糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，避免或減少不良反應(yīng)，保障患者的用藥安全，提高療效，降低醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)原衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》）等文件，制定本實(shí)施細(xì)則。一、嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)癥糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)癥尤其是相對(duì)適應(yīng)癥較廣的藥物，臨床應(yīng)用的隨意性較大，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為普遍的存在著未嚴(yán)格按照適應(yīng)癥給藥的情況，如：?jiǎn)渭円酝藷岷椭雇礊槟康氖褂锰瞧べ|(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療，如：慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎（橋本?。?、Ⅰ型糖尿病。（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥糖皮質(zhì)激素屬于類(lèi)固醇激素，主要藥理作用有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制、以及影響代謝、血液造血系統(tǒng)的作用以及提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性等多方面的作用。其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專(zhuān)科，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎，掌握嚴(yán)格的用藥指征及禁忌癥，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高療效，減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。（二）正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)癥掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確，合理。（三）對(duì)糖皮質(zhì)激素有慎用情況但必須用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物才能控制疾病挽救生命時(shí)，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)原發(fā)病病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。二、合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制定，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。（一）品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用。（二）給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5～15.0mg/d；小劑量：<0.5mg/kg.d；中等劑量：0.5～1.0mg/kg.d；大劑量：大于1.0mg/kg.d；沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5～30.0mg/kg.d。（三）療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同。一般可分為以下幾種情況：沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、中毒性休克、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫等。沖擊治療須配合其它有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類(lèi)疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其它有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量以至停藥。中程治療：療程3個(gè)月以?xún)?nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥。終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。三、重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其它治療手段。如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確有需要的可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素。四、密切監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如：感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。五、注意停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。六、糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素屬于類(lèi)固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。（一）適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥以及腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；用于重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類(lèi)生物制品（如：胰島素及其類(lèi)似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等）藥物過(guò)敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況及診斷和病因鑒別診斷庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。捍祟?lèi)疾病種類(lèi)繁多，達(dá)200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見(jiàn)的如紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：（1）自身免疫病如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等；（2）利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕I病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，如伴有休克、毒血癥、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。過(guò)敏性疾?。哼^(guò)敏性疾病種類(lèi)眾多，很多需要糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療。神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。（二）不良反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量、用藥時(shí)間成正比。醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類(lèi)固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂甚或閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)萎、出血傾向等。誘發(fā)或加重包括細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。肌無(wú)力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育。長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長(zhǎng)期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。(三)注意事項(xiàng)盡量避免使用的情況嚴(yán)重精神病史者；癲癇患者；活動(dòng)性消化性潰瘍者；新近胃腸吻合術(shù)后患者；骨折患者；創(chuàng)傷修復(fù)期者；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍者；嚴(yán)重高血壓者；嚴(yán)重糖尿病者；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）患者；活動(dòng)性肺結(jié)核患者；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；妊娠初期及產(chǎn)褥期婦女對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏者；因病情需要，確需使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，也可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)慎重使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。（四）慎重使用的情況庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及手術(shù)后患者不宜使用；肝功能不全、有血栓形成傾向的患者應(yīng)盡可能不用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。（五）其他注意事項(xiàng)防止交叉過(guò)敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過(guò)敏。長(zhǎng)程用藥時(shí)應(yīng)采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；為對(duì)抗負(fù)氮平衡宜加用同化激素；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服抑酸劑預(yù)防消化性潰瘍；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。七、分類(lèi)及常用藥物（表1－4）（一）按作用時(shí)間分類(lèi)：可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類(lèi)。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8～12小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間為12～36小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36～54小時(shí)。（二）按給藥途徑分類(lèi)：可分為口服、注射、局部外用或吸入。表1常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物比較類(lèi)別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量(mg)血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36長(zhǎng)效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)。表2呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（μg）藥物低劑量中劑量高劑量布地奈德200～400400～800>800～1600丙酸氟替卡松100～250250～500>500～1000表3皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物作用強(qiáng)度藥物名稱(chēng)常用濃度(%)弱效無(wú)無(wú)中效丁酸氫化可的松乳膏曲安奈德益康唑乳膏0.10.11強(qiáng)效丙酸氯倍他索乳膏0.02超強(qiáng)效鹵米松乳膏0.05表4眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物藥物名稱(chēng)常用濃度（%）氟米龍滴眼液0.1附件：xx市第五人民醫(yī)院常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物目錄藥品名稱(chēng)包裝規(guī)格劑型單位廠家潑尼松龍注射液125mg注射劑支浙江仙居潑尼松龍注射液25mg注射劑支浙江醫(yī)藥股地塞米松磷酸鈉注射液5mg注射劑支河南潤(rùn)弘甲潑尼龍注射劑[甲強(qiáng)龍]40mg注射劑支FAMA甲潑尼龍注射劑[甲強(qiáng)龍]500mg注射劑支FAMA氫化考的松注射液25mg注射劑支山西晉新醋酸地塞米松片0.75mg*100片劑瓶xx第一制潑尼松片5mg*100片劑瓶浙江仙居制甲潑尼龍片4mg*24片劑盒天津天藥藥氫化潑尼松注射液10mg注射劑支江西國(guó)藥曲安奈得注射液40mg注射劑支意大利里沙甲潑尼龍注射劑40mg注射劑支天津藥業(yè)焦氫化可的松琥珀酸鈉注射劑50mg注射劑支天津生物復(fù)方倍他米松注射液1ml注射劑支上海先靈曲安奈德鼻噴霧劑20mg噴霧劑支昆明源瑞制藥曲安奈德益康唑乳膏25g(10mg:1mg/g)軟膏劑支