DRGs 視角下公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制系統(tǒng)研究

引言醫(yī)保，也就是所謂的醫(yī)療保險，是政府為保障人們生病時能夠獲得基本衛(wèi)生保健的一種體系[1]。目前，在國際社會中，按病種付費是最主要的醫(yī)保支付方式。這種模式通過對費用進行精細的估算，對醫(yī)療費用進行控制，降低治療的總體成本，提高醫(yī)療品質(zhì)。DRGs是一種以病種為基礎(chǔ)的支付方式，能夠?qū)︶t(yī)保費用進行有效管理，切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。結(jié)合病人的實際情況，DRGs付費方式對病人的病情和治療進行分類，能夠更好地對復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)進行管理。除此之外，DRG支付方式實施病種分組，定價標(biāo)準(zhǔn)清晰，醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)合病人分組的收費標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機構(gòu)給予一定的賠償。一、DRGs在公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制系統(tǒng)中的重要性(一)提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量在DRGs視角下，公立醫(yī)院能夠加強對醫(yī)療費用的管理，提高其服務(wù)水平。在傳統(tǒng)的觀念中，對于醫(yī)療費用的控制基本上還處于最初級的階段，過于重視結(jié)果，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用流程中的缺陷。在DRG支付方式下，公立醫(yī)院的醫(yī)療費用管理已經(jīng)不再局限于單一的費用控制，要把醫(yī)院的使用規(guī)模、設(shè)施布局等納入到醫(yī)院的發(fā)展中，對醫(yī)院費用進行控制，突破傳統(tǒng)醫(yī)療費用控制系統(tǒng)的思維局限，幫助公立醫(yī)院獲取良好的收益。公立醫(yī)院需要將工作重點放在確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用方面，使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提高。因此，采用DRGs支付方式可以有效地提高醫(yī)療質(zhì)量。(二)降低醫(yī)療費用在傳統(tǒng)的項目付費模式下，醫(yī)院傾向于通過開處方藥以及提供更多的服務(wù)來提高收入，會出現(xiàn)醫(yī)院成本上升的情況，從而導(dǎo)致醫(yī)院的虧損，不利于公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。在DRGs支付視角下，只有當(dāng)醫(yī)療費用低于可支付的水平時，醫(yī)院才有可能獲利。公立醫(yī)院要完善醫(yī)療費用控制系統(tǒng)，將支付標(biāo)準(zhǔn)作為重點，轉(zhuǎn)變粗放型的經(jīng)營發(fā)展模式，找到一條切實可行的臨床管理途徑，將醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的工作都融入到醫(yī)療費用控制系統(tǒng)中，在確保醫(yī)療品質(zhì)的同時，盡量減少醫(yī)療費用，解決看病難、看病貴的問題，為廣大患者就醫(yī)提供便利，從而為醫(yī)院本身帶來更為可觀的經(jīng)濟效益。DRGs付費模式的實施，將促使公立醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療費用控制系統(tǒng)，減少不合理的醫(yī)療項目，采取更加科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療行為，合理分配各種資源，并對病種費用進行嚴格的控制。因此，采用DRGs支付方式能夠降低患者的醫(yī)療費用。(三)推動公立醫(yī)院的良性發(fā)展在DRGs視角下，公立醫(yī)院在控制醫(yī)療費用的過程中，還要注意到醫(yī)療行業(yè)中其他醫(yī)院的病種成本。如果醫(yī)院的病種費用比醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低，那么醫(yī)院也要努力比其他醫(yī)院的病種費用低，從而維護公立醫(yī)院自身的經(jīng)濟效益，避免發(fā)生經(jīng)濟虧損狀況。只有將醫(yī)療成本控制在一個比較低的水平，才能獲得更多患者和家屬的認同，保持自身的優(yōu)勢，促使醫(yī)院獲得良好的發(fā)展效果。因此，在醫(yī)療費用控制系統(tǒng)中，公立醫(yī)院需要拓寬眼界，關(guān)注與DRGs付費方式相關(guān)的政策，將其應(yīng)用到醫(yī)療的費用管理中，對醫(yī)療費用進行科學(xué)、合理的控制，從而推動公立醫(yī)院的良性發(fā)展。二、DRGs視角下公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制系統(tǒng)存在的問題分析DRGs付費方式的應(yīng)用促使公立醫(yī)院按病種統(tǒng)一分類實行定額付費，提高了醫(yī)療資源的利用效率，為公立醫(yī)院帶來良好的效益。然而，在應(yīng)用DRGs付費方式的過程中，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制系統(tǒng)仍然存在一系列的問題。(一)醫(yī)療費用控制意識薄弱在傳統(tǒng)觀念中，公立醫(yī)院是專門負責(zé)人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生和健康的公益機構(gòu)。社會公眾認為公立醫(yī)院的發(fā)展重點在于提高自身的業(yè)務(wù)水平，醫(yī)療費用管理意識較為薄弱。部分公立醫(yī)院不了解DRGs的運作方式，缺乏管理醫(yī)療費用的意識。公立醫(yī)院的管理者主要是臨床醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)人士，不熟悉醫(yī)療費用控制系統(tǒng)的相關(guān)流程，無法主動參與其中。此外，DRGs模式比較復(fù)雜，一些公立醫(yī)院尚未開展DRGs主題培訓(xùn)，會影響到其實施效果。與按項目付費的醫(yī)保支付方式不同，DRGs的支付方式能夠更好地滿足患者就醫(yī)的需求，合理使用醫(yī)療費用。因此，醫(yī)院要做好醫(yī)療費用控制工作，在保證和提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，強化對醫(yī)院費用的控制，尤其是病種費用，使醫(yī)院在競爭日益激烈的情況下，獲得可持續(xù)發(fā)展的動力。(二)醫(yī)用耗材價格虛高醫(yī)用耗材價格虛高，已經(jīng)成為了一個備受關(guān)注的問題?！吨卫砀咧滇t(yī)用耗材改革方案》中指出，要在全國范圍內(nèi)取消所有級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加價，實施“零差率”，降低流通環(huán)節(jié)，帶量采購和其他措施也在逐步實施[3]。2021年1月全國冠狀動脈支架集中采購工作已經(jīng)成功結(jié)束，冠脈支架的平均價格從一萬元下降到七百元左右，這就極大地減少了醫(yī)療成本[4]。對醫(yī)療耗材進行帶量采購，可以解決醫(yī)療耗材的高價問題。在公立醫(yī)院的發(fā)展過程中，可以為公眾提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的就醫(yī)需求。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)用耗材使用管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，遏制醫(yī)用耗材的不合理增長。因此，在公立醫(yī)院運行的過程中，醫(yī)療耗材在醫(yī)療費用控制系統(tǒng)中占據(jù)重要地位，需要對醫(yī)療耗材進行嚴格的控制，減輕病人求醫(yī)的經(jīng)濟壓力，推動醫(yī)院的良性運轉(zhuǎn)。(三)全面預(yù)算管理機制有待完善健全的全面預(yù)算管理機制，是醫(yī)院醫(yī)療費用管理得以順利進行的先決條件，有益于醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范化管理。當(dāng)前，在公立醫(yī)院中沒有專門人員進行全面預(yù)算管理工作。我國公立醫(yī)院的醫(yī)療費用控制系統(tǒng)尚處于起步階段，缺乏相應(yīng)的機制，難以充分發(fā)揮DRGs支付模式的作用。在醫(yī)療費用控制系統(tǒng)中，涉及到預(yù)算管理這一環(huán)節(jié)。由于受到傳統(tǒng)管理思想的影響，多數(shù)公立醫(yī)院將醫(yī)療費用控制系統(tǒng)與預(yù)算管理等同起來，還沒有形成一個相對完整和系統(tǒng)的全面預(yù)算管理機制。在實際的工作中，公立醫(yī)院忽略了預(yù)算管理，成本預(yù)算基本流于形式，在預(yù)算編制方法上不合理。公立醫(yī)院要做好整體的預(yù)算工作，健全和完善全面預(yù)算管理體系，從而加強公立醫(yī)院對收費管理方面的約束，提高醫(yī)療資源利用率，大幅度降低衛(wèi)生保健費用產(chǎn)出。在DRGs視角下，按照科室以及門診患者的人均費用，使得醫(yī)療機構(gòu)的費用要保持在一個合理的水平。因此，在DRGs支付模式下，從完善預(yù)算管理制度入手，能夠提高公立醫(yī)院自身對全面預(yù)算管理的認識，有效避免亂收費等不良行為。(四)公立醫(yī)院總體的信息化水平較低信息化建設(shè)是推行DRGs付費方式的前提。從總體上來看，公立醫(yī)院的信息化建設(shè)水平參差不齊，在數(shù)據(jù)提取方面存在較大的困難。在信息化建設(shè)中，成本系統(tǒng)與醫(yī)院的其他信息系統(tǒng)處于分離的狀態(tài)，比如HIS收費系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)等相互孤立。在數(shù)據(jù)提取方面，一些醫(yī)院在獲取成本數(shù)據(jù)時，仍然依賴于較為原始的人工輸入，嚴重影響到公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制系統(tǒng)的高效運行。當(dāng)前，多數(shù)公立醫(yī)院在信息化方面處于較低的水平，無法達到DRG醫(yī)療費用支付方式所關(guān)注的病種費用要求。在系統(tǒng)維護方面，醫(yī)療費用控制系統(tǒng)的相關(guān)信息沒有進行及時更新，不但會增加醫(yī)療費用計算的工作量，還有可能造成醫(yī)療費用出現(xiàn)數(shù)據(jù)上的錯誤，極大地影響到醫(yī)療費用管理工作的順利開展。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)利用信息化管理系統(tǒng)對醫(yī)療費用進行科學(xué)管理，建立DRGs成本管理模塊，節(jié)省醫(yī)院的成本，從而達到良性循環(huán)的目的。三、公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制系統(tǒng)的優(yōu)化策略(一)強化員工的醫(yī)療費用控制意識當(dāng)前，公立醫(yī)院的職工對于醫(yī)療費用控制的認知層次較低。為了優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制系統(tǒng)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須認清當(dāng)前的形勢，重視醫(yī)療費用控制工作。與此同時，醫(yī)院要面向醫(yī)院的全體員工，開展DRGs付費方式的宣傳活動，對醫(yī)保支付方式改革進行講解，讓醫(yī)院的職工認識到該模式對醫(yī)療費用控制系統(tǒng)的重要性。在規(guī)定的時間內(nèi)邀請專家對醫(yī)院員工進行培訓(xùn)，專門介紹DRGs支付方式，以提高醫(yī)療費用控制系統(tǒng)的認識，將其融入到公立醫(yī)院的建設(shè)中，讓全員參與其中，從而達到控制醫(yī)療費用的目標(biāo)。DRGs的支付方式是按照疾病的標(biāo)準(zhǔn)來計算，在醫(yī)療質(zhì)量評估中發(fā)揮著重要的作用。在采用DRGs支付模式的過程中，對病種進行分類，使得復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)得到優(yōu)化，能夠做好各方面的醫(yī)療服務(wù)工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。將患者的情況進行分類，在同一類別中，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取費用，醫(yī)保部門按照患者支付費用的現(xiàn)象對患者進行補償，促使收費標(biāo)準(zhǔn)的合理化。在宣傳活動結(jié)束后，要對結(jié)果進行評價，使得醫(yī)療費用控制系統(tǒng)真正落實到公立醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)中。因此，強化醫(yī)療費用控制意識，能夠遏制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕病人的醫(yī)療負擔(dān)。(二)加強醫(yī)用耗材管理在公立醫(yī)院中，醫(yī)護人員對耗材的使用情況和費用產(chǎn)生有直接的影響。公立醫(yī)院需要關(guān)注耗材的采購與使用環(huán)節(jié)，降低消耗品的費用，加強對醫(yī)用耗材的管理。首先，在采購醫(yī)用耗材時，要選擇優(yōu)質(zhì)的供貨商，確保醫(yī)用耗材的質(zhì)量。要根據(jù)相關(guān)的政策，實行集中招標(biāo)采購，根據(jù)耗材種類、價格、歷年使用情況等多個方面進行篩選，選擇具有高性價比的耗材。同時，可以一次性完成耗材、試劑和設(shè)備的采購工作，降低采購成本。此外，要根據(jù)醫(yī)院外科數(shù)量制訂采購計劃，降低醫(yī)院對資金的占用。其次，根據(jù)各個科室在醫(yī)療費用中的占比，加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和審查力度。對于DRGs的平均費用超過醫(yī)院或本區(qū)域平均水平的科室或醫(yī)生，要對醫(yī)療耗材的使用進行合理評價，評估是否存在明顯超出成本的情況，并將結(jié)果反饋到相應(yīng)的科室。最后，根據(jù)不同的病組，設(shè)置耗材的消耗限額，強化對耗材的審核工作，使醫(yī)療費用控制系統(tǒng)更加完善。申領(lǐng)耗材時，需要通過醫(yī)保、財務(wù)、醫(yī)療等多個部門的審核，保證醫(yī)用耗材得到合理、規(guī)范的使用。同時，根據(jù)疾病的種類進行分類，計算耗材使用成本，并對關(guān)鍵指標(biāo)進行量化，為耗材的選擇提供科學(xué)的參考依據(jù)。因此，加強醫(yī)用耗材管理，能夠進一步優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制系統(tǒng)。(三)健全全面預(yù)算管理機制在公立醫(yī)院的整體預(yù)收范圍內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)收入是醫(yī)療費用管理的重點工作，病人的醫(yī)療費用、衛(wèi)生保健費用等是公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的主要內(nèi)容。DRGs支付模式運用了全面預(yù)算管理工具，并對其進行了科學(xué)的分析。在公立醫(yī)院運作的過程中，首先需要制定不同科室的收入預(yù)算制度，并結(jié)合具體情況對各科室患者住院費用進行確認。在治療方面，應(yīng)該考慮行業(yè)的市場競爭以及新技術(shù)的應(yīng)用，保障各科室之間的護理質(zhì)量。其次，在制定科室醫(yī)藥費預(yù)算時應(yīng)注意科室藥品的實際消耗，減少不必要的用藥開支。同時，對于不同科室的醫(yī)療服務(wù)收入進行預(yù)算，將其納入到醫(yī)療費用控制系統(tǒng)中。最后，在日常收支預(yù)算期內(nèi)，強化對各科室費用增加的監(jiān)督，在此基礎(chǔ)上制定出針對性的醫(yī)療費用。因此，建立健全的全面預(yù)算管理體制，促使公立醫(yī)院積極主動地進行醫(yī)療費用的控制，從而實現(xiàn)各科室的良性發(fā)展。(四)突破信息壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通DRGs視角下，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制系統(tǒng)與信息化水平有著緊密的聯(lián)系[5]。當(dāng)前，公立醫(yī)院的信息醫(yī)療費用控制系統(tǒng)雖然可以達到信息化的效果，但各系統(tǒng)處于互不連通的狀態(tài)，無法有效共享數(shù)據(jù)。不同的科室，對信息的輸出有不同的要求。在公立醫(yī)院中，可以同時使用多個信息系統(tǒng)，比如財務(wù)部門有財務(wù)系統(tǒng)，藥房有藥品進出管理系統(tǒng)等等。首先，要考慮到公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制系統(tǒng)中的眾多要素，比如醫(yī)院收費系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等，促使醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的功能得以提高，并使其最大程度地發(fā)揮出自身的價值。其次，與統(tǒng)一業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)接口的對接，可以建立一個共同的平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和一致性，收集、核算、分析基礎(chǔ)的費用數(shù)據(jù)，實現(xiàn)工作的效率最大化，為公立醫(yī)院的醫(yī)療費用控制系統(tǒng)和領(lǐng)導(dǎo)的決策提供更直觀、更有效、更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。為了達到數(shù)據(jù)共享的最佳效果，公立醫(yī)院需要逐步構(gòu)建大數(shù)據(jù)資源平臺，從而持續(xù)地對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行優(yōu)化，實現(xiàn)各系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通。由于DRGs分組和成