中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院周中華2012年01月24日定義概念感染性疾病病因：病原體病理：CNS組織損害（炎癥、變性、脫髓鞘。。。）臨床:CNS損害征象

炎癥\\感染病理神經(jīng)元變性、壞死、缺失膠質(zhì)細(xì)胞增生、結(jié)節(jié)、疤痕神經(jīng)纖維脫髓鞘血管炎癥、狹窄或閉塞——出血、梗塞臨床基本征象全腦征象：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)、 精神）、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征局灶征象：運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、 共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)癥顱外的內(nèi)臟器官受損或全身感染中毒征象分型起病形式：急性、亞急性、慢性發(fā)展過(guò)程：前驅(qū)（早）期、極期、恢復(fù)期、后遺癥期表現(xiàn)程度：輕（隱性）型、普通型、重型、暴發(fā)型腦脊膜炎、腦脊髓炎、腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦卒中型、癲癇型、腦瘤型、顱內(nèi)高壓型、精神障礙型、脊髓炎、脊髓壓迫型分型解剖、病理、臨床：流行病學(xué)：季節(jié)、地區(qū)、中間媒介臨床征象：特征性表現(xiàn)、病程診斷診斷非特異性—CSF、EEG、影像、病理特異性—抗體、抗原、分離或培養(yǎng)接種、特異性DNA序列CSF檢查可提供較多的診斷信息，提高敏感性、特異性，減少假陽(yáng)性或假陰性。細(xì)胞學(xué)檢查：白細(xì)胞數(shù)及分類比例，動(dòng)態(tài)變化及對(duì)治療反應(yīng)。如TB腦的淋巴樣細(xì)胞和漿細(xì)胞明顯增加，為早期的重要特征?；旌霞?xì)胞反應(yīng)可持續(xù)4周。腦脊液常規(guī)的蛋白、糖、氯的變化，提示可能的某類感染。乳酸值：是鑒別細(xì)菌性和病毒性腦膜炎的重要方法。氨基酸：TB腦僅見(jiàn)苯丙氨酸↑，氨基己磺酸↓、 VitB12↓。酶：LDH1和LDH2活性↑（病毒腦），LDH3↑（化腦），LDH4↑（TB）。腺苷脫氨酶（ADA）80～90%（+），為TB早期診斷指標(biāo)之一。CSF生化分析病原檢測(cè)：確診根據(jù)直接涂片：暗視野（螺旋體）電鏡：病毒培養(yǎng)和接種：細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體 螺旋體等；病毒分離培養(yǎng)PCR—DNA通常施行：常規(guī)，PCR，抗原抗體檢查CSF檢查細(xì)胞免疫—酶斑免疫結(jié)合技術(shù)測(cè)特異性IgG抗體分泌細(xì)胞。體液免疫—IgG、IgA、IgM,TB的IgM↑，24h鞘內(nèi) IgG合成率↑?？乖猅B抗原，莢膜多糖抗原?？贵w—各種特異性抗體，阿拉伯糖甘露糖酯（LAM）特異性IgG抗體。LAM-IgG（診斷TB），TPHA（梅毒）。病原結(jié)構(gòu)成分：TB硬脂酸（10-甲基十八烷酸，TSA）為 TB菌體中特有成分。CSF檢查免疫學(xué)檢測(cè)鑒別診斷急性：感染中毒性腦病、

播散性腦脊髓炎、Reyer綜合征亞急性、慢性：腫瘤、變性疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙治療一般對(duì)癥：降溫、抗腦水腫、降顱壓、抗驚厥、控 制精神癥狀、水電解質(zhì) 平衡、營(yíng)養(yǎng)?？共≡禾禺愋运幬?，抗菌素、抗病毒（acicilovir

gancilovir），驅(qū)蟲(chóng)（甲硝唑、吡喹酮、 甲苯噠唑）。免疫療法：抑制劑、干擾素及誘導(dǎo)劑。增強(qiáng)、替代中藥：清熱解毒。手術(shù)：切除病灶、CSF分流、減壓術(shù)。急性病毒性腦炎（1）感染征象，如發(fā)熱、全身不適，咽喉痛、肌痛等。局灶性或彌散性腦癥狀，可呈意識(shí)障礙、精神異常、抽搐、偏癱、失語(yǔ)、強(qiáng)握、腦神經(jīng)麻痹、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、腱反射不對(duì)稱、病理反射、自主神經(jīng)功能紊亂等。急性病毒性腦炎（2）顱內(nèi)高壓癥和腦膜刺激征。有的尚可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的原發(fā)部位的體征，如麻疹、水痘、皰疹、腮腺腫大等。血白細(xì)胞正?；蛟黾?，腦脊液壓力正?；蛟龈?，白細(xì)胞增加（以淋巴細(xì)胞為主），糖正?；蚵愿?，少數(shù)可降低，蛋白質(zhì)可輕度增加，少數(shù)病例的腦脊液可完全正常。此類包括流行性乙型腦炎、狂犬病腦炎、森林腦炎、腺病毒腦炎、單純皰疹病毒腦炎、腸道病毒腦炎等。急性病毒性腦炎（3）亞急性病毒性腦炎（1）常在特殊條件下致病感染至發(fā)病的潛伏期長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。大多數(shù)起病隱襲，呈亞急性或慢性。病程冗長(zhǎng)，多呈進(jìn)行性加重，發(fā)展有某些規(guī)律性，預(yù)后不良。亞急性病毒性腦炎常存在免疫缺陷，主要有細(xì)胞免疫缺陷。CNS病變較彌散，常為多灶性，有的炎癥反應(yīng)極微或缺如。此類已知者有亞急性硬化性全腦炎，進(jìn)行性風(fēng)疹性腦炎，進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。慢病毒性所致腦炎(1)（朊病毒病、朊蛋白感染?。┮话悴煌ㄟ^(guò)平常途徑（呼吸道、消化道）感染，但可經(jīng)接種、角膜移植、消毒不徹底的器械和注射針頭傳遞。潛伏期長(zhǎng)，隱性起病，呈慢性過(guò)程。病程長(zhǎng)，進(jìn)行性發(fā)展，最終死亡。尚未發(fā)現(xiàn)免疫方面的異常。病理特點(diǎn)為腦海綿樣變性，無(wú)炎癥性改變，也無(wú)包涵體發(fā)現(xiàn)。電鏡未見(jiàn)病毒顆粒，病毒分離不成功，但可接種到猿猴腦內(nèi)，有變異朊蛋白（Prion)出現(xiàn)與病人相同的癥狀和病理改變。此類包括皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性、Kuru病、致死性家族性失眠癥（FFI)、Gerstmann-

Straussler綜合征（GSS）。慢病毒性所致腦炎(2)（朊病毒病、朊蛋白感染?。┎《灸X炎診斷傳統(tǒng)：病毒分離、抗原檢測(cè)、形態(tài)學(xué)鑒定—敏感性較低。特異性抗體—ELISA，核酸擴(kuò)增技術(shù)（CPR）（聚合鍵反應(yīng)）—高敏感度、快速性，污染—假陽(yáng)性（解決方法：無(wú)菌、UNG[消除先前擴(kuò)增物的覆蓋]）MRI—乙腦的雙丘腦信號(hào)增強(qiáng)病毒腦炎診斷附注：UNG（尿嘧啶-DNA糖基化酶）選擇性降解先前的擴(kuò)增產(chǎn)物，使核酸模板不受響影。病毒腦炎治療

治療—抑制病毒DNA合成—單皰抗RNA病毒（腸道）—利巴韋林抗病毒藥—抗DNA病毒的核苷類似物：阿昔洛韋、更昔洛韋、磷甲酸鈉免疫控制—增強(qiáng)宿主自身防御機(jī)制的刺激手段。化膿性腦膜炎臨床臨床特點(diǎn)——多急性起病，50%先有呼吸道感染，25%暴發(fā)起病典型表現(xiàn):發(fā)熱、頭痛、嗜睡、譫妄、昏迷等

。抽搐30%體征：頸強(qiáng)直、kernig、Brudzinski，晚期顱內(nèi)高壓征（視乳頭水腫早期<1%）化膿性腦膜炎臨床某些癥狀、體征提示特殊病原：皮疹（流腦、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌B所致膿毒血癥），）；腦脊液（CSF）漏（骨折）（肺炎鏈球菌早期抽搐（單核細(xì)胞李斯忒菌腦膜炎）尚有共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)癱等化膿性腦膜炎臨床新生兒—體溫不穩(wěn)、哭叫、煩躁、拒乳、嘔吐、呼吸窘迫、腹瀉等，40%抽搐。兒童—情感及警覺(jué)狀態(tài)改變。高齡—尤其基礎(chǔ)狀況低下者，常嗜睡，反應(yīng)遲鈍，可無(wú)發(fā)熱，腦膜刺激征不明顯?；撔阅X膜炎診斷實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)—依賴腦脊液（CSF）。10%以上L↑為主—以革蘭氏陰性菌，李斯忒菌。約4%無(wú)細(xì)胞數(shù)增加，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，∠4周嬰兒。60%GS∠0.48/L，全部患者蛋白↑、某些新生兒嚴(yán)重免疫抑制患者，可正常（包括WBC）。革蘭染色—

60~90%行迅速、準(zhǔn)確病原鑒定，陽(yáng)性率同菌濃度及種類有關(guān)，用抗菌素者則下降。大多腦脊液（CSF）革蘭染色陰性特異性抗原—反向免疫電泳、葡萄球菌A蛋白協(xié)同凝集反應(yīng)，乳膠凝集反應(yīng)等。PCR用于流腦、李斯忒,細(xì)菌抗原檢測(cè)及培養(yǎng)（—）。CSF—基本診斷：WBC2000×106/L，中性粒細(xì)胞1180×106/L，GS∠0.34g/L；CSF/血清比值∠0.23；Pro＞2.2g/L，Lac↑＞0.35g/L,未用抗生素者）化膿性腦膜炎治療治療——盡早開(kāi)始，易透過(guò)BBB，毒性低，抗菌強(qiáng)，聯(lián)合用藥，鞘內(nèi)避免（弊＞利），確需者，量少，慢速。CNS細(xì)菌感染最常見(jiàn)致病菌——流感桿菌肺炎鏈球菌流腦95%B組散發(fā)冬春97.3%A組B1.93%、C0.39%嬰幼兒冬季（7~12月齡70%）化膿性腦膜炎治療老年人2/3上感史1/3肺炎繼發(fā)肺炎、耳炎秋冬季慢性病、骨折CSF漏頭胞噻腚、頭胞三嗪PG、萬(wàn)古霉素、利福平、大量的PG頭胞他定或三嗪（12~18）×106U/d

分6次ivdrip其次：金黃色葡萄菌、B組鏈球菌、革蘭氏陰性需氧桿菌、單核細(xì)李斯忒菌腰穿、骶麻——金葡萄菌——萬(wàn)古、利福平、鏈霉素三聯(lián)銅綠假單胞菌——頭胞他定顱腦手術(shù)——金葡萄菌、腸桿菌科，術(shù)前、麻醉開(kāi)始診斷—片：3000r/分，30秒，從高密度CSF中折出沉-萬(wàn)古、持續(xù)＞1小時(shí)，麻醉誘導(dǎo)—頭胞三嗪或他啶淀、革蘭染色——細(xì)菌形態(tài)CNS結(jié)核診斷接觸史、臨床征象、皮試（+）、胸部X片、CSF（包括涂片、培養(yǎng)、PCR）。間接試驗(yàn)：腺苷脫氨酶（ADA）、

溴比試驗(yàn)（血清/CSF溴化物比值<1.6）

特異性抗體（ELISA檢測(cè)）。直接試驗(yàn)：TB菌檢出率（涂片10-40%，培養(yǎng)45- 90%）。結(jié)核性腦膜炎（TBM）CSF檢測(cè)病原檢測(cè)：直接涂片陽(yáng)性約1%，漂浮濃集法92.9%，離心濃集法62.5%，24小時(shí)薄膜涂片91%。培養(yǎng)4~8周20~30%（+），改良Levinson折出法85.5~93.7%。

PCR：TBDNA敏感性98~100%，特異性62.5~98%國(guó)內(nèi)51~85%，特異性98~100%；發(fā)病2日查到，治療6個(gè)月仍（+）細(xì)胞學(xué)檢查：以中性為主，伴一定量的免疫活性細(xì)胞（小淋、淋巴樣、漿）和單核吞噬的混合細(xì)胞反應(yīng)。早期特征—淋巴樣和漿細(xì)胞（+）率明顯增高?？筎B治療仍可持續(xù)4周，中性↓，免疫活性細(xì)胞↑，預(yù)后較好。TBM:

CSF檢測(cè)生化分析：乳酸（LA）↑3.125mmol/L（正常）氨基酸：亞硝酸鹽及其前精氨酸、高半胱氨酸顯著↑，苯丙氨酸↑，氨基乙磺酸及VITB12↓—僅見(jiàn)于TBM

酶活性：腺苷胱氨酶（ADA）—與T淋巴增殖、分化相關(guān)，80~90%（+），早期診斷指標(biāo)。乳酸脫氫酶（LDH）—LDH1、2—病毒性、LDH3—化膿性，LDH4—TBTBM:

CSF免疫學(xué)檢測(cè)

細(xì)胞免疫—抗TB的免疫力（單核吞噬及T淋巴協(xié)同作用的細(xì)胞介免導(dǎo)免疫）。用Elispot（酶斑免疫結(jié)合技術(shù)檢BCG特異性IgG抗體分泌細(xì)胞91.7%(+)體液免疫—CSF—Ig系列明顯↑、白蛋白↑100%，24小時(shí)鞘內(nèi)IgG合成率（IgGsym）明顯↑TB分支桿菌硬脂酸—

TB桿菌硬脂酸（10—甲基十八碳酸即TSA）敏感性74.6%，特異性95.9%TB抗原—ELISA、RIA或LPA法，快速、敏感（70.43~90%），特異性95.83~100%抗TB抗體——阿拉伯糖苷露糖酯（LAM，胞壁外表面特有的一種成分）抗原同測(cè)特異性抗體（LAM-IgG）敏感性51~85.2%，特異性95.9~100%。細(xì)胞因子—TNFaTB治療后無(wú)變化，可持續(xù)16個(gè)月?？扇苄园捉樗?受體（SLI-2R）↑83%，可能源于CNS局部，是T淋巴細(xì)胞活化的標(biāo)記?；|(zhì)金屬蛋白酶譜（MMPs）—TBM的單核浸潤(rùn)的免疫反應(yīng)（在腦膜是MMP-2及MMP-9,腦實(shí)質(zhì)為MMP－9）MMP-9是亞急性腦膜炎→腦炎的標(biāo)記粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）敏感性91.3%，特異性90.5%小結(jié)：目前多用常規(guī)+PCR、抗原抗體TB腦診斷臨床診斷：臨床表現(xiàn)多種多樣1、兒童：最常見(jiàn)惡心、嘔吐、行為異常，頭痛30%，∠3歲則無(wú)；常見(jiàn)便秘、食欲下降；EP主要見(jiàn)低齡者；病情多迅速，發(fā)病到明顯癥狀∠3周；TB史50%以上。2、成人：較多見(jiàn)頭痛（也可無(wú)），淡漠、意識(shí)模糊，行為異常；平均發(fā)病時(shí)間2~3周；TB史∠20%3、腦膜受累明顯，纖維蛋白較多→局灶體征，多為單腦神經(jīng)麻痹（約30%）、偏癱4、眼底——視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)（黃色、邊界不清→周邊色素沉著）TB腦

診斷

實(shí)驗(yàn)室診斷血：部分可低Na、低Cl（抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征）OT：受免疫抑制、TB菌的純化蛋白衍生物（PPD）保存不當(dāng)?shù)取幮?/p>