第六節(jié)肺源性心臟病

第十節(jié)

慢性肺源性心臟病

肺臟心臟

肺動脈高壓

支氣管肺組織肺血管胸廓右心肥厚擴大衰竭肺心病急性慢性

一、定義

慢性肺源性心臟病

是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增高，肺動脈壓力增高，繼而引起右心室肥厚或(和)擴張，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。診斷時需排除其他心臟病，如先心病、冠心病、高心病和心肌病等。

二、病因

（一）支氣管、肺疾病（二）胸廓疾?。ㄈ┓窝芗膊。ㄋ模┢渌?/p>

原發(fā)性肺泡通氣不足

先天性口咽畸形

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

三、發(fā)病機制和病理改變

（一）肺動脈高壓的形成

1、功能性因素：是指缺氧、高碳酸血癥引起的肺血管痙攣、收縮。

2、解剖學(xué)因素：是指肺血管解剖結(jié)構(gòu)的改變或重塑引起的肺血管狹窄或閉塞。

3、血容量增多和血液粘稠度增加

（二）心臟病變和心力衰竭

心臟的病變在不同病期表現(xiàn)不同。早期心功能處于代償階段，表現(xiàn)為右室肥厚，但右室舒張末壓尚正常。后期肺動脈壓持續(xù)升高，超出右心代償能力，則表現(xiàn)為右室擴大、衰竭，右室舒張末壓隨之增高。

此外，少數(shù)患者還可表現(xiàn)為左室肥厚。其原因除缺氧、酸中毒外，還與細菌毒素、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。嚴重時可以導(dǎo)致全心衰竭。

（三）其他臟器的損害

缺氧和高碳酸血癥除影響心臟外，還引起其他重要臟器，如腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等發(fā)生相應(yīng)病理改變，甚至可導(dǎo)致多器官功能衰竭。

四、臨床表現(xiàn)

（一）肺、心功能代償期（緩解期）

1、癥狀：主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短，活動后心悸、呼吸困難和勞動耐力下降等癥狀。當(dāng)合并急性感染時，上述癥狀可進一步加重。少數(shù)患者可出現(xiàn)胸痛和咯血。

2、體征：主要表現(xiàn)為不同程度缺氧和肺氣腫的體征。

（二）肺、心功能失代償朝（急性加重期）

1、癥狀：患者原有咳嗽、心慌、氣短癥狀將進一步加重，痰量增多，顏色變黃。常有頭痛、失眠、食欲下降、腹脹、惡心等癥。嚴重時可出現(xiàn)嗜睡、昏迷、休克、DIC及消化道出血等并發(fā)癥。

2、體征：患者紫紺加重，球結(jié)膜高度充血、水腫，皮膚潮紅、多汗。當(dāng)出現(xiàn)右心衰竭時，表現(xiàn)為心率增快，心律失常，劍突下收縮期雜音。頸靜脈怒張，肝臟瘀血腫大，肝頸反流征陽性，下肢水腫，嚴重者可出現(xiàn)胸、腹水。少數(shù)患者還可出現(xiàn)急性肺水腫和全心衰竭的體征。

五、輔助檢查

（一）X線檢查

5個主要條件：①右下肺動脈干擴張，其橫徑≥l5mm；右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；②肺動脈段突出，其高度≥3mm；③右前斜位肺動脈圓錐突出，其高度≥7mm；④右下肺動脈主干擴張與外圍分枝纖細形成鮮明對比，即所謂“殘根”征；⑤右心室增大征，表現(xiàn)為心尖圓鈍、上翹。肺心病胸部X線表現(xiàn)右下肺動脈干肺動脈段心尖部

（二）心電圖檢查

7個主要條件：①電軸右偏，額面平均電軸≥十90O；②V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1；③V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1；④aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1；⑤Rv1+Sv5≥1.05mV；⑥重度順鐘向轉(zhuǎn)位，V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波或Qr波；⑦肺型P波：P波≥0.22mV或P波≥1/2R波，呈尖峰狀。

2個次要條件：①右束支傳導(dǎo)阻滯

②肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓

（三）超聲心動圖檢查

7個主要條件：①右室流出道內(nèi)徑≥30mm；②右室內(nèi)徑≥20mm；③右心室前壁厚度≥5mm，或搏幅明顯增強；④左／右心室內(nèi)徑比值＜2；⑤右下肺動脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動脈干≥20mm；⑥右室流出道／左房內(nèi)徑比值＞1.4。⑦肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象

（四）血氣分析：當(dāng)PaO2＜60mmHg、或伴有PaCO2＞50mmHg時，可診斷呼吸衰竭。

（五）血液檢查：血常規(guī)、紅細胞壓積、腎、肝功能及血清電解質(zhì)等。（六）其他檢查：如肺功能檢查、痰細菌學(xué)檢查等。

六、治療

（一）急性加重期的治療

1、控制感染

2、控制呼吸衰竭

3、控制心力衰竭

（1）利尿劑的應(yīng)用（2）強心劑（正性肌力藥）的應(yīng)用（3）血管擴張藥的應(yīng)用4、抗凝治療

5、營養(yǎng)支持療法

6、加強護理工作7、并發(fā)癥的治療（1）肺性腦病（2）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（3）心律失常（4）休克（5）消化道出血（6）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

（二）緩解期的治療

1、去除誘發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)。

2、適當(dāng)鍛煉身體，增強抗病能力。

3、堅持長期家庭氧療（＞10小時/日），糾正低氧血癥。

4、采用中西醫(yī)結(jié)合的方法促進心、肺功能恢復(fù)，如冬蟲夏草、免疫調(diào)節(jié)劑等。

七、護理護理措施：1、休息與活動7、用藥護理2、改善睡眠8、心理護理3、皮膚護理9、運動護理4、飲食護理5、病情觀察6、氧療護理飲食護理高纖維素、清淡易消化飲食限制鈉鹽碳水化合物小于60％避免含糖高的食物用藥護理限制輸液量控制輸液滴數(shù)觀察藥物作用及副作用運動護理床上活動呼吸運動日常生活自理

八、預(yù)后

肺心病常反復(fù)急性加重，肺功能每況愈下、逐年遞減，多數(shù)患者