臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)-護(hù)理常規(guī)操作

XX泌尿外科醫(yī)院XX導(dǎo)管維護(hù)專家共識(shí)解讀與實(shí)踐《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》02

年月日上午，中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療專業(yè)委員會(huì)XX主任委員帶領(lǐng)全體編寫專家開啟了《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》發(fā)布儀式，共識(shí)正式問世。XX主委對(duì)“共識(shí)”的編寫和應(yīng)用做了解讀。背景疾病譜的改變01靜脈治療理念、工具、技術(shù)的推廣和發(fā)展靜脈導(dǎo)管在臨床中的重要作用02規(guī)范維護(hù)的重要性03國外標(biāo)準(zhǔn)和我國實(shí)際情況的不完全匹配性04我國現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范尚未能完全滿足臨床需要目的：規(guī)范臨床靜脈導(dǎo)費(fèi)用管維護(hù)操作，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，延長導(dǎo)管使用壽命，降低醫(yī)療費(fèi)用05主要依據(jù)原衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2016INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》1.共識(shí)形成1.1

成立《共識(shí)》小組靜療專家660%循證專家20%護(hù)理管理專家20%靜療專家循證專家護(hù)理管理專家專業(yè)：循證護(hù)理專家、靜療專家、醫(yī)院管理者、一線護(hù)理人員等11名專家學(xué)歷：本科及以上學(xué)歷職稱：副主任護(hù)師以及上職稱另有9名碩士及以上學(xué)歷參與文獻(xiàn)檢索及初步篩選工作內(nèi)容文獻(xiàn)查閱與利益相關(guān)人群訪談擬定研究主題編制專家咨詢表遴選咨詢專家對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理匯總統(tǒng)計(jì)學(xué)分析1.2

檢索文獻(xiàn)通過查閱文獻(xiàn)、臨床調(diào)查，確定了10個(gè)研究項(xiàng)目、68個(gè)研究問題，并據(jù)此設(shè)立檢索詞，檢索國內(nèi)外相關(guān)的數(shù)據(jù)庫時(shí)間起止:建庫至2018年8月1日評(píng)價(jià)方法：JCI研究真實(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2名研究組成員獨(dú)立評(píng)價(jià)17400余篇，篩選獲得3046篇，最終納入259篇，其中中文126篇，英文133篇。證據(jù)等級(jí)-根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)循證證據(jù)分級(jí)Ⅰ級(jí)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或至少3項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為基礎(chǔ)的meta分析，系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述、指南Ⅱ級(jí)：2項(xiàng)設(shè)計(jì)良好、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2項(xiàng)或更多中心非隨機(jī)的設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)，或多種前瞻性研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述Ⅲ級(jí)：1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，若干個(gè)非隨機(jī)設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)或?qū)Ｗ⒂谙嗤瑔栴}的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的若干研究Ⅳ級(jí)：設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的研究、病例對(duì)照研究、群組研究、相關(guān)研究、時(shí)間序列研究、描述性和定性研究的系統(tǒng)綜述或敘述性文獻(xiàn)綜述和心理測(cè)量學(xué)研究，包括1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)研究Ⅴ級(jí)：臨床文章、臨床/專業(yè)書籍、共識(shí)報(bào)告、統(tǒng)一的指南、描述性研究、設(shè)計(jì)良好的質(zhì)量改進(jìn)方案、理論基礎(chǔ)、評(píng)審機(jī)構(gòu)和專業(yè)組織建議、或產(chǎn)品或服務(wù)商的使用說明，法規(guī)：具體強(qiáng)制執(zhí)行能力的機(jī)構(gòu)制定的常規(guī)或其他準(zhǔn)則推薦意見強(qiáng)度A類：已證實(shí)/一致公認(rèn)有效，可以指導(dǎo)實(shí)踐B類：有關(guān)觀點(diǎn)/證據(jù)傾向有效，大多數(shù)情況下可以指導(dǎo)實(shí)踐C類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)提供了一些支持，但應(yīng)注意其應(yīng)用局限D(zhuǎn)類：證據(jù)薄弱，僅基于專家共識(shí)1.3

編寫專家共識(shí)初稿文獻(xiàn)檢索形成綜述利益相關(guān)人群訪談了解維護(hù)現(xiàn)狀確定10個(gè)共識(shí)主題選擇共識(shí)和推薦意見10名醫(yī)院管理者、6名臨床一線護(hù)士、5名靜療專家、26名置管者主要有沖管與封管、敷料更換、導(dǎo)管固定、穿刺部位保護(hù)、醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷、輸液接頭、導(dǎo)管拔除、教育培訓(xùn)、感染管理、并發(fā)癥等。1.4遴選專家論證會(huì)專家①專業(yè)背景：涵蓋靜脈治療?？谱o(hù)理、臨床護(hù)理管理以及循證方法學(xué)領(lǐng)域，專業(yè)工作年限＞10年；②學(xué)歷：本科及以上學(xué)歷；③職稱：副高級(jí)及以上職稱所有專家均自愿參與本研究1.5專家論證會(huì)共2次：2018年10月，2018年12月匯報(bào)內(nèi)容：共識(shí)背景、目的、使用人群、制作過程及主要內(nèi)容《共識(shí)》初稿推薦意見推薦意見專家共識(shí)表包含“推薦意見描述、證據(jù)來源、證據(jù)質(zhì)量分級(jí)、專家意見”討論、提出修改達(dá)成共識(shí)共識(shí)小組綜合兩輪意見進(jìn)行修改、完善形成《共識(shí)》終稿2.結(jié)果2.結(jié)果2.1專家一般資料10名專家參加論證會(huì)，分布如下：60%20%20%人數(shù)靜療專家循證護(hù)理專家護(hù)理管理專家均具有高級(jí)技術(shù)職稱，本科及以上學(xué)歷來自北京、上海、浙江、四川等十個(gè)省市三甲醫(yī)院2.2專家積極系數(shù)、權(quán)威程度，意見集中程度、協(xié)調(diào)程度專家重視度高權(quán)威程度系數(shù)0.836，0.850；每個(gè)指標(biāo)均數(shù)均＞3.5，且變異系數(shù)均小于0.25一致性程度高3.共識(shí)要點(diǎn)

3.1沖管與封管3.1.1全面、認(rèn)真的護(hù)理評(píng)估很重要內(nèi)容包括：全身及穿刺局部情況、導(dǎo)管功能、治療方案等，以保證留置期間的治療需求及安全沖管，沖管，還是沖管！

臨床常用的靜脈導(dǎo)管主要包括哪些？

1、外周靜脈導(dǎo)管（PVC）2、

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）3、

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）4、

輸液港（PORT）等

《共識(shí)》主要包括哪些主題？

主要有沖管與封管、敷料更換、導(dǎo)管固定、穿刺部位保護(hù)、醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷、輸液接頭、導(dǎo)管拔除、教育培訓(xùn)、感染管理、并發(fā)癥等。整體評(píng)估患者的身體狀況一般人口學(xué)資料、疾病種類、嚴(yán)重程度、意識(shí)、出凝血功能、自我護(hù)理能力等（

Ⅱ，A）患者導(dǎo)管情況留置時(shí)間、維護(hù)間隔、穿刺局部是否有靜脈炎、堵管、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥或并發(fā)癥史（

Ⅰ，A）患者的治療方案是否實(shí)施輸液、輸血治療；輸入藥物的種類、性質(zhì)、用藥量、用藥頻率、輸入方式等，輸血種類、量、頻率等（

Ⅰ，A）整體評(píng)估清單局部評(píng)估導(dǎo)管穿刺血管局部情況皮膚完整性，有無紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，臂圍有無變化，以判斷是否存在感染、血栓、外滲/滲出等并發(fā)癥（

Ⅰ，A）

肘橫紋上10cm屈肘，尺骨鷹嘴上15cm評(píng)估導(dǎo)管功能管腔內(nèi)有無血液殘留，是否存在脫出、移位、打折、折斷等情況；經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸注生理鹽水確定導(dǎo)管是否在血管內(nèi)，宜回抽PICC/CVC/Port有無回血，確定導(dǎo)管是否通暢局部評(píng)估清單導(dǎo)管功能評(píng)估回抽導(dǎo)管是否有回血？導(dǎo)管推注是否通暢？導(dǎo)管輸注是否通暢？導(dǎo)管管腔內(nèi)是否有血液殘留？導(dǎo)管是否有移位（脫出或縮進(jìn)）？導(dǎo)管是否有打折（體外或體內(nèi)）？導(dǎo)管是否有破損出現(xiàn)漏液現(xiàn)象（體外或體內(nèi)）？導(dǎo)管是否斷裂（體外或體內(nèi)）？3.1.2

時(shí)機(jī)與目的間斷輸液及每次輸液（血）前及治療結(jié)束后，應(yīng)回抽并沖洗導(dǎo)管，可以評(píng)估導(dǎo)管功能，并將附著于管壁的藥液、血液等沖洗入體內(nèi)，降低堵管風(fēng)險(xiǎn)。推薦正壓封管方式。

（

Ⅰ，A）輸液（血）過程中，輸注粘稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對(duì)血管刺激較大的藥物后，宜進(jìn)行沖管；連續(xù)輸注的藥物不相容時(shí)，應(yīng)在輸注之間進(jìn)行沖管，以免產(chǎn)生沉淀，堵塞導(dǎo)管。

（

Ⅰ，A）3.1.3溶液與濃度推薦使用不含防腐劑的生理鹽水封管（

Ⅰ，A），不推薦滅菌注射用水（Ⅴ，A）沖管宜使用一次性單劑量生理鹽水，特殊情況需要用到袋裝生理鹽水時(shí)，必須嚴(yán)格消毒，使用一次性注射器抽取，防止交叉感染，嚴(yán)格一人一用一棄（Ⅰ，A）輸注藥液與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)先使用5%的葡萄糖注射液沖洗，再使用生理鹽水（Ⅲ，A）外周靜脈導(dǎo)管：宜使用生理鹽水封管，尤其是凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病或肝功能異常的患者（

Ⅰ，A）中心靜脈導(dǎo)管：PICC/CVC可使用0-10U/ml的肝素鈉液封管，根據(jù)PORT導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)選擇封管液種類，可用100U/ml的肝素鈉溶液封管（法規(guī)，A）3.1.4工具與操作一般選擇10ml注射器或10ml管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器（

Ⅰ，A），可減少感染和回血應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管，即“推-停-推”

（

Ⅰ，A）無損傷針針尖斜面宜與輸液港港座出口反方向，使其沖洗效果最佳（Ⅳ，B）采取正壓封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血液反流3.1.5量與頻次導(dǎo)管沖管液量應(yīng)以沖凈導(dǎo)管及附加裝置的藥液為目的，原則上應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的2倍以上（

Ⅰ，A）封管液量應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積的1.2倍（Ⅴ，B）暫不使用的外周靜脈導(dǎo)管，應(yīng)間隔24小時(shí)沖封管1次（Ⅱ，B），治療間隙期的PICC，至少1周沖封管1次，治療間隙期的PORT，一般4周沖封管1次（法規(guī)，A）雙腔及多腔導(dǎo)管宜單手同時(shí)沖封管（Ⅲ，A）3.1.6抗菌性封管液當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，可使用抗生素液封管液，但不宜常規(guī)預(yù)防使用（Ⅳ，A）聯(lián)合使用抗生素可延長導(dǎo)管留置時(shí)間，減少封管液更換次數(shù)（Ⅳ，B）對(duì)長期使用中心靜脈導(dǎo)管，多次CLABSI史，化療至中性粒細(xì)胞減少的革蘭氏陽性菌感染等CLABSI高危患者及采取措施后CLABSI發(fā)生率仍高者，可預(yù)防性使用抗生素封管（Ⅰ，B）封管期結(jié)束后應(yīng)將中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)腔中的所有抗生素封管液抽出，不可沖入血管內(nèi)（Ⅱ，A5)3.2敷料更換與導(dǎo)管固定3.2.1評(píng)估局部情況、病情和過敏史（Ⅳ，B）患者自我管理導(dǎo)管的能力和向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告穿刺處異常的意愿（Ⅴ，B）每日評(píng)估敷料/固定裝置的完整性，患者的皮膚情況，舒適度和皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)（Ⅳ，A）3.2.2更換指征/時(shí)機(jī)、根據(jù)敷料種決定更換敷料和導(dǎo)管固定裝置的頻率，紗布敷料至少每2d更換1次，透明敷料至少每5-7天更換1次，如穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)、潮濕、污染、完整性受損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（Ⅰ，A）2、輔助外固定裝置一人一用一更換（Ⅳ，B）3.2.3皮膚消毒、選用濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定（CHG）乙醇溶液（＜2m的嬰兒慎用），有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊和75%的酒精溶液，以穿刺點(diǎn)為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干（Ⅰ，A）2、皮膚損傷者，無菌生理鹽水清洗，碘伏消毒（Ⅱ，B）3、消毒面積＞敷料面積（法規(guī)，A）3.2.4敷料選擇華1、無菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，并注明使用時(shí)間或更換時(shí)間（Ⅰ，A2、穿刺點(diǎn)滲血、滲液或出汗多時(shí)可用紗布敷料，待問題解決后可選用其他敷料（Ⅰ，A）、對(duì)粘膠過敏、皮膚病變及皮膚完整受損時(shí)可選用無菌紗布，必要時(shí)可選用水膠體等治療性敷料（Ⅱ，B） 3.2.5固定方法

導(dǎo)管固定以不影響觀察穿刺點(diǎn)和輸液速度，且不會(huì)造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，并應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書。（Ⅰ，A）敷料或固定裝置應(yīng)與皮膚緊密貼合，透明敷料應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心無張力放置、塑形、撫壓的方法固定（Ⅰ，A）外周靜脈導(dǎo)管和輸液杠的無損傷針使用透明敷料固定；中心靜脈導(dǎo)管使用粘膠類敷料或縫線固定，透明敷料覆蓋；經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（

PICC）

可使用帶粘膠劑的固定裝置固定，

透明敷料覆蓋（Ⅰ，A）（2）皮膚病變、過敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者，可內(nèi)用紗布敷料、保護(hù)穿刺點(diǎn)，管狀紗網(wǎng)固定導(dǎo)管(Ⅱ，B）3.2.6穿刺部位保護(hù)必要時(shí)可以使用輔助固定裝置（部位保護(hù)用具或物理固定裝置）來增加導(dǎo)管固定的牢固度，但不建議常規(guī)使用（Ⅱ，B)應(yīng)明確輔助固定裝置的使用指征，定期評(píng)估并記錄，使用時(shí)應(yīng)不影響觀察和輸液速度，且不會(huì)造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷脊神經(jīng)壓迫，一旦允許，盡早移除（Ⅱ，B)向患者及家屬解釋物理固定裝置的必要性、方法和注意事項(xiàng)，必要時(shí)簽署知情同意書（Ⅱ，B)應(yīng)對(duì)攜帶靜脈導(dǎo)管的患者做好健康教育(Ⅴ，B）

3.3輸液接頭

3.3.1種類 包括無針接頭、肝素帽和三通接頭。無針接頭按內(nèi)部結(jié)構(gòu)分為分隔膜接頭和機(jī)械閥接頭；按其功能分為正壓接頭、恒壓接頭和負(fù)壓接頭，另外還有新型抗菌涂層接頭3.3.2應(yīng)用華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科螺口設(shè)計(jì)（Ⅰ，A)；外周靜脈導(dǎo)管末端宜使用無針接頭（Ⅱ，B）；無針接頭要求結(jié)構(gòu)簡單、外觀透明（Ⅱ，B）CRBSI高風(fēng)險(xiǎn)患者可使用抗菌涂層接頭（Ⅴ，B)加壓輸注液時(shí)（3-5ml/s），應(yīng)評(píng)估輸液接頭能承受的壓力范圍（參照產(chǎn)品說明書）(Ⅴ，B）應(yīng)根據(jù)輸液接頭類型確定沖管、夾閉以及斷開注射器的順序（參照產(chǎn)品說明書）（Ⅳ，A)需要快速輸液時(shí)不宜使用輸液接頭，因其可降低輸液速度(Ⅳ，B)為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)減少三通接頭使用(Ⅳ，B)可用預(yù)連接無針接頭的三通接頭或用帶無針輸液接頭的多通路連接管，代替三通接頭(Ⅳ，C)3.3.3消毒合適的消毒劑：濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，有效碘濃度不低于0.5%的碘伏，75%乙醇（Ⅰ，A）每次連接前應(yīng)用機(jī)械法用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面和外圍（Ⅰ，A），持續(xù)時(shí)間5-15s并待干（據(jù)接頭設(shè)計(jì)和消毒劑性質(zhì)決定，可參照說明書），抗菌的無針接頭同樣適用（Ⅳ，B）使用含酒精或異丙醇的消毒冒可降低CLABSI，消毒冒應(yīng)一次性使用（Ⅱ，B）3.3.4更換華外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨留置針一起更換，PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭至少7d更換1次（V,A）更換無針輸液接頭的頻率不應(yīng)過于頻繁，一般5-7d更換一次（參照產(chǎn)品說明書）（Ⅳ，B）以下情況應(yīng)更換輸液接頭：有血液殘留或有殘留物；完整性受損或被取下；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前；明確被污染時(shí)（Ⅳ，A）三通接頭應(yīng)與輸液裝置一起更換（Ⅴ，B）3.4靜脈導(dǎo)管拔除3.4.1拔除時(shí)機(jī)臨床不需要時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥，外周靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)拔除（Ⅰ，A）不宜僅以留置針留置時(shí)間長短作為靜脈導(dǎo)管拔除依據(jù)（Ⅳ，B）3.4.2拔除人員資質(zhì)外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)有具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員拔除（V,C）中心靜脈導(dǎo)管（PICC、CVC、PORT）應(yīng)由接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員拔除（Ⅰ，A）3.4.3中心靜脈導(dǎo)管拔除時(shí)的體位導(dǎo)管出口部位應(yīng)低于患者心臟水平（Ⅴ，B）體位：頭低仰臥位或仰臥位（Ⅴ，B）拔管時(shí)指導(dǎo)屏住呼吸，在拔除導(dǎo)管的最后部分時(shí)進(jìn)行Valsalva操作（深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作），或在呼氣末屏氣狀態(tài)下拔除（Ⅴ，B）3.4.3中心靜脈導(dǎo)管拔除后的處置應(yīng)用敷料密閉穿刺點(diǎn)至少24小時(shí)，24小時(shí)后評(píng)估穿刺點(diǎn)愈合情況（Ⅴ，B）應(yīng)評(píng)估拔除導(dǎo)管的完整性，必要時(shí)與置管記錄的導(dǎo)管長度比較（Ⅴ，B）患者拔管后保持平臥30分鐘（Ⅴ，B）3.5健康教育介紹PICC的特點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥向患者及家屬講解置管費(fèi)用等問題告知操作過程中的配合要點(diǎn)更換清潔、袖口寬松的衣服清潔雙上肢囑患者排便置管前的健康教育3.5健康教育心理護(hù)理：指導(dǎo)患者放松，如深呼吸、聽音樂等告知患者如有心慌、胸悶、呼吸困難、肢體麻木等不適應(yīng)立即告知操作者告知患者不可觸摸無菌區(qū)及無菌物品置管中的健康教育3.5健康教育置管后的健康教育動(dòng)置管24h后，做握拳活動(dòng)，200~300次/天或早中晚各100次手臂可以做彎曲、伸展、煮飯、掃地等輕體力活動(dòng)禁止甩手臂、手臂高舉、游泳、泡罩、打球、抱小孩、拖地、托舉啞