妊娠合并生殖道感染

妊娠合并生殖道感染圍產(chǎn)保健部門診部目錄一、淋病二、梅毒三、尖銳濕疣四、生殖器皰疹五、生殖道沙眼衣原體感染

六、支原體感染七、細(xì)菌性陰道病一、淋病淋病是由淋菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)的STD（性傳播疾?。?，淋菌為革蘭氏陰性雙球菌，對(duì)柱狀上皮及移行上皮粘膜有親和力，常隱匿于泌尿生殖引起感染。傳播途徑主要通過性傳播，間接傳播的比例很小，后者主要通過接觸含菌衣物及消毒不徹底的檢查器械。妊娠期感染主要局限于下生殖道，包括宮頸、尿道、尿道旁腺和前庭大腺，急性淋病性輸卵管炎極少見。妊娠期盆腔供血增多及免疫功能改變可使播散性淋病增加。對(duì)母兒影響妊娠各期感染淋菌對(duì)妊娠結(jié)局均有不良影響，妊娠早期淋菌性子宮頸管炎可導(dǎo)致感性性流產(chǎn)和人工流產(chǎn)后感染。妊娠晚期子宮頸管炎使胎膜脆性增加，易發(fā)生絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等。胎兒可發(fā)生宮內(nèi)感染和早產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)病率約為17%，宮內(nèi)感染易導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫和死胎等。分娩后產(chǎn)婦抵抗力低，發(fā)生淋病播散，引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎等產(chǎn)褥感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致播散性淋病。約1/3胎兒通過未治療產(chǎn)婦軟產(chǎn)道時(shí)感染淋菌，發(fā)生新生兒淋菌性結(jié)膜炎、肺炎，甚至出現(xiàn)淋菌敗血癥，使圍產(chǎn)兒死亡率增加，若未及時(shí)治療，結(jié)膜炎可發(fā)展累及角膜形成角膜潰瘍，云翳，甚至發(fā)生角膜穿孔或虹膜睫狀體炎、全眼球炎，可致失明。臨床表現(xiàn)及診斷一、臨床表現(xiàn)：主要有陰道膿性分泌物增多，外陰瘙癢或灼熱，偶有下腹痛，婦檢可見宮頸水腫、充血等宮頸炎變現(xiàn)，上行感染可引起輸卵管炎癥、宮外孕和不孕癥等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等癥狀。二、診斷：可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查包括：1、分泌物涂片檢查見中性粒細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌；2、淋病培養(yǎng)是診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)；3、核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)。處理治療以及時(shí)、足量、規(guī)范化用藥為原則。由于耐青霉素菌株增多，目前首選藥物以第三代頭孢菌素為主。頭孢曲松125mg單次肌內(nèi)注射；或頭孢克肟400mg單次口服；對(duì)不能耐受頭孢菌素類藥物者，可選用阿奇霉素2g單次肌內(nèi)注射。合并衣原體感染的孕婦應(yīng)同時(shí)使用阿奇霉素1g頓服或阿莫西林進(jìn)行治療。播散性淋病，頭孢曲松1g肌內(nèi)注射或靜脈注射，24小時(shí)1次，癥狀改善24-48小時(shí)后改為頭孢克肟400mg口服，每日2次，連用7日。淋菌產(chǎn)婦分娩的新生兒，應(yīng)盡快使用紅霉素眼膏預(yù)防淋菌性眼炎，并預(yù)防性用頭孢曲松25-50mg/kg（最大劑量不超過125mg）單次肌內(nèi)注射或靜脈注射。應(yīng)注意新生兒播散性淋病的發(fā)生，治療不及時(shí)可致新生兒死亡。二、梅毒梅毒由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性STD。根據(jù)其病程分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒指病程在兩年以內(nèi)，包括：1、一期梅毒（硬下疳）；2、二期梅毒（全身皮疹）；3、早期潛伏梅毒（感染1年內(nèi)）。晚期梅毒指病程在兩年以上，包括：1、皮膚、粘膜、骨、眼等梅毒；2、心血管梅毒；3、神經(jīng)梅毒；4、內(nèi)臟梅毒；5、晚期潛伏梅毒。分期有助于指導(dǎo)治療和追蹤。根據(jù)其傳播途徑不同分為后天梅毒與先天梅毒。傳播途徑性接觸為主要傳播途徑，占95%，未經(jīng)治療者在感染1年內(nèi)最具感染性，隨病期延長(zhǎng)，傳染性逐漸減弱，病期超過4年者基本無(wú)傳染性，偶可接觸污染衣物等間接感染。少數(shù)患者通過輸入傳染性梅毒患者的血液而感染。對(duì)胎兒和新生兒的影響梅毒螺旋體經(jīng)胎盤傳給胎兒可引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)或先天性梅毒。先天性梅毒兒占死胎的30%，即使幸存，病情也較重。早期表現(xiàn)為皮膚大皰、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大；晚期先天梅毒多出現(xiàn)在2歲以后。臨床表現(xiàn)及診斷1.臨床表現(xiàn)：早期主要表現(xiàn)為硬下疳、硬化性淋巴結(jié)炎、全身皮膚粘膜損害，晚期表現(xiàn)為永久性皮膚粘膜損害，并可侵犯心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等多種組織器官而危及生命。2、診斷：病原體檢查：取早期病損處分泌物涂片，用暗視顯微鏡檢查或直接熒光抗體檢查梅毒螺旋體確診。血清學(xué)檢查：非梅毒螺旋體實(shí)驗(yàn)、梅毒螺旋體實(shí)驗(yàn)。腦脊液檢查先天梅毒處理1、對(duì)所有孕婦均應(yīng)在首次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查，首先上述兩種血清學(xué)方法中的一種進(jìn)行篩查。若陽(yáng)性，需立即用另一種方法進(jìn)行驗(yàn)證。在梅毒高發(fā)地區(qū)或?qū)Ω呶Ｔ袐D，妊娠晚期和分娩時(shí)均應(yīng)再次篩查。妊娠20周后出現(xiàn)死胎者均需做梅毒血清學(xué)篩查。2、治療原則：首選青霉素治療，妊娠早期治療有可能避免胎兒感染；妊娠中晚期治療可使受感染的胎兒在出生前治愈。梅毒患者妊娠時(shí)，已接受正規(guī)治療和隨訪，則無(wú)需再治療。如果對(duì)上次治療和隨訪有疑問或本次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動(dòng)征象者，應(yīng)再接受一個(gè)療程治療。妊娠早期和晚期應(yīng)各進(jìn)行一個(gè)療程的治療，對(duì)妊娠早期以后發(fā)現(xiàn)的梅毒，爭(zhēng)取完成2個(gè)療程治療，中間間隔2周。三、尖銳濕疣尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒感染引起鱗狀上皮疣狀增生病變，其發(fā)病率僅次于淋病，居第二位，常與多種STD同時(shí)存在。HPV屬環(huán)狀雙鏈DNA病毒，目前共發(fā)現(xiàn)100多個(gè)型別，其中40個(gè)型別與生殖道感染有關(guān)。生殖道尖銳濕疣主要與低危型HPV6型和11型感染有關(guān)。早年性交、多個(gè)性伴侶、免疫力低下、吸煙及高極速水平等為發(fā)病的高危因素。傳播途徑HPV主要經(jīng)過性接觸傳播，不排除間接傳播可能，孕婦感染HPV可傳染給新生兒，但其傳播途徑是胎盤感染、分娩過程中感染還是出生后感染尚未定論，一般認(rèn)為胎兒通過軟產(chǎn)道時(shí)因吞咽含HPV羊水、血或分泌物而感染。對(duì)孕婦、胎兒和新生兒影響妊娠期細(xì)胞免疫功能降低，局部血循環(huán)豐富，容易患尖銳濕疣，且病灶生長(zhǎng)迅速，數(shù)目多，體積大，多區(qū)域，多形態(tài)。巨大尖銳濕疣可阻塞產(chǎn)道，此外，妊娠期尖銳濕疣組織脆弱，陰道分娩時(shí)容易導(dǎo)致大出血。孕婦患尖銳濕疣，有垂直傳播危險(xiǎn)。宮內(nèi)感染極罕見，少數(shù)情況下可引起嬰幼兒呼吸道乳頭狀瘤。臨床表現(xiàn)及診斷1、臨床表現(xiàn)：臨床癥狀不明顯，可有外陰瘙癢，灼痛或性交后疼痛不適。病灶初為散在或呈簇狀增生的粉色或白色小乳頭狀疣，細(xì)而柔軟的指樣突起。病灶增大后互相融合，呈雞冠狀、菜花狀或桑葚狀。病變多發(fā)生在性交易受損部位。2、診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，如組織學(xué)檢查見挖空細(xì)胞、HPVDNA檢測(cè)并進(jìn)行分型（標(biāo)本來源不受限制），可作出診斷。處理1、妊娠36周前，位于外陰的較小病灶，可選用局部藥物治療，80%-90%三氯醋酸涂查病灶局部，每周1次。若病灶大而且有蒂，可行物理及手術(shù)治療，如激光、微波、冷凍、電灼等。巨大尖銳濕疣可直接行手術(shù)切除疣體，待愈合后再行局部藥物治療。妊娠期禁用足葉草堿、干擾素等。2、近足月或足月時(shí)，若病灶局限于外陰者，仍可行冷凍或手術(shù)切除病灶，可經(jīng)陰道分娩。若病灶廣泛，存在于外陰、陰道、宮頸時(shí)，經(jīng)陰道分娩極易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷引起大出血；或巨大病灶阻塞軟產(chǎn)道，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。四、生殖道皰疹生殖道皰疹是單純皰疹病毒感染引起的STD，主要表現(xiàn)為生殖器及肛門皮膚潰瘍，易復(fù)發(fā)。HSV屬雙鏈DNA，分為HSV-1和HSV-2兩個(gè)血清型。原發(fā)性生殖器皰疹主要由HSV-2引起，約占70-90%。近年來，口-生殖器性行為方式導(dǎo)致HSV-1引起的生殖器皰疹比例逐漸增加10%-30%，復(fù)發(fā)性生殖器皰疹主要由HSV-2引起。傳播途徑HSV-2存在于皮損滲液、宮頸和陰道分泌物、精液和前列腺液中，主要通過性接觸傳播。妊娠期生殖器皰疹致新生兒受累者，85%通過感染的產(chǎn)道引起胎兒感染，10%為產(chǎn)后感染，只有5%為宮內(nèi)感染，后者主要經(jīng)胎盤或生殖道上行性感染所致，胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)與生殖道HSV感染狀況、HSV型別、損傷性產(chǎn)科操作和孕婦感染時(shí)的孕周有關(guān)。孕婦近分娩時(shí)患生殖器皰疹，母兒傳播率為30%-50%，而有復(fù)發(fā)性皰疹病史或在妊娠早期患生殖器皰疹的孕婦，母兒傳播率不到1%。對(duì)胎兒和新生兒影響多數(shù)原發(fā)性生殖器皰疹在妊娠早期并不會(huì)引起自然流產(chǎn)或死胎率升高，但在妊娠晚期可導(dǎo)致早產(chǎn)。嚴(yán)重宮內(nèi)感染病例罕見。新生兒感染者，35%局限在眼部或口腔，30%發(fā)生腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，25%出現(xiàn)伴有多個(gè)重要臟器損害的播散性疾病，幸存者中20%-50%出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)育障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。臨床表現(xiàn)及診斷1、臨床表現(xiàn)：主要為生殖器及肛門皮膚散在或簇集小水皰，破潰后形成糜爛或潰瘍，自覺疼痛，常伴腹股溝淋巴結(jié)腫痛、發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀。診斷：病毒培養(yǎng)抗原檢測(cè)核酸擴(kuò)增試驗(yàn)血清學(xué)檢測(cè)處理治療原則是減輕癥狀，縮短病程，減少HSV排放，控制其傳染性。妊娠期早期應(yīng)用阿昔洛韋，除短暫的中性粒細(xì)胞減少癥外，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒或新生兒的其他副作用。原發(fā)性生殖器皰疹，阿昔洛韋400mg口服，每日3次，連用7-10日，或200mg口服，每日5次，連用7-10日；復(fù)發(fā)性生殖器皰疹，阿昔洛韋400mg口服，每日3次，可連用5日，或800mg口服，每日2次，連用5日。產(chǎn)科處理：對(duì)軟產(chǎn)道有活動(dòng)性皰疹病變者排除胎兒畸形后，應(yīng)在未破膜或破膜4小時(shí)以內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)；即使病變已治愈，初次感染發(fā)病不足1個(gè)月者，仍以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜，復(fù)發(fā)型皰疹是否剖宮產(chǎn)尚有爭(zhēng)議，但病程超過1周的復(fù)發(fā)型皰疹可經(jīng)陰道分娩，分娩時(shí)避免有創(chuàng)干預(yù)措施如人工破膜、使用頭皮電極、胎頭吸引器或產(chǎn)鉗術(shù)等，以減少新生兒暴露于HSV的機(jī)會(huì)。五、生殖道沙眼衣原體感染沙眼衣原體感染是常見的STD之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家，CT感染占STD第一位，我國(guó)CT感染率也在上升。CT有18個(gè)血清型，其中8個(gè)血清型(D-K)與泌尿生殖道感染有關(guān)，尤其以D、E、F型最常見，主要感染柱狀上皮而不向深層侵犯。傳播途徑成人，主要經(jīng)性接觸傳播，間接傳播少見。孕婦感染后可發(fā)生宮內(nèi)感染，通過產(chǎn)道感染或出生后感染新生兒，其中經(jīng)產(chǎn)道感染是主要傳播途徑。對(duì)胎兒和新生兒影響目前尚無(wú)證據(jù)表明孕婦生殖道CT感染與絨毛膜羊膜炎和剖宮產(chǎn)后盆腔感染有關(guān)。胎兒經(jīng)污染產(chǎn)道感染CT,主要引起新生兒肺炎和眼炎。新生兒血清CTIgM陽(yáng)性，表明有宮內(nèi)感染。臨床表現(xiàn)及診斷1、臨床表現(xiàn)：孕婦感染CT后多無(wú)癥狀或癥狀輕微，以子宮頸管炎、尿路炎和巴氏腺感染多見。子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、腹膜炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和萊特爾綜合征較少見。2、診斷：生殖道CT感染無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，診斷需根據(jù)如下實(shí)驗(yàn)室檢查：CT培養(yǎng)抗原檢測(cè)核酸擴(kuò)增試驗(yàn)血清學(xué)檢測(cè)處理妊娠期CT感染首選阿奇霉素1.0頓服，或阿莫西林500mg口服，每日3次，連用7日，不推薦使用紅霉素。應(yīng)同時(shí)治療性伴侶對(duì)可能感染的新生兒應(yīng)及時(shí)治療。紅霉素50mg/（kg.d），分4次口服，連用10-14日，可預(yù)防CT肺炎的發(fā)生。六、支原體感染感染人類的支原體有十余種，以女性生殖道分離出人型支原體及解脲支原體多見。近年發(fā)現(xiàn)肺炎支原體，生殖道支原體等也可引起母兒感染。傳播途徑支原體存在于陰道、尿道口周圍、宮頸外口及尿液中，主要通過性接觸傳播。孕婦感染后可經(jīng)胎盤垂直傳播，或經(jīng)生殖道上行擴(kuò)散引起宮內(nèi)感染。在分娩過程中，也可經(jīng)污染的產(chǎn)道感染胎兒。對(duì)胎兒和新生兒的影響孕婦感染UU及MH后，在妊娠16-20周侵襲羊膜損傷胎盤造成絨毛膜炎，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)或死胎。存活兒可致低體重兒和先天畸形等。新生兒特別是早產(chǎn)兒受UU感染后，可發(fā)生支原體肺炎。MH可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔炎及產(chǎn)后支原體血癥及新生兒支原體血癥。產(chǎn)后哺乳等接觸或空氣傳播感染MH可引起新生兒肺炎。臨床表現(xiàn)及診斷1、臨床表現(xiàn)：MH感染多引起陰道炎、宮頸炎及輸卵管炎，UU多引起非淋菌性尿道炎。支原體多與宿主共存，不表現(xiàn)感染癥狀，僅在某些條件下引起機(jī)會(huì)性感染，合并其他致病原共同致病。2、實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷：支原體培養(yǎng)血清學(xué)檢查PCR技術(shù)治療MH或UU對(duì)多種抗生素均敏感，孕婦首選阿奇霉素1g頓服，替代療法為紅霉素0.5g口服，每日2次，連用14日。新生兒感染選用紅霉素25-40mg/（kg.d），分4次靜脈滴注，或口服紅霉素，連用7-14日。七、細(xì)菌性陰道病為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染，但臨床及病理特征無(wú)炎癥改變。細(xì)菌性陰道病除導(dǎo)致陰道炎癥外，還可引起其他不良結(jié)局，如妊娠期細(xì)菌性陰道病可導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎，胎膜早破、早產(chǎn)；非孕婦女可引起子宮內(nèi)膜炎，盆腔炎，子宮切除術(shù)后陰道斷端感染。臨床表現(xiàn)及診斷1、臨床表現(xiàn)：10-40%患者無(wú)臨床癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，尤其性交后加重，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。2、診斷：勻質(zhì)，稀薄，白色陰道分泌物，常粘附于陰道壁；線索細(xì)胞陽(yáng)性陰道分泌物PH>4.5胺臭味試驗(yàn)陽(yáng)性妊娠期細(xì)菌性陰道病的治療甲硝唑400mg，口服，每日2次，連用7日；或克林霉素300mg，口服，每日2次，連用7日。.此次為教學(xué)講課練習(xí)