流行性乙型腦炎教材

流行性乙型腦炎（epidemicencephalitisB)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握乙腦的極期臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷和護(hù)理措施；熟悉乙腦的流行病學(xué)特征、治療原則和預(yù)防；了解乙腦的病因和發(fā)病機(jī)制。一、概述

流行性乙型腦炎簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦是指由乙型腦炎病毒引起的，經(jīng)蚊蟲(chóng)叮咬傳播的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳染病。臨床特征為：起病急，出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙，抽搐，腦膜刺激癥狀。重癥病人可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，部分病人可留有后遺癥。二、病原學(xué)1.屬類(lèi)：蟲(chóng)媒病毒B組，黃病毒科。2.形態(tài)和結(jié)構(gòu)：球形，直徑40-70nm，由包膜和核心，其核心為單股正鏈RNA，包膜上鑲嵌有蛋白E蛋白和M蛋白。3.抵抗力：易被常規(guī)消毒消毒劑所殺滅，不耐熱（100℃2min、56℃30min，但耐低溫和干燥。4.抗原性和嗜組織性：抗原性穩(wěn)定，具有嗜神經(jīng)性。EMRNA（一）傳染源（動(dòng)物和人均可為傳染源）

豬(主要是幼豬)是乙腦最重要的傳染源。

--豬數(shù)量多，飼養(yǎng)范圍廣，更新率快；--感染后病毒血癥期維持時(shí)間長(zhǎng)；--血液中病毒滴度可高。

三、流行病學(xué)（二）傳播途徑蟲(chóng)媒傳播，蚊蟲(chóng)(三帶喙庫(kù)蚊)是乙腦的重要傳播媒介

病毒蚊腸道蚊唾液腺蚊叮咬人人或者動(dòng)物被感染三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)人對(duì)乙腦病毒普遍易感，但絕大多數(shù)易感者呈無(wú)癥狀的隱性感染，僅有極少數(shù)人發(fā)病，感染后可獲得持續(xù)的免疫力。（三）易感人群

三、流行病學(xué)（四）流行特征1.空間分布：東南亞和西太平洋地區(qū)2.時(shí)間分布我國(guó)主要流行于夏秋季節(jié)，約90%病例發(fā)生在7、8、9月份3.人群分布發(fā)病年齡以10歲以下兒童居多，1歲以下兒童少見(jiàn)4.發(fā)病特點(diǎn)：農(nóng)村＞城市高度的分散性隱性感染＞顯性感染乙腦病毒人體單核巨噬細(xì)胞病毒血癥隱性感染病毒突破血腦屏障中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫或者腦實(shí)質(zhì)損害腦疝（一）乙腦病毒的致病機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制及病理解剖（二）乙腦病毒所致神經(jīng)細(xì)胞損傷的機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制及病理解剖1.病毒的直接作用：直接侵襲破壞神經(jīng)組織。2.免疫損傷：由特異性抗體IgM介導(dǎo)。3.細(xì)胞凋亡:大腦炎→NO→神經(jīng)細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化→神經(jīng)細(xì)胞大量壞死。變質(zhì)性的炎癥腦血管：腦血管擴(kuò)張充血，炎癥細(xì)胞滲出，包圍血管，形成所謂的“血管套”現(xiàn)象腦細(xì)胞變形壞死→軟化灶形成膠質(zhì)細(xì)胞增生形成膠質(zhì)小結(jié)四、發(fā)病機(jī)制及病理解剖（三）病理解剖五、臨床表現(xiàn)（一)潛伏期

4天～21天，一般為7天～14天。

(二)典型臨床表現(xiàn)124

初期極期

恢復(fù)期

后遺癥期234(三)并發(fā)癥支氣管肺炎肺不張尿路感染上消化道出血敗血癥五、臨床表現(xiàn)乙腦的臨床類(lèi)型

體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥輕型

<39℃清不明顯——1周—普通

<40℃淺昏有偶有—2周多無(wú)

重型

>40℃昏迷明顯反復(fù)±

3周常有極重

>41℃深昏明顯持續(xù)

+

不定存活者

嚴(yán)重1.血常規(guī)：白細(xì)胞增高，常常達(dá)（10-20）X109

,N＞80%2.腦脊液檢查：外觀：壓力增高，外觀清涼或者微濁細(xì)胞計(jì)數(shù)：類(lèi)化膿性改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，早期以中性粒細(xì)胞為主生化改變：蛋白輕度增高，糖和氯化物正常2.血清學(xué)檢查：乙腦病毒-IgM抗體

（病后3-4d即可出現(xiàn)，2w內(nèi)達(dá)到高峰，可作為早期診斷的意義）六、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)七、診斷1.流行病學(xué)資料2.癥狀和體征3.實(shí)驗(yàn)室檢查八、治療本病目前無(wú)特異性治療，以對(duì)癥治療為主，處理好高熱、呼吸衰竭和抽搐是搶救病人的關(guān)鍵，同時(shí)要積極預(yù)防并發(fā)癥，恢復(fù)期和后遺癥期應(yīng)以康復(fù)治療為主。八、治療(一)一般治療住院隔離,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),維持水電解質(zhì)的平衡(二)對(duì)癥治療1.高熱:物理降溫;藥物降溫—復(fù)方阿司匹林,氨基比林亞冬眠療法（氯丙嗪和異丙嗪0.5-1.0mg/kg聯(lián)合肌肉注射)八、治療2.抽搐:

因高熱所致者：以降溫為主。

腦水腫—20%甘露醇靜脈滴注,Q4h～Q6h

對(duì)癥:鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，首選地西泮,小兒0.1-

0.3mg/kg，注或滴注。

八、治療(二)對(duì)癥治療3.呼吸衰竭

氧療腦水腫、腦疝所致：進(jìn)行脫水治療

因呼吸道梗阻者：清理呼吸道中樞性呼吸衰竭：可使用呼吸興奮劑。血管擴(kuò)張劑：東莨菪堿、654-2必要時(shí)人工通氣治療

Photocredit:SusanHills1.管理傳染源：隔離病人，人畜居地分開(kāi)，流行

季節(jié)前給幼豬接種疫苗。2.切斷傳播途徑：防蚊、滅蚊。3.保護(hù)易感人群：預(yù)防接種，滅活疫苗九、預(yù)防原則：滅蚊、防蚊及預(yù)防接種為主的綜合措施疫苗來(lái)源：鼠腦滅活疫苗、地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗、地鼠腎細(xì)胞減毒活疫苗接種對(duì)象：6-12個(gè)月嬰幼兒。初次進(jìn)入流行區(qū)者接種方法：1歲時(shí)首次免疫2針（1ml)，間隔1～2周；2歲時(shí)加強(qiáng)免疫1針(0.5ml)；6～10歲時(shí)再各加注1針(0.5ml)。接種時(shí)間：乙腦開(kāi)始流行前1個(gè)月完成保護(hù)率：85-98%注意事項(xiàng)：過(guò)敏，不能與傷寒菌苗同時(shí)注射，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和慢性酒精中毒者禁用。主動(dòng)免疫：接種乙腦疫苗十、護(hù)理診斷

體溫過(guò)高與病毒血癥有關(guān)。急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)損害、腦水腫有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與驚厥、抽搐有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與昏迷、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。氣體交換受損

與肺部感染有關(guān)。

潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭。1.一般護(hù)理2.病情觀察3.對(duì)癥護(hù)理4.心理護(hù)理5.健康教育十一、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.隔離：蟲(chóng)媒隔離2.休息：病人應(yīng)臥床休息，環(huán)境安靜，光線(xiàn)柔和，避

免聲音和強(qiáng)光刺激，室溫控制在30℃3.飲食：

初期及極期以清淡流質(zhì)飲食?；杳约坝型萄世щy者給以鼻飼或靜脈輸液，保證每日入水量1500～2000mL，并注意電解質(zhì)平衡。恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加有營(yíng)養(yǎng)、高熱量飲食。

（二）病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，體溫、脈搏尤其是呼吸的變化。觀察意識(shí)狀態(tài)，注意意識(shí)障礙有無(wú)進(jìn)行性加重。觀察驚厥或抽搐發(fā)作，發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、抽搐部位和方式。觀察顱內(nèi)高壓和腦疝的先兆。準(zhǔn)確記錄出入液量。觀察有無(wú)并發(fā)癥，肺部感染、壓瘡等（三）對(duì)癥護(hù)理1.高熱的護(hù)理

密切觀察熱型、熱程及體溫變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，每1～2小時(shí)測(cè)體溫1次。及時(shí)補(bǔ)充熱量、水份、電解質(zhì)及維生素。降低室溫采用綜合措施控制體溫

物理降溫：酒精擦浴；冰鹽水灌腸；大血管處放置冰袋，特別要注意降低頭部溫度，也可采用溫水浴。注意：防止局部?jī)鰝驂乃馈Ｋ幬锝禍兀簯?yīng)用解熱藥，注意用量不宜過(guò)大。采用亞冬眠療法氯丙嗪和異丙嗪各0.5～1mg/kg肌注，每4～6小時(shí)1次，療程3～5天。

密切觀察病情，消除驚厥或抽搐的誘因。腦水腫所致者進(jìn)行脫水治療，脫水劑應(yīng)于30min內(nèi)快速靜脈推注。準(zhǔn)確記錄出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。甘露醇等脫水劑是高滲液體，應(yīng)注意患者心臟功能，防止發(fā)生心功能不全。2.驚厥或抽搐的護(hù)理

腦實(shí)質(zhì)病變引起的抽搐，可按醫(yī)囑使用抗驚厥藥物。應(yīng)注意：給藥途徑。作用時(shí)間及副作用。特別應(yīng)注意觀察抗驚厥藥對(duì)呼吸的抑制。

呼吸道分泌物阻塞引起抽搐，應(yīng)吸痰、吸氧，并加大氧流量至6～8L／min，以迅速改善腦組織缺氧。高熱所致者，在積極降溫同時(shí)按醫(yī)囑給以鎮(zhèn)靜劑。驚厥或抽搐發(fā)作時(shí)注意防止窒息及外傷。

及時(shí)評(píng)估呼吸衰竭的原因并給予相應(yīng)護(hù)理。

外周性呼吸衰竭的護(hù)理：解除呼吸道梗阻保持呼吸通暢吸氧呼吸肌麻痹者應(yīng)用新斯的明，無(wú)效者應(yīng)用人工呼吸機(jī)，維持呼吸。肺部感染者遵醫(yī)囑使用抗菌藥物治療感染。3.呼吸衰竭的護(hù)理

中樞性呼吸衰竭的護(hù)理：顱高壓、腦水腫者快速靜脈注射脫水劑；

遵醫(yī)囑應(yīng)用山梗菜堿等呼吸興奮劑。

及早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如東莨菪堿等改善微循環(huán)。

延髓呼吸中樞病變自主呼吸消失者應(yīng)用人工呼吸機(jī)維持呼吸。

對(duì)昏迷、癱瘓，長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者要定時(shí)協(xié)助翻身，防褥瘡。保持床單及被褥平整、清潔、干燥。用溫水擦身1～2次/d，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生和繼發(fā)感染。一旦形成壓瘡，皮膚感染，應(yīng)積極作相應(yīng)護(hù)理，以促使愈合。4.皮膚的護(hù)理5.昏迷的護(hù)理

將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，定時(shí)翻身拍背。用生理鹽水或1％硼酸水洗眼l～2次/d，用氯霉素滴眼液滴眼睛，濕生理鹽水紗布遮蓋眼部；用生理鹽水或3％雙氧水清洗口腔，3～4次/d，鼻唇部涂以石蠟油；經(jīng)常注意膀胱充盈情況，協(xié)助排尿，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。6.后遺癥的護(hù)理

促進(jìn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，加強(qiáng)心理護(hù)理；每天按摩或進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患兒自覺(jué)鍛煉，可用針灸、理療等方法；對(duì)吞咽障礙、失語(yǔ)者，應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行吞咽、語(yǔ)言的功能訓(xùn)練；鼓勵(lì)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；出院前教會(huì)家屬給患者進(jìn)行按摩、被動(dòng)鍛煉的方法，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。㈣心理護(hù)理㈤健康教育

1．宣傳防蚊、滅蚊和接受乙腦疫苗接種的作用

2．進(jìn)行有關(guān)乙腦的知識(shí)教育

3．對(duì)于乙腦恢復(fù)期遺留有精神、神經(jīng)癥狀者，應(yīng)向患者及家屬講述積極治療的意義。課堂練習(xí)1．流行性乙型腦炎的主要傳染源是：

A病人B蚊蟲(chóng)C豬D鳥(niǎo)E雞2．流行性乙型腦炎的傳播途徑是：

A氣溶膠B糞—口傳播C密切接觸

D蟲(chóng)媒接觸E其他3．流行性乙型腦炎最主要的3種兇險(xiǎn)癥狀為：

A高熱、抽搐、循環(huán)衰竭

B高熱、抽搐、呼吸衰竭

C高熱、昏迷、抽搐

D昏迷、抽搐、呼吸衰竭

E昏迷、呼吸衰竭、高熱課堂練習(xí)課堂練習(xí)4.以下對(duì)乙腦的流行病學(xué)描述錯(cuò)誤的是A.乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病B.通過(guò)蚊蟲(chóng)叮咬而傳播C.人對(duì)乙腦病毒普遍易感，但感染后免疫力不持久D.本病流行多集中在7、8、9三個(gè)月E.患者中多以2-6歲兒童發(fā)病發(fā)病率最高

課堂練習(xí)5.乙腦常見(jiàn)的致死原因是A.意識(shí)障礙B.驚厥C.呼吸衰竭D.循環(huán)衰竭E.腦疝

5歲患兒，8月15日開(kāi)始發(fā)熱頭痛，嘔吐一次，次日排稀便兩次，精神不振，第三天晚間開(kāi)始抽搐，神志不清。查體，T40℃，急病容，脈充實(shí)有力，呼吸略促，節(jié)律整，皮膚無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，頸強(qiáng)(+)，克氏征(+)，肢體肌張力增強(qiáng)。輔助檢查：血WBC15×109／L，便常規(guī)WBC0～5個(gè)／Hp，CSF細(xì)胞數(shù)75×106／L，糖3.5mmol/L,氯化物115mmol/L，蛋白0.45g/L

1.哪種診斷可能性大?2.主要護(hù)理診斷。3.治療及要點(diǎn)。案例分析謝謝!謝謝！1.初期（1-3天）

病程短，急性起病，體溫在1-2d內(nèi)上升至39-40℃，伴有頭痛、嘔吐可出現(xiàn)不同程度倦怠，少數(shù)可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直和抽搐。2.極期（4-10天）高熱：必有，呈持續(xù)性、高達(dá)40度、稽留熱，發(fā)熱越高、病程越長(zhǎng)，病情越重，以中樞性高熱為主。意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡、昏迷。神志不清最早可見(jiàn)于病程第1-2天，多發(fā)生在3-8d，通常持續(xù)1w?；杳缘纳顪\和持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后成相關(guān)。

2.極期（4-10天）抽搐和驚厥：發(fā)生率為40%-60%。主要由高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫引起。呼吸衰竭：最嚴(yán)重的臨床癥狀，本病主要的死亡原

因，分為中