小兒壓瘡管理課件

小兒壓瘡管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院凌云2015.3小兒壓瘡管理壓瘡管理的背景和國際進展國際NPUAP-EPUAP壓瘡管理理念失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)別我院壓瘡管理的開展情況小兒壓瘡管理壓瘡管理背景

壓瘡為臨床護理工作中常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且消耗大量的醫(yī)療、護理費用。壓瘡管理一直是護理工作中的重點和難點，也是衡量護理質(zhì)量的主要評價指標(biāo)之一。

小兒壓瘡管理壓瘡護理國際進展

2012年8月泛太平洋壓瘡會議在日本橫濱舉行，來自澳大利亞、葡萄牙、英國和美國的壓瘡預(yù)防及治療專家組成了共識小組，在使用創(chuàng)傷敷料預(yù)防壓瘡這一問題上提出建議，以此為基礎(chǔ)達成共識。

小兒壓瘡管理壓瘡護理國際進展國際NPUAP-EPUAP壓瘡會議每2年舉辦一次，2013年2月在美國休斯敦舉行關(guān)注的重點—深層組織損傷，包括其診斷、危險因素、預(yù)防、治療以及相關(guān)治療壓瘡的費用問題小兒壓瘡管理壓瘡護理國際進展

全美過去20年每年對壓瘡現(xiàn)患率進行調(diào)研，結(jié)果為9.2%—15.5%

美國壓瘡的發(fā)生率不同的洲各不相同,最高紐約洲5.2%；最低威斯康星州3.1%

NPUAP-EPUAP最新報道，美國新生兒和兒童壓瘡的發(fā)生率是0.29%-6%小兒壓瘡管理壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率的概念

壓瘡現(xiàn)患率=當(dāng)天壓瘡病人總數(shù)/當(dāng)天住院病人總數(shù)×100%

壓瘡發(fā)生率=壓瘡病人總數(shù)/住院病人總數(shù)×100%壓瘡發(fā)生率=壓瘡病人總數(shù)/壓瘡風(fēng)險評估識別的高危病人×100%小兒壓瘡管理

小兒壓瘡管理這本《快速參考指南》總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。它是歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（NPUAP）歷經(jīng)4年共同努力的成果。小兒壓瘡管理

國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義：壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關(guān)，而這些因素的意義還有待進一步闡明。小兒壓瘡管理國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統(tǒng)I期：指壓不變白的紅腫II期：真皮層部分缺損III期：全皮膚層缺損IV期：組織全層缺損可疑深部組織損傷期——深度未知不可分期：皮膚全層或組織全層缺損—深度未知小兒壓瘡管理

I期：指壓不變白的紅腫通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同小兒壓瘡管理

II期：真皮層部分缺損缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。小兒壓瘡管理

III期：全皮膚層缺損可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道.III期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。小兒壓瘡管理

IV期：組織全層缺損全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。小兒壓瘡管理

可疑深部組織損傷期——深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。小兒壓瘡管理

不可分期：皮膚全層或組織全層缺損缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。小兒壓瘡管理不可分期可疑深部組織損傷小兒壓瘡管理風(fēng)險評估在所有衛(wèi)生保健機構(gòu)建立風(fēng)險評估政策（C）教育醫(yī)護人員如何實現(xiàn)準(zhǔn)確和可靠的風(fēng)險評估（B）記錄所有的風(fēng)險評估。（C）使用結(jié)構(gòu)化方法進行風(fēng)險評估，其中包括的活動性和可移動性的評估。（C）使用結(jié)構(gòu)化方法進行風(fēng)險評估，以識別有發(fā)生壓瘡危險的高危人群。（C）小兒壓瘡管理風(fēng)險評估考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險的影響(1)營養(yǎng)指標(biāo)(2)影響灌注和氧合的因素(3)皮膚的水分(4)高齡考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險的潛在影響(1)摩擦和剪切力(2)感知覺(3)全身健康狀況(4)體溫小兒壓瘡管理皮膚評估

確保完整的皮膚評估是風(fēng)險評估的一部分，甄別政策在所有衛(wèi)生保健機構(gòu)都是適合的（C）教育專業(yè)人員如何進行全面的皮膚評估，包括識別變白反應(yīng)，局部過熱，水腫，硬結(jié)（硬度）的技術(shù)（B）定期檢查皮膚紅腫的跡象，以識別壓瘡的危險。檢查的頻率可能在全身狀況任何一點有惡化時增加（B）

皮膚檢查應(yīng)包括對局部過熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評估，特別是黑色素沉著的人群（C）小兒壓瘡管理皮膚評估

要求患者識別任何不適或疼痛的區(qū)域，因為有可能是由于壓力的損傷（C）觀察由醫(yī)療設(shè)備造成的壓力損傷的皮膚（C）記錄所有的皮膚評估，標(biāo)記任何可能與壓力損傷有關(guān)的疼痛的細節(jié)（C）小兒壓瘡管理皮膚護理

只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面（C）預(yù)防壓瘡不要按摩（B）

不要劇烈摩擦皮膚以免引起壓瘡的危險（C）使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風(fēng)險（B）

使用有隔離功能的產(chǎn)品來保護皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險（C）小兒壓瘡管理提高營養(yǎng)預(yù)防壓瘡一般性建議

在每個衛(wèi)生保健機構(gòu)中，篩查和評估每位患者的營養(yǎng)狀況和壓瘡風(fēng)險。（1）使用一個有效、可靠和實用的營養(yǎng)篩查工具，同時該工具能夠快速、易于使用，可以被患者和衛(wèi)生保健工作者都接受。（2）在所有衛(wèi)生保健機構(gòu)中設(shè)置營養(yǎng)篩查政策和推薦的篩查執(zhí)行頻率。小兒壓瘡管理提高營養(yǎng)預(yù)防壓瘡特殊建議

對于因為急性或慢性疾病，或即將接受外科治療而導(dǎo)致有營養(yǎng)風(fēng)險或壓瘡風(fēng)險的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白質(zhì)混合口服營養(yǎng)補充制劑和/或管喂?fàn)I養(yǎng)（A）在正常飲食之間給予口服營養(yǎng)補充劑（ONS）和/或管飼營養(yǎng)補充劑（TF），以避免每餐時間正常食物和液體攝入的減少（C）小兒壓瘡管理更換體位預(yù)防壓瘡所有的高危人群都應(yīng)更換體位（1）更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時間和強度（A）（2）更換體位的應(yīng)用作為一項壓瘡的預(yù)防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面（C）小兒壓瘡管理更換體位預(yù)防壓瘡

更換體位有助于保持患者的舒適，尊嚴和功能（C）（1）更換患者體位以達到緩解壓力或壓力重新分配的目的（C）（2）避免皮膚受到壓力和剪切力（C）（3）借助移動輔助器具以減低摩擦力和剪切力。當(dāng)更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者（C）（4）避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管。（C）小兒壓瘡管理墊子和床在壓瘡預(yù)防中的使用對所有處于壓瘡進展風(fēng)險的患者，使用高級別的泡沫床墊比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的泡沫床墊更好（A）沒有證據(jù)證明某一種高級別的泡沫床墊優(yōu)于其他高級別的泡沫床墊（A）在無法定期人工更換體位的情況下，需為壓瘡高?；颊呤褂靡环N有效的支撐面（B）壓力主動交替的罩子和更換墊子在壓瘡的發(fā)生率上效果類似（A）不要使用小泡壓力交替空氣床墊或罩子（C）所有有壓瘡進展風(fēng)險的患者在可能的情況下，應(yīng)繼續(xù)翻身和更換體位（Ｃ）小兒壓瘡管理使用支持面預(yù)防足跟壓瘡

確保足跟不接觸床面（C）

足跟保護設(shè)備應(yīng)把足跟完全提起（使足跟不受壓），以這種方式把重量分散在腿部腓腸肌，而不是把壓力集中在跟腱上。膝關(guān)節(jié)應(yīng)輕微彎曲（C）

小腿下墊一個枕頭，使足跟升高（即“懸空”）（B）

定期檢查足跟部位的皮膚（C）小兒壓瘡管理

小兒壓瘡管理應(yīng)用其他的支撐面預(yù)防壓瘡

避免使用合成羊皮墊；挖孔裝置，環(huán)狀或甜甜圈型的設(shè)備；以及充水手套（Ｃ）天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡（B）小兒壓瘡管理

小兒壓瘡管理

泡沫床踝骨墊羊皮墊床氣墊床小兒壓瘡管理壓瘡的評估231每次更換敷料時，注意觀察壓瘡情況（如傷口好轉(zhuǎn)、延遲、分泌物增多或減少、感染征兆或其他并發(fā)癥），看是否需要對診療作出改變（C）對壓瘡進行初始評估，并至少每周重新評估一次，記錄結(jié)果（C）評估并準(zhǔn)確記錄壓瘡的特征，如位置、分類/分期、大小、組織類型、傷口床、傷口周圍情況、傷口邊緣、竇道、深部損傷、潛行、分泌物、壞疽、氣味、有/無肉芽和上皮形成（C）小兒壓瘡管理營養(yǎng)在壓瘡愈合中的角色welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

在壓瘡患者入院和情況有變化時，和/或壓瘡沒有向愈合發(fā)展的情況下，需檢測評估患者營養(yǎng)狀況（C）提供足夠的卡路里（B）。為壓瘡患者提供每日30-35kcal/kg的熱量（C）給予壓瘡患者足量蛋白質(zhì)，保持正氮平衡（B）。每日提供蛋白質(zhì)1.25-1.5g/kg（C）小兒壓瘡管理營養(yǎng)在壓瘡愈合中的角色welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

提供并鼓勵患者每日充足的液體攝入，以滿足水合需要（C）當(dāng)患者發(fā)生脫水、體溫升高、嘔吐、大量出汗、腹瀉或傷口大量滲出液時，應(yīng)補充額外液體（C）提供充足的維生素和礦物質(zhì)（B）小兒壓瘡管理疼痛的評估和管理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

評估患者與壓瘡或壓瘡治療有關(guān)的疼痛（B）使用有效的量表評估壓瘡有關(guān)的疼痛（B）疼痛評估應(yīng)包括對身體語言的評估和對非語言暗示的評估。（例如：活動的改變，食欲不振，腹壁緊張，痛苦表情和呻吟）。（C）小兒壓瘡管理疼痛的評估和管理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

通過使用防粘連的敷料，覆蓋傷口并保持傷口的濕潤，來減小壓瘡所造成的患者疼痛（注：堅固的干痂一般不必濕化）（B）盡量使用能夠避免引起疼痛的敷料和∕或不需要經(jīng)常更換的敷料（例如：水膠體敷料，水凝膠敷料，藻酸鹽敷料，泡沫敷料等）。（C）如果患者愿意，鼓勵其把改變體位作為一種減輕疼痛的方式。（C）小兒壓瘡管理疼痛的評估和管理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

使用足夠充分的止痛措施，包括在處理傷口時加大止痛劑的用量，如清潔傷口，更換敷料，清創(chuàng)等等，要充分使用各種疼痛控制措施（C）可以考慮局部使用阿片樣肽（如二乙酰嗎啡或者3％芐達明），以達到減少或消除壓瘡疼痛的目的（B）根據(jù)藥物制造商的說明局部使用藥物，以確保在傷口治療的過程中有充分的時間進行操作（C）小兒壓瘡管理支撐面在壓瘡治療中的應(yīng)用welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience患者每一次在床上翻身或者更換體位時，都要對皮膚進行檢查，看是否有增加的損傷。為患者翻身時，要注意不要使體表有損傷的部位和已產(chǎn)生壓紅的部位受壓，尤其是指壓不變白的壓紅（例如：I類∕期壓瘡）。（C）對于使用床支架的患者，床頭抬高的高度不能超過30°，除非有醫(yī)療條件的限制。如果沒有禁忌癥，鼓勵患者采取30°～40°角的側(cè)臥位或者平臥位（C）小兒壓瘡管理支撐面在壓瘡治療中的應(yīng)用welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

危重患者

對于局部和全身氧合狀況和灌注情況比較差的患者來說，要考慮有必要為他們更換支撐面來改善壓力的重新分布，減少剪切力，以及控制微環(huán)境。必要時要使用特殊的手段（例如：翻身輔助裝置）。（C）對于那些由于醫(yī)學(xué)原因，如脊椎不穩(wěn)定、血液動力學(xué)不穩(wěn)定，而不能翻身的患者來說，要考慮有必要為他們更換支撐面。當(dāng)情況穩(wěn)定之后，要盡快為他們恢復(fù)常規(guī)體位。（C）小兒壓瘡管理支撐面在壓瘡治療中的應(yīng)用welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

危重患者

為了讓血液動力學(xué)指標(biāo)和氧合指標(biāo)有充分的時間穩(wěn)定下來，要為患者慢慢地、逐漸地翻身（C）對那些不能耐受經(jīng)常更換體位的患者來說，要用更為頻繁的小幅度體位變換，以讓受壓部位得到再灌注。小幅度體位變換不能替代必要的支撐面更換和翻身（C）當(dāng)使用側(cè)旋翻身裝置的時候，要預(yù)防剪切力損傷。需更加頻繁地評估皮膚受剪切力損傷的情況（C）小兒壓瘡管理水膠體敷料對于清潔的II期壓瘡患者，可在不會導(dǎo)致敷料卷邊和融化的某些身體部位使用水膠體敷料（B）未感染、淺表的III期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料（B）如果糞便滲到敷料下，應(yīng)更換水膠體敷料（C）小兒壓瘡管理水膠體敷料對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用填充敷料，用于來填補傷口內(nèi)的死腔（B）考慮使用水膠體敷料來保護某些有摩擦傷或者膠布粘貼傷危險的身體部位（C）在皮膚脆弱部位小心去除水膠體敷料，以減少對皮膚的損傷（B）小兒壓瘡管理透明膜類敷料考慮使用透明膜敷料來保護某些有摩擦傷或者膠布粘貼傷危險的身體部位（C）當(dāng)使用藻酸鹽敷料或其他填充傷口填充物，并需要在傷口中保留一段時間（如3-5天）時，可考慮把透明膜敷料作為二層敷料使用（C）對于中度或重度滲出的潰瘍，不要使用透明膜敷料作為組織接觸層（C）不要把透明膜敷料作為覆蓋敷料，覆蓋在清創(chuàng)酶劑，凝膠或油性藥膏上（C）小兒壓瘡管理泡沫敷料

對于滲出性II期壓瘡和淺表III期壓瘡可使用泡沫敷料（B）

對于滲出性腔洞傷口，避免使用單獨的小片泡沫敷料（C）

對于疼痛的壓瘡可使用泡沫敷料（C）可以將泡沫敷料用于有剪切傷危險的壓瘡及身體部位上（B）小兒壓瘡管理藻酸鹽敷料

對于中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料（B）

對于感染的壓瘡，當(dāng)有同時進行的抗感染治療時，可使用藻酸鹽敷料（C）

輕輕去除藻酸鹽敷料，如有必要，可先沖洗使更換敷料更容易（C）如果藻酸鹽敷料在規(guī)定更換時仍干燥，應(yīng)考慮延長更換敷料的間隔，或者更換其他類型的敷料（C）小兒壓瘡管理含銀敷料

對于感染和嚴重定植的壓瘡可使用含銀敷料（B）

對于高危感染的潰瘍可使用含銀敷料（B）

避免持久使用含銀敷料；當(dāng)感染得到控制時，停止使用含銀敷料（C）嚴重定植或者感染的壓瘡可使用磺胺嘧啶銀（Silvadene?），直到徹底清創(chuàng)（C）小兒壓瘡管理失禁性皮炎（IAD）與壓瘡的區(qū)別

定義：是指長期暴露在尿液/或糞便中所

導(dǎo)致的皮膚炎癥

小兒壓瘡管理

項目壓瘡（PU）失禁性皮炎（IAD）原因壓力、摩擦力、剪切力潮濕的環(huán)境部位骨突處皮膚皺褶處、會陰部深度出現(xiàn)3、4期較深的傷口多呈淺表性壞疽黑色的壞疽沒有壞疽邊緣邊緣清晰邊緣模糊、不清楚顏色非蒼白性發(fā)紅、黑色壞疽、黃色腐肉紅色但不均勻的分布、周邊皮膚粉、白相間小兒壓瘡管理

因素失禁性皮炎

?

度壓瘡

??

度壓瘡皮膚環(huán)境暴露于尿液或糞便壓力、剪切力或活動受限壓力、剪切力或活動受限傷口床顏色有光澤的、發(fā)紅沒有腐肉非蒼白性發(fā)紅粉色或紅色開放性傷口，沒有腐肉傷口周邊皮膚顏色紅色、炎性正?？赡苡|及腫脹正?？赡苡|及腫脹涉及皮膚區(qū)域特點斑點狀、外觀不均一單一區(qū)域出現(xiàn)紅斑邊緣清晰的潰瘍疼痛灼傷、瘙癢、刺痛銳痛、一般無瘙癢銳痛、一般無瘙癢氣味尿液或糞便的氣味無無氣味，除非發(fā)生感染小兒壓瘡管理

失禁性皮炎壓瘡小兒壓瘡管理

評估對象：新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后、病危病人以及病情發(fā)生變化時評估工具：BradenQScale評估量表評估流程：見流程圖

我院壓瘡管理開展情況小兒壓瘡管理

小兒壓瘡管理

1、壓瘡報告表/壓瘡高度危險/難免壓瘡申報表2、病人壓瘡風(fēng)險管理記錄表和預(yù)防措施小兒壓瘡管理

項目1分2分3分4分感知覺完全受限極度受限輕度受限沒有改變潮濕一直潮濕潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動能力臥床不起輪椅或椅子偶爾行走經(jīng)常行走可移動性完全不能移動重度受限輕度受限沒有受限營養(yǎng)非常差不足足夠非常好摩擦力/剪切力嚴重問題存在問題潛在問題沒有明顯問題組織灌注和氧合非常危險危險適當(dāng)非常好

BradenQScale簡易評分表小兒壓瘡管理

小兒壓瘡管理

小兒壓瘡管理

小兒壓瘡管理小兒壓瘡管理

常用的保護器材水袋