規(guī)范化俯臥位通氣對A型主動脈夾層術(shù)后患者低氧血癥的影響

2024.05.26規(guī)范化俯臥位通氣對A型主動脈夾層術(shù)后患者低氧血癥的影響1

研究內(nèi)容、方案2研究目標3

研究背景

內(nèi)容：研究背景01PartOne

主動脈夾層（aorticdissection,AD）是一種嚴重威脅國人生命健康的危重癥心血管疾病，在國外其發(fā)病率約為5-10人/100萬人口，我國由于認識水平較低，易被誤診或漏診。隨著醫(yī)療水平的升高，主動脈夾層逐漸被大家認識，而主動脈夾層的手術(shù)治療方式也開始在國內(nèi)開展。

目前，我院已開展A型主動脈夾層全弓置換術(shù)將近100余例，據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，此類患者極易發(fā)生低氧血癥，并且有研究發(fā)現(xiàn)，A型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)癥中急性呼吸功能不全占12.7%;神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥占14.7%[1]。其中急性呼吸功能不全主要的臨床表現(xiàn)為低氧血癥，這會導(dǎo)致患者機械通氣時間延長，同時增加呼吸機相關(guān)的肺炎發(fā)生率，這些均會導(dǎo)致患者ICU住院時間明顯延長。

研究背景01PartOne

俯臥位通氣是目前廣泛用于低氧血癥的一種治療方式，最開始用于急性呼吸窘迫綜合征的治療[2-3]，是肺保護性通氣策略之一。研究發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣下患者的血氧明顯改善，氧分壓升高，肺順應(yīng)性改善，能明顯縮短患者機械通氣時間[4]。俯臥位通氣目前也廣泛用于心臟手術(shù)術(shù)后低氧血癥[5]及主動脈夾層術(shù)后低氧血癥的治療[6]。俯臥位通氣的療效顯而易見，但是俯臥位通氣其操作復(fù)雜，國內(nèi)尚未制訂規(guī)范的操作流程，同時醫(yī)護人員缺乏對俯臥位通氣相關(guān)知識的了解，使此項體位治療策略在國內(nèi)尚未得到廣泛開展。

規(guī)范化實施俯臥位通氣尤其重要，特別對于A型主動脈夾層術(shù)后患者，因其管道多，病情嚴重，更需要規(guī)范化的過程來確保俯臥位通氣的實施及維護患者生命體征的平穩(wěn)。規(guī)范化的俯臥位通氣需要我們護理人員掌握俯臥位通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥、俯臥位通氣的介入時間、俯臥位通氣的時間長短等。俯臥位通氣也有一系列的護理要點，其中包括評估患者病情、俯臥位通氣的實施、氣道管理、皮膚護理、觀察等[7-8]。研究目標02PartTwo

探討對A型主動脈夾層術(shù)后患者進行規(guī)范化俯臥位通氣，是否可縮短患者機械通氣時間，降低患者呼吸機相關(guān)肺損傷及肺炎的發(fā)生率，縮短ICU住院時間。研究內(nèi)容：1、構(gòu)建規(guī)范化俯臥位通氣在A型主動脈夾層患者的實施；2、規(guī)范化俯臥位通氣對A型主動脈夾層術(shù)后低氧血癥患者的影響。擬解決的關(guān)鍵問題：本項目的主要問題是俯臥位通氣目前各醫(yī)院各科室的實施方案不一，尚未形成統(tǒng)一，本項目的擬通過規(guī)范化俯臥位通氣流程，探討俯臥位通氣對A型主動脈夾層術(shù)后低氧血癥的效果。研究內(nèi)容、方案03Partthree研究方案：（1）納入對象及分組擬將2024年6月-2026年6月在ICU接治的主動脈夾層術(shù)后病人納入研究。納入標準：①氧合指數(shù)小于200；②氣管插管病人；③年齡20~75歲；④對本課題知情并同意。排除標準：①治療期間死亡或出院；②血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定；③家屬拒絕行俯臥位通氣。研究內(nèi)容、方案03Partthree（2）規(guī)范化俯臥位通氣實施流程（a）俯臥位通氣的適應(yīng)證和適用范圍：嚴重氧合指數(shù)功能障礙的患者，不限制患者年齡，不限患者疾病。（b）俯臥位通氣的禁忌癥：無絕對的禁忌癥，主要禁忌癥包括：腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、急性出血、鎖骨骨折、腹部燒傷或開放性外傷、妊娠期、近期腹部手術(shù)、嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)。（c）俯臥位通氣的實施時機及俯臥位通氣時間長短：目前認為，只要發(fā)現(xiàn)患者有嚴重的氧合指數(shù)功能障礙者，無明顯禁忌癥時，越早實施俯臥位通氣對患者的恢復(fù)越好。而俯臥位時間長短依據(jù)患者氧合改善情況決定，目前國際統(tǒng)一觀點認為只要患者可適應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，可盡量延長俯臥位時間。研究證明俯臥位通氣的治療效果從第1小時到第18小時,氧合持續(xù)升高,沒有明顯的平臺期。研究內(nèi)容、方案03Partthree（d）護理要點：a

評估：評估患者能否耐受俯臥位通氣。b實施：設(shè)置俯臥位通氣總指揮1人，負責(zé)指揮、人工氣道及中心靜脈管路的管理及保護；實施俯臥位通氣需要至少5-8名醫(yī)護人員，患者身體兩側(cè)各2-4名醫(yī)護人員。實施俯臥位時，先將患者平移至床一側(cè)，接著將其向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，使患者側(cè)臥90°后將其俯臥位于床上。俯臥位后，將患者頭部墊高，面部下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空或頭偏向一側(cè);前額可以使用防壓瘡敷料貼;手臂自然向上伸直，放于頭部的兩側(cè)，腹部懸空，避免腹主動脈受壓而影響靜脈回流，同時在受壓部位墊軟枕。c氣道管理：操作前30min停止鼻飼，妥善固定并夾閉胃管，防止食物反流。檢查調(diào)整好呼吸機管道支架，檢查氣管導(dǎo)管位置，及時吸凈呼吸道及口咽部分泌物。俯臥位結(jié)束恢復(fù)仰臥位后要及時整理及檢查各引流管有無扭曲、移位、脫出等。d觀察：嚴密觀察患者的意識、生命體征、血氧飽和度、各管道通暢情況以及并發(fā)癥情況，定期行動脈血氣分析，計算氧合指數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。實施俯臥位通氣時，應(yīng)有一位呼吸治療師在場，俯臥位期間護士不得離開患者床旁。e皮膚管理：為了防止壓力性損傷發(fā)生，除了定期評估及改變臥位，還應(yīng)經(jīng)常在小范圍挪動患者，避免同一個部位長時間持續(xù)受壓，還可在患者受壓及骨突部位貼上泡沫敷料等減壓敷料，減少壓瘡的發(fā)生。研究內(nèi)容、方案03Partthree（3）低氧血癥療效收集指標：俯臥位通氣前、俯臥位后1h、24h和48h的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）,統(tǒng)計患者總機械通氣時間、ICU天數(shù)、二次氣管插管率和術(shù)后并發(fā)癥等。研究內(nèi)容、方案03Partthree可行性分析：

一是立項的必要性。A型主動脈夾層目前在國內(nèi)發(fā)病率逐年增加，而主動脈夾層術(shù)手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，ICU作為A型主動脈夾層術(shù)后患者第一歸屬科室，需要規(guī)范主動脈夾層術(shù)后患者的管理，特別要減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者ICU住院時間。低氧血癥是A型主動脈夾層患者術(shù)后患者主要的并發(fā)癥，也是影響患者住院時間的主要因素，需要ICU的醫(yī)護人員減少其發(fā)生。俯臥位通氣能明顯改善患者的氧合，需要得到重癥醫(yī)學(xué)科的推廣，而目前國內(nèi)沒有規(guī)范化的俯臥位通氣實施流程，本研究通過查閱文獻，并綜合我科在ARDS及心臟手術(shù)患者術(shù)后俯臥位通氣的實施經(jīng)驗，簡單制定了其實施流程，可推廣到臨床，以減少A型主動脈夾層術(shù)后患者的低氧血癥的發(fā)生，縮短其住院時間，增加患者的滿意度。這急需得到院內(nèi)的認可，該課題立項是必要的。研究內(nèi)容、方案03Partthree可行性分析：

二是研究的可行性。俯臥位通氣規(guī)范化實施雖然沒有明確的標準，但有相關(guān)文獻擬定了大致流程，加之我們科室在ARDS及心臟手術(shù)患者中已有俯臥位通氣實驗的相關(guān)經(jīng)驗，故可實施。A型主動脈夾層手術(shù)目前已實施了將近100例，隨著技術(shù)的成熟，手術(shù)數(shù)量會越來越多，標本收集具有可行性。而規(guī)范化俯臥位通氣在主動脈夾層中的應(yīng)用療效觀察指標簡單，容易收集，對評估療效有臨床指導(dǎo)意義，故該課題研究有很好的實施可行性。研究內(nèi)容、方案03Partthree本項目特色及創(chuàng)新之處主要在：（1）依據(jù)文