中醫(yī)醫(yī)案分析（不寐）

中醫(yī)醫(yī)案分析（不寐）1.劉某，女，43歲。初診：202*年5月10日。主訴：心煩失眠數(shù)年，近日加重?，F(xiàn)病史：心煩失眠，坐臥不寧，驚悸不安，如人將捕之狀，膽怯心悸，悲觀厭世，神倦乏力，食之乏味，惡夢(mèng)紛紜，喋喋不休，口干口苦，渴熱飲，舌紅，苔白，脈弦。辨證：膽熱肝寒，心脾兩虛。治則：清膽暖肝，健脾養(yǎng)心。處方：柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏15g，桂枝10g，白芍15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炒棗仁15g，元肉15g，當(dāng)歸10g，生龍牡各30g，黨參15g，黃芪30g，木香15g，遠(yuǎn)志15g，炙甘草6g，浮小麥30g，大棗3枚。7劑，水煎服。二診：服上方已能入睡，繼付7劑善后。按語(yǔ)：此類病人臨床病情甚為復(fù)雜，既有膽熱肝寒，又有心脾兩虛，虛實(shí)并見，寒熱同爐，病及上中下三焦，治以清利暖肝，健脾養(yǎng)心。張老師畢業(yè)早年，崇尚經(jīng)方，選藥精少，喜單方獨(dú)斗，意取效專力宏，直攻病所。臨證多年，病人增多，疑難痼疾也多，再用小方少量，則方微力弱，一虎難伏群狼，臨證七方“大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)”，不只有小方一途，只能因病、因證而設(shè)。病人臨床病情甚為復(fù)雜，虛實(shí)并見，寒熱同爐，病及上中下三焦，實(shí)則以多病因，多病機(jī)，多病位，張師善用于運(yùn)用復(fù)方合劑解決多病因多病機(jī)多病位之難題。2.張某，女，32歲。初診：202*年4月1日。主訴：入睡困難2月余，加重1周。現(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，曾服米安色林，停藥后還是不能正常睡眠，于一周來加重，夜間甚則徹夜不眠，心煩急躁，口苦唇干，腰痛，身有力，畏寒，納可，二便調(diào)，月經(jīng)調(diào)，經(jīng)前期腰痛加重，喜溫飲，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：肝旺郁熱，腎陽(yáng)虧虛。治則：清肝熱，補(bǔ)腎扶陽(yáng)。處方：小柴胡合桂附地黃丸加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，熟地15g，山萸肉15g，山藥15g，云苓12g，澤瀉9g，丹皮9g，桂枝10g，制附子12g，生龍牡各30g。12劑，水煎服，日1劑，配棗紅安神膠囊。二診：服上方效可，服四付眠已正常，近日因皮膚過敏而失眠再次發(fā)作?，F(xiàn)：皮膚瘙癢，有水泡疹，入睡困難，胸悶乏力，心不煩，口干，口苦，不黏，喜熱飲，畏寒怕冷，腰背酸困疼痛，經(jīng)前疼更甚，納可，二便調(diào)，經(jīng)來有血塊，量色正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加白鮮皮15g、地膚子15g、荊芥9g。10劑，水煎服。5個(gè)月后其母來就診述其女服上方后諸證消失至今未再發(fā)作。按語(yǔ)：“陽(yáng)入陰則寐，陽(yáng)出陰則寤”，失眠一證，病機(jī)雖繁，概括而言，陽(yáng)不入因之故。陽(yáng)熱亢盛，陰衰不藏皆可致陰陽(yáng)失和而病?；颊呷胨щy，伴見心煩急躁，口苦唇干，皆肝膽火熱之邪擾心所致，故以柴胡、黃芩疏肝清熱起手；伴見腰痛畏寒，素喜溫飲，脈沉細(xì)，此因先天腎陽(yáng)不足，失于充養(yǎng)，溫煦無力所致，故參入八味丸補(bǔ)腎氣、溫腎陽(yáng)。然溫腎則易動(dòng)肝陽(yáng)、助肝熱，佐龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神以潛之。當(dāng)今內(nèi)傷雜癥患者，單純虛寒或?qū)崯嵴呱?，夾雜者多。治應(yīng)如何？張師常言：當(dāng)清則清，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，車走車路，馬走馬路，各走一經(jīng)，無懼相互掣肘。3.竇某，女，64歲。初診：202*年12月25日。主訴：入睡困難1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，眠淺易醒，身上有力，心煩急躁，納呆，口干，欲飲熱水，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦。有糖尿病史4年。辨證：肝膽郁熱心脾兩虛。治則：清利肝膽，健脾養(yǎng)心。處方：小柴胡湯和歸脾湯加減方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏9g，炒白術(shù)15g，茯苓12g，炒棗仁15g，龍眼肉15g，麥冬15g，合歡花15g，黃連6g，珍珠母30g。7劑，水煎服。二診：服上方后睡眠改善不明顯，入睡困難，眠淺易醒，心煩急躁，納呆，口淡無味，口干欲飲，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈數(shù)。中藥予以調(diào)方。方藥：熟地15g，炒白芍15g，枸杞15g，炒白術(shù)15g，炒棗仁15g，元肉15g，黃柏10g，淫羊藿10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，夜交藤30g。7劑，水煎服。三診：服上方后現(xiàn)能入睡，醒后亦可再入睡，納食好轉(zhuǎn)，心煩急躁情緒好轉(zhuǎn)，口干多飲，口淡無味，二便調(diào)，舌紅，苔少，脈弦數(shù)。上方加麥冬15g。7劑，水煎服。四診：服上方后納食、睡眠及情緒基本正常，現(xiàn)口干多飲，口稍苦，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈滑數(shù)。上方加黃芩12g、炒萊菔子30g。7劑，水煎服。按語(yǔ)：不寐，以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為主要特征，中醫(yī)神志病中常見的一種。出自《難經(jīng)·第四十六難》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有“不得臥”“不得眠”“目不暝”“少寐”等名稱。人體正常睡眠乃陰陽(yáng)之氣自然規(guī)律轉(zhuǎn)化的結(jié)果，這種規(guī)律遭到破壞就會(huì)導(dǎo)致不寐。患者入睡困難，眠淺易醒，心煩急躁，口干，脈弦，為肝膽火旺，相火引動(dòng)心火，心神被擾，使陽(yáng)不入陰，而不寐。張師善從肝膽論治失眠，結(jié)合此案，患者肝膽相火偏旺，擾動(dòng)君火，使君相失位，君火不明，而致心神被擾。4.蘇某，男，58歲。初診：202*年3月20日。主訴：入睡困難1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無情緒波動(dòng)后出現(xiàn)入睡困難，眠淺多夢(mèng)易醒，心煩急躁易怒，視力下降，巓頂部疼痛，身乏力，納可，喜熱食，多思慮，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄白，脈滑。辨證：腎陰不足，肝郁血虛。治則：滋腎養(yǎng)陰，清肝健脾。處方：六味地黃湯加減。方藥：熟地黃15g，山萸肉15g，茯苓15g，山藥15g，澤瀉9g，丹皮9g，黃柏10g，炒白術(shù)15g，炒棗仁15g，元肉15g，夜交藤30g，黨參30g。二診：服前方后睡眠及心煩急躁均有明顯改善，現(xiàn)癥見：能入睡，仍眠淺多夢(mèng)，身乏力較前好轉(zhuǎn)，記憶力減退，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈纖細(xì)。中藥予以調(diào)方。方藥：柴胡10g，白芍12g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炒棗仁15g，元肉15g，梔子12g，丹皮9g，合歡皮9g，黨參20g，炙甘草6g。按語(yǔ)：入睡困難，眠淺多夢(mèng)易醒，心煩急躁易怒，以六味地黃湯加味用于滋腎養(yǎng)陰，佐以清虛火。主治腎水衰憊，虛火上炎。視力下降，巓頂部疼痛，煩燥易怒均為肝陰不足，為肝郁血虛，化火生熱所致，故再以丹梔逍遙散養(yǎng)血和營(yíng)，清肝健脾。按語(yǔ)中僅根據(jù)入睡困難，眠淺多夢(mèng)，心煩急躁易怒，直言為腎陰不足之證欠妥，不寐者非皆因于火，而多因于火也，結(jié)合患者年齡，方可初步辨證為肝腎陰虛證，從相火亢盛作為切入點(diǎn)，治病求本，一則清相火以堅(jiān)陰，一則健脾養(yǎng)血以柔肝。5.姬某，男，33歲。初診：202*年6月15日。主訴：失眠2周。現(xiàn)病史：因工作壓力，2周前出現(xiàn)入睡困難，入睡困難，眠淺易醒，多夢(mèng)，身乏力，疲倦，食少，稍食即飽，食多則撐脹不適，心煩，急躁，口中和，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)。既往史：乙肝20年（小三陽(yáng)）。辨證：心脾兩虛。治則：健脾益氣。處方：歸脾湯加減。方藥：黨參15g，黃芪30g，炒白術(shù)15g，茯神15g，炒棗仁15g，龍眼肉15g，首烏藤50g，枸杞15g，炙甘草6g。10劑，水煎服。二診：服上方睡眠較前改善明顯，入睡時(shí)間縮短，眠已不淺，稍有乏力困倦，飲食增加，食無不適，口中和，心不煩，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。

上方加木香10g。20劑，水煎服。按語(yǔ)：失眠，伴見乏力，納差胃脹，脈細(xì)，屬心脾兩虛之癥。脾胃為氣血生化之源，故健脾益氣尤為先，治以歸脾湯加減。夜交藤養(yǎng)心安神，當(dāng)須重用方效，不可不知。6.吳某，女，41歲。初診：202*年5月6日。主訴：眠差半月余?；颊咦允鼋朐氯胨щy，易醒，醒后難入睡，腦鳴，整天胡思亂想，身怕冷，覺口舌發(fā)熱，不喜咸辣之食，心稍煩，身力可，二便可。高血壓1年，舌淡紅，苔黃厚，脈細(xì)。辨證：肝郁有熱，上擾于心，陽(yáng)氣不足。治則：平肝清心、溫陽(yáng)化氣。處方：小柴胡湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，黃連6g，炒白術(shù)15g，土茯苓15g，炒棗仁15g，元肉15g，勾丁30g，珍珠母30g，徐長(zhǎng)卿30g，干姜10g，制附子9g，7劑，水煎服。二診：服上方后睡眠好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍覺眠淺易醒，左側(cè)額連及眉棱骨疼痛，眠差及空氣差時(shí)發(fā)作，身力尚可，心煩急躁，無心慌，胸悶，善太息，無陣發(fā)汗出，畏寒，納可，喜熱飲，口淡無味，口黏，食咸物易上火，大便不成形，一天一次，小便可，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，微黃，脈沉細(xì)。中藥予以調(diào)方。方藥：熟地15g，山萸肉15g，山藥15g，茯苓12g，澤瀉9g，丹皮9g，制附子9g，肉桂1g，炒棗仁15g，夜交藤50g，磁石30g。7劑，水煎服。三診：服上方睡眠繼續(xù)好轉(zhuǎn)。現(xiàn)：夜間2-3點(diǎn)易醒，晚上6點(diǎn)至次日上午10點(diǎn)腹脹，自覺有氣上沖，胸悶，胸痛，按揉覺舒，心煩急躁，無烘熱汗出，口中和，納可，喜熱飲，大便粘滯不成形，舌紅，苔白膩，脈滑。中藥予以調(diào)方。方藥：柴胡10g，黃芩9g，黃連6g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，干姜10g，熟地15g，山萸肉15g，山藥15g，澤瀉9g，丹皮9g，制附子9g，木香10g。7劑，水煎服。四診：服上方后睡眠已基本正常，胸悶，胸痛易明顯減輕。按語(yǔ)：不寐總屬陰虛不能納陽(yáng)，陰陽(yáng)失交。病理性質(zhì)有虛實(shí)兩方面，肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心神不安為實(shí)；心脾兩虛、心膽氣虛、心腎失交為虛。故加入芩連清熱瀉火；鉤藤、珍珠母清熱平肝。二診慮其平素怕冷畏寒，考慮其有陽(yáng)氣不足之面，故以腎氣丸加減，見效明顯；三診夜間2-3點(diǎn)易醒，丑時(shí)為足厥陰肝經(jīng)當(dāng)令，為肝經(jīng)旺，人臥則血?dú)w于肝，加入柴胡、黃芩、黃連平調(diào)陰陽(yáng)，使陽(yáng)可入陰，陰陽(yáng)相交，不寐自愈。7.王某，女，61歲。初診：202*年6月9日。主訴：失眠6年，頭痛，頭懵4個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于6年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，入睡難，每晚零點(diǎn)以后才能入睡，并且眠淺易醒，甚則徹夜不眠，此現(xiàn)象每月有2—3次發(fā)作徹夜不眠但精神尚可。于4個(gè)月前無明顯誘因又出現(xiàn)：頭疼，頭懵，痛無定位，呈鈍痛，頸部疼痛。時(shí)有心煩胸悶，善太息及悲傷欲哭；有發(fā)熱汗出，納可，口不干不苦不粘，二便調(diào)，頸部CT示有骨質(zhì)增生。血壓不穩(wěn)，時(shí)高時(shí)正常但未服藥，現(xiàn)血壓120/80mmHg。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。治則：疏肝養(yǎng)陰，清熱安神。處方：一貫煎加減。方藥：川楝子9g，生地9g，麥冬15g，白芍15g，杞子12g，柏子仁15g，茯苓15g，仙靈脾10g，黃柏10g。生龍牡各10g，浮小麥30g，炙甘草15g，夜交藤50g，太子參15g，大棗10枚。7劑，水煎服，配棗仁安神膠囊2盒，每晚睡前5粒。二診：服上方效可，7付服完頭痛消失，睡眠正常，每晚10點(diǎn)便有睡意，15分鐘內(nèi)便可入睡，可睡6個(gè)小時(shí)左右，現(xiàn)頭稍脹，胸悶及頸部疼減輕，偶有心悸，服藥以來，陣發(fā)性潮熱汗出未發(fā)作，太息及愁傷欲哭消失，納可，二便調(diào)，舌