中國胰島素泵治療指南2010

中國胰島素泵治療指南2010內(nèi)容概要共四章胰島素泵的概述胰島素泵治療的適應證胰島素泵治療規(guī)范胰島素泵操作、維護及管理規(guī)范胰島素泵的概述胰島素泵治療的定義胰島素泵簡介胰島素泵的工作原理發(fā)展歷史胰島素泵的應用現(xiàn)狀胰島素泵治療的特點更有利血糖的控制提高患者生活質(zhì)量胰島素泵的概述定義：是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。生理狀態(tài)下胰島素分泌基礎胰島素分泌：間隔8-13min脈沖式分泌進餐后高血糖刺激導致的大量胰島素分泌胰島素泵的概述發(fā)展歷史20世紀60年代20世紀70年代后期20世紀80年代中期20世紀90年代后期：電子技術(shù)的發(fā)展，使胰島素泵體積大大縮小，開始廣泛使用。本世紀初胰島素應用現(xiàn)狀：進入我國約10年，使用人數(shù)近2萬，T1DM為54%，T2DM為44%，其余2%胰島素泵治療的適應證短期胰島素泵治療的適應證不宜短期應用胰島素泵治療患者長期胰島素泵治療的適應證不宜長期應用胰島素泵治療患者短期胰島素泵治療的適應證T1DM患者和需要長期胰島素強化治療的T2DM患者，在住院期間通過胰島素泵治療以穩(wěn)定血糖，并為多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)需要短期胰島素治療的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應激性高血糖的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者不宜短期應用胰島素泵治療患者酮癥酸中毒患者高滲性非酮癥酸性昏迷患者伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖患者長期胰島素泵治療的適應證需要長期胰島素治療的糖尿病患者，以下病人使用胰島素泵治療獲益更多：血糖波動大，雖采用多次胰島素注射，血糖仍不能平穩(wěn)控制的糖尿病患者。無感知低血糖患者頻發(fā)低血糖患者黎明現(xiàn)象嚴重，導致血糖控制不佳的患者作息時間不規(guī)律，不能按時就餐的患者要求提高生活質(zhì)量患者胃輕癱或進食時間較長的患者不宜長期應用胰島素泵治療患者不需要長期胰島素治療的糖尿病患者對皮下輸液管過敏患者不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩帶泵者患者及其家屬不能很好掌握使用胰島素泵相關(guān)知識患者有嚴重心理障礙精神異?；颊邿o監(jiān)護人的年幼或年長患者，生活無法自理患者胰島素泵治療規(guī)范胰島素泵治療的目的和目標胰島素泵治療使用的胰島素類型胰島素泵的劑量設定胰島素泵劑量的調(diào)整血糖監(jiān)測胰島素泵治療規(guī)范續(xù)低血糖的處理降糖藥物的洗脫期短期胰島素泵治療后向多次胰島素皮下注射方案的轉(zhuǎn)換胰島素泵劑量和程序設定的一些方式胰島素泵治療的目的和目標目的：相比普通胰島素治療，胰島素泵治療能更長期平穩(wěn)、安全控制血糖，減少低血糖發(fā)生，提高生活質(zhì)量。血糖控制目標：簡單記憶“45678”：任何時候血糖＞4mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L.項目理想良好差空腹血糖4.1~6.1≤7.0＞7.0隨機血糖4.4~8.0≤10.0＞10.0HbA1c%6.56.5~7.5＞7.5糖尿病與妊娠妊娠2~8周時血糖升高可導致胎兒畸形明顯上高，而到中晚期，母體高血糖可使胎兒發(fā)育遲緩、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血征等。對于孕婦，即使沒有糖尿病病史，妊娠后血糖也會有所下降，目的是為了供給胎兒充分的能量。妊娠過程受胎盤分泌激素影響，血糖變化較多，應增加血糖監(jiān)測，包括三餐前、餐后1h血糖、餐后2h血糖、睡前和午夜血糖。如孕婦血糖＞8.9mmol/L，應立即注射（而非泵入）追加劑量的胰島素，以免糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。分娩屬四大應激之一，產(chǎn)婦血糖＞6.7mmo/L，會刺激胎兒胰島素分泌增加導致新生兒低血糖，故臨產(chǎn)后需每小時監(jiān)測血糖，以調(diào)整基礎胰島素輸注率。糖尿病患者妊娠血糖控制目標空腹血糖3.3~5.3mmol/L餐前、睡前、午夜血糖3.3~5.4mmol/L餐后1h血糖＜7.8mmol/L餐后2h血糖＜6.7mmol/L餐后最高血糖5.4~7.1mmol/LHbA1c＜6.0%兒童青少年糖尿病血糖控制目標英國NICE：HbA1c＜7.5%美國ADA目標年齡餐前血糖mmol/L睡前和午夜血糖mmol/LHbA1c0~65.6~106.1~11.17.5~8.57~125.0~105.6~10.0＜8.013~195.0~7.25.0~8.3＜7.5老年糖尿病患者的血糖控制目標預期壽命在5~15年間，可放寬至HbA1c＜8.0%，預期壽命＜5年，可HbA1c＜9.0%國外有學者認為，對于使用胰島素泵的老年糖尿病患者，空腹血糖在8mmol/L以下，餐后血糖12mmol/L以下，就可以接受。住院糖尿病患者血糖控制目標住院期間亦屬應激狀態(tài)，血糖可偏高，且存在波動，目標值可適當放寬?？崭寡窃?.8mmol/L以下，隨機血糖在10.0mmol/L以下較合適。危重病人，任何時間點血糖在7.8~10.0mmol/L之間波動即為理想狀態(tài)。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制目標擇期手術(shù)：空腹血糖在7.0mmol/L以下，隨機血糖在10.0mmol/L以下.非擇期手術(shù)：血糖控制在10.0mmol/L以下比較安全。手術(shù)期間血糖控制在7~11mmol/L之間.術(shù)后血糖：7.8~10mmol/L.胰島素泵治療使用的胰島素類型短效人胰島素或速效人胰島素類似物，常規(guī)濃度為U-100(100u/ml)。特殊情況下可使用濃度為U-40的低濃度胰島素，但要注意換算和核實胰島素泵有無低濃度胰島素相關(guān)的功能。中、長效、預混胰島素不能用于胰島素泵治療。胰島素泵的劑量設定每日胰島素劑量的計算劑量分配補充大劑量校正大劑量每日胰島素初始劑量的計算未接受過胰島素治療的患者T1DM：一日劑量＝體重（Kg）×（0.4~0.5）T2DM：一日劑量＝體重（Kg）×（0.5~0.8）已接受過胰島素治療的患者已接受胰島素治療的患者胰島素劑量的計算一日總量：用泵前胰島素用量×(70%~100%)用泵前血糖控制情況開始胰島素泵治療推薦劑量血糖控制良好，無低血糖用泵前胰島素用量×(75%~85%)經(jīng)常低血糖發(fā)生用泵前胰島素用量×(70%)高血糖，極少或無低血糖用泵前胰島素用量×(100%)劑量分配基礎輸注量：是指維持基礎血糖側(cè)代謝所需的胰島素量。

每日基礎輸注量＝全天胰島素量×40%~60%

基礎輸注率：胰島素泵輸注基礎胰島素的速度，以般以u/h表示?；A輸注率的設定模式較多，可根據(jù)血糖控制需要設置為一個或多個時間段，臨床大多分為3~6個時間段，一般T1DM采用更多分段?；A劑量調(diào)整大部分病人以50%為宜血糖控制差、白天經(jīng)常加餐或吃零食、飲食中脂肪含量高、有明顯黎明現(xiàn)象、活動少、肥胖、明顯胰島素抵抗者需較大的基礎量（50~60%）青少年需要攝入更多的熱量，基礎量宜從問題的40%開始。經(jīng)常發(fā)生低血糖、消瘦、飲食比較固定以素食為主、運動量大的患者基礎量應偏?。?0~45%）妊娠時為減少低血糖風險，基礎量應低劑量開始（40%），且應嚴密監(jiān)測血糖，及調(diào)整胰島素用量?；A輸注率分配通常人為22~3時、3~8時、8~22時三個時段22~3時為夜間低血糖高發(fā)時段，應低鄧計算量的10~20%3~8時為黎明現(xiàn)象出現(xiàn)時段，應高于計算量的10~20%相對于T2DM，T1DM一般采用更多分段，因為T1DM血糖波動大低血糖和高血糖，常交替發(fā)生。餐前劑量分配餐前大劑量的設定：按三餐各1/3分配，如睡前必需加餐可按20%、10%、15%、5%分別在三餐前和睡前給予，特殊情況根據(jù)飲食成分特別是糖含量及血糖情況個性化設定。補充大劑量定義：臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。計算：食物的糖類含量(g)/糖類系數(shù)(g/u)食品中糖類含量：通過食品成分表查閱。糖類系數(shù)：500/450原則，短效胰島素用450，速效人胰島素用500。糖類系數(shù)＝(450或500)/全天胰島素用量注意事項：此計算方法適用于目前血糖已達標患者基礎輸注率用量正確為前提。補充大劑量查表法體重(Kg)全天胰島素用量(u)基礎輸注率(u/h)糖類系數(shù)(g/u)45250.3~0.51850280.4~0.61654.5300.5~0.61559330.5~0.61464350.6~0.71368380.6~0.81273400.6~0.81177430.7~0.910.582450.8~1.01086480.8~1.1991520.9~1.28.7100581.0~1.38109661.1~1.47校正大劑量定義：校正大劑量：計算：(實測血糖－目標血糖)/胰島素敏感系數(shù)胰島素敏感系數(shù)：根據(jù)全天胰島素用量計算1500/1800原則：短效人胰島素用1500，速效人胰島素用1800胰島素敏感系數(shù)：

(1500或1800)/(全天胰島素用量×18)校正大劑量查表法當前全天胰島素用量胰島素敏感系數(shù)108.3204.2253.3302.8402.1501.7601.4751.11000.81500.6胰島素泵輸注胰島素劑量的調(diào)整胰島素劑量的調(diào)整原則是根據(jù)自我血糖或動態(tài)血糖監(jiān)測進行動態(tài)調(diào)整。以下情況更應注意調(diào)整調(diào)整劑量：初始胰島素泵治療有血糖劇烈波動有低血糖發(fā)生患其它疾病、發(fā)熱、應激狀態(tài)而引起血糖升高婦女有經(jīng)前后妊娠期血糖未達標飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時血糖監(jiān)測治療開始階段應每日監(jiān)測4~7次達到目標后每日自我監(jiān)測2~4次。低血糖的處理懷疑低血糖時立即測定血糖以確認低血糖了解發(fā)生低血糖的原因處理低血糖監(jiān)測血糖：每15分鐘測血糖一次，直到血糖穩(wěn)定。檢查泵工作是否正常，程序設定是否正確，檢查顯示藥量和實際藥量是否一致？注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖調(diào)整胰島素劑量空腹低血糖，降低夜間基礎輸注率中晚餐前低血糖：降低餐前基礎輸注或減少前一餐的餐前大劑量三餐后低血糖：減少餐前大劑量。夜間低血糖調(diào)整低血糖時段的基礎輸注率或晚餐前大劑量降糖藥物的洗脫期降糖藥物間作用的重疊要增加低血糖的發(fā)生率，根據(jù)開始胰島素泵治療前降糖藥種類考慮不同的洗脫期。若在開始胰島素泵治療前沒有停用中效、長效胰島素或口服降糖藥，可設置一個臨時基礎輸注率，在前12~24小時輸注低于計算量的50%短期胰島素泵治療后向多次皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換改為多次胰島素注射皮下需加10%~20%改成三餐前皮下注射＋睡前中效胰島素之方案早餐用量：早餐前大劑量＋早餐至中餐間基礎輸注量中餐用量：中餐前大劑量＋中餐至晚餐間基礎輸注量晚餐用量：晚餐前大劑量＋晚餐至睡前基礎輸注量睡前中效胰島素用量：睡前至次日早餐前基礎輸注量改為三餐前皮下注射睡前長效胰島素類似物之方案短期胰島素泵治療后向多次皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換改為三餐前皮下注射睡前長效胰島素類似物之方案早餐用量：早餐前大劑量中餐用量：中餐前大劑量晚餐用量：晚餐前大劑量睡前長效胰島素類似物用量：全天基礎