高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用課件

高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻通氣的分類高頻噴射通氣（high-frequencyjetventilation,HFJV）:用高壓源驅(qū)動氣體，通過高頻電磁閥，氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴直接將高頻率、低潮氣量的快速氣體通過特別的多腔氣管插管噴入患兒氣道或肺內(nèi)。頻率為60-150次/分（1-10Hz）。高頻氣流阻斷通氣（high-frequencyflowinterruptionventilation,HFFI）通過間斷阻斷高流速過程產(chǎn)生一氣體脈沖。頻率為60-150次/分（10-12Hz）。高頻正壓通氣（high-frequencypositivepressureventilation）常頻呼吸機改良而成，頻率為60-150次/分。高頻震蕩通氣（high-frequencyoscilationventilation,HFOV）高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻振蕩通氣（HFOV）HFOV是一種以高頻活塞泵或震蕩隔膜片前后移動產(chǎn)生振蕩氣流，將小量氣體送入或抽出氣道的通氣方法。HFOV能加溫濕化氣體，吸氣和呼氣均為主動過程，潮氣量很小，通氣頻率很高（600-1800次/分，10-30Hz）。HFOV由于主動呼氣，呼氣時間可以自行設(shè)置，避免因呼氣時間過短導(dǎo)致的氣道內(nèi)氣體滯留。高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV與CMV的氣道和肺泡內(nèi)壓力比較示意圖HFO：高頻振蕩通氣；CMV：常規(guī)通氣；MAP：平均氣道壓高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV應(yīng)用作用減輕潛在容量/氣壓傷危險性降低吸入氧濃度、減少氧中毒使已存在的肺部損傷愈合（如氣漏）減少慢性肺部疾病高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV適應(yīng)癥肺氣漏（氣胸，PIE）重癥均勻性肺部疾病（RDS）重癥非均勻性肺部疾?。∕AS）肺發(fā)育不良（膈疝）腹脹，胸廓活動受限高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV基本設(shè)置MAP（CPAPorPEEP）平均氣道壓△P（振幅）頻率（Hz），吸氣時間，吸呼比FiO2吸入氧濃度

高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用MAP（CPAPorPEEP）平均氣道壓與常頻相似,高頻下的氧合與MAP成正比，但是森迪斯高頻里面MAP生成PEEP，因此在高頻里面:MAP=PEEP.高容量策略：較CV壓力高2-5cmH2O低容量策略：較CV壓力低2cmH2OMAP初步設(shè)定:嬰幼兒:

比常頻下的MAP高出2-4cmH2O。新生兒:

比常頻下的MAP高出2-8cmH2O。如果迅速開啟高頻:

嬰幼兒的MAP為8-10cmH2O，新生兒的MAP為15-18cmH2O。臨床評估：床邊胸片評價肺的膨脹程度。高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用MAP（CPAPorPEEP）平均氣道壓動脈血氣監(jiān)測：如果初步設(shè)定的MAP(12-18cmH2O)氧合不能改善,

通過胸片評估肺容量。如果肺不是很好膨脹（平胸膈膜）或在第9-10根肋骨間低于最佳肺容量；方法：每隔20-30min增加2-4cmH2O的MAP直到氧合達(dá)標(biāo)或肺過度膨脹了。最大MAP=40-45cmH2O

。FiO20.6-0.7時,MAP增加2-4cmH2O,FiO21.0時,MAP增加4-8cmH2O。如果氧合充分但肺過度膨脹，迅速降低MAP直到肺容量正常（每2-4小時降低1-2cmH2O）。如果需要保持長時間的肺過度膨脹，請密切關(guān)注氣壓傷的風(fēng)險。如果在肺過度膨脹時氧合還是不改善，也可以在保持吸呼比不變的情況下，降低頻率來提高吸氣時間。高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用△P（振幅）能量在每個高頻波段產(chǎn)生粗略表現(xiàn)潮氣量的振蕩氣體。范圍：1.0-10.0.實際振幅大小與下列因素密切相關(guān):呼吸機管路(順應(yīng)性,長度和直徑),濕化器(阻力和順應(yīng)性–

水位),插管直徑和長度(流速與

r4/l成正比,r=管道半徑和l=管道長度),病人的氣道與肺順應(yīng)性.高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用△P（振幅）能量初步設(shè)定：體重<2.0kg,設(shè)定能量2.5；體重<2.5kg，設(shè)定3.0；體重2.5-4.0kg，設(shè)定4.0；體重4.0-5.0kg,設(shè)定5.0；體重<10kg，設(shè)定6.0,體重>20kg，設(shè)定7.0。檢測呼吸：見到胸闊振蕩為有效能量。如果沒有震蕩，需要提高能量。臨床檢測：每15-20min

檢查動脈血氣直到PaCO2為40-50mmHg，振幅的設(shè)定根據(jù)PaCO2的測量需要，PaCO2

的水平與能量成反比。高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用△P（振幅）能量動脈血氣管理:

調(diào)節(jié)能量(△P)±0.2-0.3，改變PaCO2±2-4mmHg

調(diào)節(jié)能量(△P)±0.4-0.7，改變PaCO2±5-9mmHg

調(diào)節(jié)能量(△P)±0.8-1.0，改變PaCO2±10-15mmHg相應(yīng)地降低能量直到PaCO2>35mmHg。為了使得容量損傷最小化，應(yīng)用最小的潮氣量（能量或振幅）來完成理想的氧合。PaCO2<3535mmHg會增加氣胸的風(fēng)險。高能量設(shè)定(>8.0)下,PaCO2

仍然偏高者，可以通過降低頻率達(dá)到最大的潮氣量，方法是每15-20min降低2Hz

（能量在10.0時，可降低3-4Hz)。較低頻率增加了吸氣時間，導(dǎo)致更大的潮氣量或氣體交換。潮氣量的增加也使得肺泡通氣量增加，改善氧合。（在高頻通氣中,Ve≈(TV)2f）高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用頻率（Hz），吸氣時間，吸呼比

頻率（f）：最初設(shè)定，體重<2.5kg（早產(chǎn)兒）f為15Hz/min；足月兒f為10Hz/min(600次/分)；體重6-10kg患兒f為8Hz/min,體重>10kg患兒f為6Hz/min。吸氣時間（Ti）：最初設(shè)定在33%。15Hz時Ti為22毫秒,8Hz時Ti為41毫秒,6Hz時Ti為55毫秒吸氣時間不要低于33%，以免引起氣體儲留和氣壓傷。I:E：一般約為1:2，在f為3-15Hz時吸呼比33%。高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV時某些問題處理PO2低考慮：氣管插管漏氣，管內(nèi)及接口處積水注意胸廓振動度（氣道阻塞？）氣漏可疑（雙肺振動對稱否？透光試驗，立即攝胸片）肺未復(fù)張?zhí)岣進AP，重復(fù)攝片肺擴張過度血壓測定，下調(diào)MAP高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV時某些問題處理PCO2高時考慮：氣管插管漏氣，并發(fā)氣胸低通氣，肺復(fù)張不充分，胸廓震蕩小，增加振幅,MAP疑肺過度充氣，胸部X光檢查無上述問題下調(diào)頻率（因肺、氣道阻力下降，VT

、CO2排除）高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV時某些問題處理持續(xù)酸中毒/低血壓考慮容量，心肌收縮力肺過度擴張（下調(diào)MAP，觀察氧合改善與否，復(fù)胸片）高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用撤機當(dāng)FiO2<0.3后，降MAP或胸片示過度充氣（>9肋）時可先減MAP減MAP方法：每4-8h降低MAP1cmH2O。如果在下降過程中氧合變差，立即提高MAP3-4cmH2O

，然后再重新、緩慢地降低MAP。氣漏患兒應(yīng)先降MAP，再降FiO2降低能量方法：每次0.2-0.3逐漸降低到PaCO2到正常范圍以下，一般不降頻率FiO2≤0.3，MAP8cmH2O，可直接撤機或轉(zhuǎn)常頻通氣后再撤機高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用撤機拔管

多數(shù)新生兒在下列標(biāo)準(zhǔn)下可以直接拔管后使用NPCPAP

：MAP<10cmH2O

FiO2

<0.30能量：足月<0.5早產(chǎn)<1.5拔管后使用NPCPAP壓力初步設(shè)在6cmH2O

高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用撤機在下列標(biāo)準(zhǔn)下，大部分足月兒轉(zhuǎn)為常頻通氣模式（SIMV）：MAP<16-17cmH2OFiO2

<0.40-0.45Power<4.0轉(zhuǎn)換常頻通氣時（CMV）MAP比高頻時低3-4cmH2O，如高頻MAP為16-17cmH2O，常頻時調(diào)為12-13H2O，即PIP為26cmH2O，PEEP為8cmH2O，Rate為40次/分，Ti為0.4高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV臨床應(yīng)用嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭的足月兒，如PPHN、MAS、GBS,RDS。開始設(shè)置：頻率10Hz，能量3.0-5.0.MAP比常頻時高出4cmH2O高頻通氣后兩小時檢查胸片，然后調(diào)節(jié)MAP使達(dá)到最佳肺容量（9-10后肋骨擴張）。如果氧合不改善，每小時提高MAP2cmH2O直到氧合改善。調(diào)節(jié)能量使得PaCO2

保持在45-55mmHg.高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV臨床應(yīng)用例1，出生2小時，體重3.05Kg，胎兒B超宮內(nèi)診斷為膈疝。行剖宮產(chǎn)，APGAR評分5/7/9,生后即氣促，胸部X片顯示：左肺未見肺紋理，腹中部見充氣腸管影，心臟縱膈右移，診為左側(cè)膈疝。入院后即予SIMV通氣支持。FiO20.6，PIP23cmH2O，PEEP4cmH2O,MAP9.5cmH2O,血氣分析PH7.2,PO240mmHg,PCO256mmHg.2天后行左膈修補術(shù)，見部分空腸、回腸、脾臟疝入左胸腔，左肺發(fā)育不全，僅大拇指大小，回納臟器修補疝囊后回NICU,用HFOV。6天后撤離HFOV，繼續(xù)常頻2天，住院24天痊愈出院。高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用左肺未見肺紋理，見大量充氣腸管腹腔氣體較少高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用左肺發(fā)育不良腹部大量積氣高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用左肺發(fā)育不良高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用MODEHOURHFOHFOHFOHFO12MN2AM4AM8AMHFO8AMHFO8AMMAP12.212.21211.210.29.2FiO20.50.450.40.40.350.3HFO-Freq(Hz)888888△P3.53.53.53.532.5Pulse143141138130126124Bp58/3660/3461/4062/4264/460/4高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV臨床應(yīng)用

氣漏：氣胸或間質(zhì)性肺氣腫（PIE）

較小的Tv（MAP）來達(dá)到最小化潮氣量和峰壓的目的。通過容許性高碳酸血癥，而實現(xiàn)Tv最小化。為達(dá)到MAP的最小化，容許短暫的FiO2

0.6-1.0。為最小化吸氣時間和潮氣量，使用頻率12-15Hz，以防止氣漏。

Ti降低到30%.高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV臨床應(yīng)用例2，出生5小時，體重3Kg，足月，經(jīng)產(chǎn)道分娩，APGAR評分0/3/7,生后即給與氣囊加壓復(fù)蘇，復(fù)蘇成功，30分鐘后，患兒出現(xiàn)明顯呼吸窘迫，紫紺，常規(guī)給氧不能緩解，血氣分析PH7.28,PO250mmHg,PCO248mmHg.胸部X片顯示：左肺未見肺紋理，診為左側(cè)氣胸。入院后即予HFOV。FiO20.8，MAP10cmH2O，△

P4.0,f12Hz/min,Ti33%,Ti/Te1:2,5天后撤離HFOV，住院20天痊愈出院。高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV臨床應(yīng)用左側(cè)氣胸腹腔大量積氣高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用HFOV臨床應(yīng)用例3，26天，足月順產(chǎn)。生后一周因拒奶、反應(yīng)差、面色發(fā)紺收入院治療。胸部X片顯示：雙肺透亮度降低，可見廣泛斑片狀陰影，