的是:

在降血糖時(shí)不刺激胰島素分泌,有報(bào)告認(rèn)為尚可降低血胰島素水平,對(duì)輕中度超重式肥胖型2型糖尿病,在單獨(dú)飲食和運(yùn)動(dòng)治療效果不佳時(shí),糖苷酶-α抑制劑也可作為首選藥物。與雙胍類藥物不同的是:

延緩而不是抑制小腸內(nèi)糖的吸收。

(1)、空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高為主的T2D患者，是單獨(dú)使用AGI的最佳適應(yīng)癥。對(duì)于空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用。(2)、T1D患者,與胰島素合用,助于使血糖保持平穩(wěn)。(3)、治療糖耐量低減（IGT）患者，可延緩或減少T2D發(fā)生。適應(yīng)癥禁忌癥

不能單獨(dú)應(yīng)用治療T1D和重型T2D;嚴(yán)重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、結(jié)腸炎者;低體重、營(yíng)養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、消化營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎功能損害、缺鐵性貧血者，均不宜應(yīng)用本藥;

由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻等。妊娠及哺乳期婦女;18歲以下兒童。

單獨(dú)用藥。肥胖或超重的D2M,經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療后,血糖控制不良者,可單用AGI,降低餐后血糖的作用明顯,空腹血糖,也能逐漸下降;與磺脲類聯(lián)用。D2M單用磺脲類效果不好時(shí)可加用本藥,。已用磺脲類且效果良好者,加用本藥可減少磺脲類藥物的劑量;與雙胍類聯(lián)用。兩種藥物均不刺激胰島分泌胰島素且能減少腸道對(duì)葡萄糖的吸收,故在肥胖的D2M聯(lián)用可降低血糖,減輕體重;

與磺脲類、雙胍類聯(lián)用。對(duì)已用磺脲類和雙胍類聯(lián)合治療仍不能有效控制血糖時(shí),一般應(yīng)采用胰島素治療,少數(shù)病人也可試用與糖苷酶抑制劑聯(lián)用;與胰島素聯(lián)用。D2M或D1M已用胰島素者均可與AGI聯(lián)用,能使血糖保持平穩(wěn),降低餐后高血糖療效較好。臨床應(yīng)用降低A1C能力有限，初始治療25mgtid，飯前服用。每4-8周劑量增加25mg，60kg以下的患者最高劑量不超過(guò)50mg，60kg以上的患者最高劑量不超過(guò)100mg。臨床應(yīng)用

胃腸道副反應(yīng)：腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等。小劑量開始,逐漸增量,2～3周后小腸下段AGI逐漸被誘導(dǎo)升高，腹脹癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失,僅個(gè)別人因不能耐受而停藥;

聯(lián)合用藥時(shí)注意低血糖反應(yīng)：?jiǎn)为?dú)使用AGI不會(huì)引起低血糖。當(dāng)與SU、格列奈類藥物或胰島素合用時(shí)出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無(wú)效。AGI的最佳服藥時(shí)間：宜于進(jìn)餐前即刻或開始吃第一口飯時(shí)嚼碎吞服。應(yīng)避免與抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品同時(shí)服用，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)降低阿卡波糖的作用。副作用噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD）胰島素抵抗:T1D僅有獲得性胰島素抵抗,在控制血糖后胰島素抵抗可消失,T2D的胰島素抵抗是遺傳性的,肥胖和超重者尤為明顯,需給予提高機(jī)體胰島素敏感性的藥物治療。

胰島素增敏劑:TZD是第一個(gè)針對(duì)胰島素抵抗而發(fā)明的藥物。

早期產(chǎn)品曲格列酮因?yàn)閲?yán)重的肝臟毒性而被淘汰，目前臨床應(yīng)用的包括羅格列酮(文迪雅)和吡列格酮(艾丁)。

TZD作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（Peroxisome

proliferatoractivatedreceptorγ，PPARγ），TZD與受體結(jié)合后形成活化復(fù)合物，增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用。作用機(jī)制改善脂質(zhì)代謝：降低TG、FFA、LDL-C、、VLDL-C和升高HDL-C，主要機(jī)制為抑制肝臟合成TG和促進(jìn)外周組織清除TG?？寡趸饔茫阂种浦|(zhì)過(guò)氧化，防止LDL的氧化修飾，降低過(guò)氧化脂質(zhì)形成降血壓作用：降低胰島素抵抗性和高胰島素血癥，可能對(duì)胰島素抵抗綜合征高血壓的發(fā)生有治療作用。防治大血管病變：除以上調(diào)脂、抗氧化、降血壓作用外，尚發(fā)現(xiàn)可抑制血管平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)和內(nèi)膜增殖，因而可能有益于防止動(dòng)脈粥樣硬化和大血管病變降糖外的作用水腫、水潴留和體重增加：水腫可能與增加某些血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致血管壁通透性升高有關(guān)。

體重增加，與水潴留、脂肪含量增加有關(guān)。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時(shí)。肝臟毒性：雖然羅格列酮和匹格列酮沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的肝臟毒性，但TZD的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害；在TZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。副作用胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。1.單獨(dú)使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨(dú)特的療效。2.與SU聯(lián)用:可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。3.與雙胍類聯(lián)用:雖同為促進(jìn)胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。4.與胰島素聯(lián)用:治療肥胖的T2D患者時(shí)，TZD在進(jìn)一步降低血糖的同時(shí)，減少外源性胰島素的用量。5.糖耐量減低(IGT)的治療。IGT的特點(diǎn)為輕度高血糖,常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗,從病理生理角度來(lái)說(shuō)此類藥會(huì)有良好的效果;6.非胰島素糖尿病抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗,使用本類藥也有益。目前沒(méi)有臨床證據(jù)表明能與胰島素一起用于治療1型糖尿病。臨床應(yīng)用GLP-1受體激動(dòng)劑與DPP-4抑制劑腸促胰島素為基礎(chǔ)的治療方案是2型糖尿病治療的新進(jìn)展。GLP-1釋放食物攝入活性的GLP-1(7-36)DPP-4

抑制劑DPP-4GLP-1受體激動(dòng)劑無(wú)活性的GLP-1(9-36)GLP-1：胰高糖素樣肽DPP-4：二肽基肽酶4DPP-4抑制劑作用機(jī)制抑制DPP-4升高內(nèi)源性GLP-1水平，GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌降糖效力0.4-0.9%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)其他作用對(duì)體重的作用為中性或增加；沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)腎功能不全的患者使用利格列汀不需要調(diào)整劑量，使用其他DPP-4抑制劑需按照說(shuō)明書減少劑量化學(xué)名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)西格列汀1001002412.4沙格列汀55242.5維格列汀50100242利格列汀551.5(達(dá)峰時(shí)間)12阿格列汀25251~2(達(dá)峰時(shí)間)21常用藥物劑型劑量臨床應(yīng)用DPP-4抑制劑常與磺酰脲類藥物、TZDs、雙胍類、胰島素聯(lián)合使用，但也可單獨(dú)使用。西格列汀首次使用100mgQD，中度腎功能不全（ClCr30-50mg/dl），劑量降低一半，重度腎功能不全＜30，初始劑量25mgQD，可與食物同服。沙格列汀5mg。所有DPP-4與其他藥物合并使用時(shí)，劑量降低一半（包括胰島素），以防止低血糖的發(fā)生。GLP-1受體激動(dòng)劑臨床應(yīng)用利拉魯肽和艾塞那肽是兩個(gè)FDA批準(zhǔn)的GLP-1受體激動(dòng)劑。艾塞那肽可單藥治療，利拉魯肽未批準(zhǔn)單藥治療，但兩藥均可合并其他藥物進(jìn)行治療。對(duì)肥胖患者獲益較多。艾塞那肽5μg，腹部皮下注射。一日兩次，飯前60分鐘給藥。如果胃腸道不良反應(yīng)嚴(yán)重，在飯前給藥，然后飯前30分鐘，再逐漸到飯前60分鐘。如果患者對(duì)5μg耐受良好，治療1月后，劑量增加到10μg。利拉魯肽0.6mg，腹部皮下注射。一日一次，治療一周后增加劑量至1.2mg，如果A1C不達(dá)標(biāo)，最高可增至1.8mg。合并其他藥物使用時(shí)，劑量降低一半。選用口服降糖藥的一般原則1.血糖水平2.了解病史，切忌盲目用藥3.根據(jù)自然病程特點(diǎn)用藥

1、血糖水平1.未經(jīng)食療及運(yùn)動(dòng)療法者,FBG<11.1mmol/L,PBG<16.7mmol/L,應(yīng)先行食療及運(yùn)動(dòng)療法1～3個(gè)月;2.控制飲食及運(yùn)動(dòng)治療后FBG及PBG均小于11.1mmol/L,說(shuō)明胰島素分泌不低于正常人50%,不易發(fā)生酮癥,可延長(zhǎng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療時(shí)間,并觀察結(jié)果,若無(wú)法達(dá)到理想降糖水平,再加用口服降糖藥物;3.嚴(yán)格食療和運(yùn)動(dòng)療法FBG<7.8mmol/L,PBG>11.1mmol/L,則每餐或結(jié)合其它情況加用降糖藥物;4.無(wú)論是否控制飲食和運(yùn)動(dòng)治療,FBG、PBG均大于11.1mmol/L,表明胰島素分泌不足,應(yīng)立即使用口服降糖藥;5.若FBG>16.7mmol/L,說(shuō)明胰島素分泌不足,應(yīng)用胰島素治療。

1、血糖水平2、了解病史,切忌盲目用藥(1)有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍類藥,以免引起酮癥或乳酸性中毒;(2)有心腦血管病,肝腎疾病者不宜使用強(qiáng)效磺脲類藥或雙胍類藥,以防發(fā)生低血糖癥或乳酸性酸中毒,可適用糖適平、美吡達(dá);(3)孕婦最好不用口服降糖藥,這類藥物可通過(guò)胎盤,有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生兒低血糖的可能;(4)年齡>70歲者,不用強(qiáng)磺脲類藥及降糖靈。3、根據(jù)T2D自然病程特點(diǎn)選用藥物1.在肥胖/超重的T2D早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應(yīng)該考慮選擇改善胰島素抵抗和/或延緩葡萄糖吸收的藥物。如果療效欠佳或減退、或病情進(jìn)一步發(fā)展、胰島素分泌異常加劇時(shí)，可加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物;餐后血糖升高明顯，加用格列奈類，空腹血糖升高為主則選擇磺脲類。2.對(duì)于體重正常的患者，則可首先選用促進(jìn)胰島素分泌的藥物和延緩葡萄糖吸收的藥物，必要時(shí)加用增加胰島素作用的藥物。3.IGT可選雙胍類、胰島素增敏劑、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。4.如果診斷時(shí)的空腹和餐后血糖均升高，治療開始即可聯(lián)合兩種作用機(jī)理不同的口服藥物，其中一種最好為二甲雙胍。因?yàn)槎纂p胍是唯一能減輕體重的藥物，對(duì)肥胖/超重患者尤其重要。5.