醫(yī)療和護(hù)理文件記錄課件

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

護(hù)理系楊莉莉課堂目標(biāo)掌握醫(yī)療文件的書寫原則掌握體溫單的正確的繪制方法掌握醫(yī)囑的種類及其正確處理方法熟悉液體出入量、重癥記錄單、病室報(bào)告的正確書寫方法了解出入院病歷的排列順序醫(yī)療文件對(duì)病人治療護(hù)理措施及病情觀察過程的記錄第一手的原始文字的記載客觀反映病情變化為制定恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理計(jì)劃提供指導(dǎo)屬合法文件，可作訴訟案件和調(diào)查的證據(jù)醫(yī)療文件包括體溫單醫(yī)囑本治療單治療記錄單液體出入量記錄單重癥記錄單病室報(bào)告（即交班報(bào)告）記錄的意義溝通：醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)評(píng)估：了解病情、確定護(hù)理問題研究：科研的重要資料，尤其是回顧性研究教學(xué)：理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用考核：護(hù)理管理的信息資料法律依據(jù)：醫(yī)療和護(hù)理記錄屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理記錄的原則及時(shí)：講究“時(shí)效性”,不拖延、不提早、不漏記準(zhǔn)確：如實(shí)記錄完整:項(xiàng)目齊全簡(jiǎn)要：簡(jiǎn)明扼要、言簡(jiǎn)意賅清晰：完整、清潔、不可隨意涂改醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理管理的要求按規(guī)定放置保持整潔、完整病人及家屬不得隨意翻閱，擅自帶離病區(qū)保存期限：體溫單，醫(yī)囑單，重癥記錄單，長(zhǎng)期保管交班報(bào)告本保存一年，醫(yī)囑本保存2年。醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理眉欄用藍(lán)鋼筆填寫入院日期年、月、日齊全；中間短橫線相連體溫單的繪制眉欄日期：藍(lán)鋼筆首頁(yè):首日年月日齊全中間短橫線相連

后六日只寫日

遇新月則寫月日

遇新年則寫年月日

1月不可寫作元月非首頁(yè):第一日只寫月日其余同前體溫單的繪制40-42之間區(qū)域：紅鋼筆體溫單的繪制40-35之間區(qū)域：紅藍(lán)鉛筆體溫曲線：口溫為藍(lán)“●”，腋溫為藍(lán)“×”，肛溫為藍(lán)“○”；

不壓縱線，藍(lán)線相連兩次相同以藍(lán)線相連物理降溫：同一縱格紅圈表示,并與降溫前體溫以紅虛線相連體溫單的繪制脈搏曲線：紅點(diǎn)表示不壓縱線紅線相連兩次相同仍以紅線相連與體溫占同一位置：藍(lán)叉外套紅圈兩次均相同：連線上藍(lán)下紅脈搏短絀時(shí)，心率以紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅筆劃斜線填滿。體溫單的繪制心率曲線紅圈“○”體溫單的繪制35以下區(qū)域：紅鋼筆體溫不升：35線頂格寫體溫不升請(qǐng)假外出：35線頂格寫請(qǐng)假或歸院體溫單的繪制體溫單的繪制底欄（34以下區(qū)域）的填寫方法體溫單的繪制呼吸用紅鉛筆填寫前后兩次數(shù)值，上下交錯(cuò)大便次數(shù)用紅鉛筆表示，次數(shù)填在后一格，每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。未解大便，記“0”大便失禁以“※”表示灌腸符號(hào)以“E”表示假肛以“☆”表示舉例說(shuō)明：0/E，1/E，12/E，4/2E體溫單的繪制尿量記錄24小時(shí)的總量后一格，用紅鋼筆不寫單位，默認(rèn)單位為ml小便失禁以“※”表示導(dǎo)尿以“C”表示體溫單的繪制輸入液量

用紅鋼筆填寫，后一格，不寫單位，默認(rèn)單位ml。體溫單的繪制痰量用紅鋼筆填寫后一格不寫單位，默認(rèn)單位ml.體溫單的繪制血壓體溫單的繪制身高、體重用紅鋼筆填寫，身高填在前一格，不寫單位，默認(rèn)單位cm體重填在后一格，不寫單位，默認(rèn)單位kg病