顱腦外傷-課件

顱腦損傷

CraniocerebralInjury西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

廉民學(xué)顱腦外傷-發(fā)生率：約占全身損傷的10%~20%

原因：交通、工礦事故自然災(zāi)害爆炸、火器傷墜落傷、跌傷概述2顱腦外傷-顱腦外傷-顱腦外傷-分類accordingtothepartofinjury

1.頭皮損傷Scalpinjury2.顱骨損傷Skullfracture3.腦損傷Braininjuryaccordingtolevelofinjury1.輕型

Mild2.中型

Moderate

3.重型

Severe顱腦外傷-頭皮解剖頭皮可分為：皮膚(skin)、皮下層(subcutaneoustissue)、帽狀腱膜層(Galeaaponeurotica)、帽狀腱膜下層、骨膜層(Periosteum)。顱腦外傷-頭皮血腫皮下血腫(subcutaneushematoma)：血腫位于致密皮下組織層，是頭皮血管、神經(jīng)、淋巴匯集的部位。所以一般血腫不易擴(kuò)散，體積小，張力高，疼痛顯著。有時(shí)血腫周圍組織腫脹隆起，中央凹陷，易誤診為凹陷骨折，需拍X線片鑒別。顱腦外傷-頭皮血腫帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)：因頭皮小動(dòng)脈或?qū)а芷屏阉隆Ｓ捎诖藢咏M織疏松，往往血腫范圍大，甚至可遍布全頭。張力低，疼痛較輕，小兒、體弱者可出現(xiàn)貧血、休克等。顱腦外傷-頭皮血腫骨膜下血腫(subperiostealhematoma)：多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折、板障出血等所致，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。除嬰兒產(chǎn)傷外，一般都伴有顱骨骨折。顱腦外傷-頭皮血腫治療：較小的頭皮血腫1-2周左右可自行吸收，較大的血腫需4-6周。局部適當(dāng)加壓包扎有利于防止血腫擴(kuò)大。巨大帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫需無菌穿刺，加壓包扎。處理頭皮血腫時(shí),要著重于考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能。顱腦外傷-頭皮裂傷頭皮裂傷(scalplaceration)可由銳器或鈍器傷所致頭皮血管豐富→失血性休克處理及注意事項(xiàng)：除壓迫止血、清創(chuàng)縫合外，要注意有無顱骨骨折或碎骨片如發(fā)現(xiàn)腦脊液漏或腦組織外溢→開放性腦損傷處理血供豐富→一期縫合時(shí)限放寬至24小時(shí)顱腦外傷-頭皮裂傷顱腦外傷-頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷(scalpavulsion)

多因發(fā)辮受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性或疼痛性休克。

顱腦外傷-頭皮撕脫傷治療：止痛、止血、抗休克、抗感染、清創(chuàng)。植皮

頭皮瓣復(fù)位再植適于傷后2~3h,最長<6h；頭皮瓣完整；無明顯污染；血管斷端整齊的病例。清創(chuàng)后自體植皮適于傷后6~8h；無明顯感染；骨膜完整的病例。晚期創(chuàng)面植皮適于頭皮撕脫過久，創(chuàng)面已有感染的病例。顱腦外傷-頭皮撕脫傷顱腦外傷-顱骨損傷約占閉合性顱腦損傷的15%，占重型腦損傷的70%顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨骨折提示傷者受暴力較重，合并腦損傷機(jī)率較高分類：骨折形態(tài)（線性、凹陷性）骨折部位（顱蓋、顱底）是否與外界相通（開放性、閉合性）顱腦外傷-顱骨損傷顱腦外傷-線形骨折線形骨折(linearfracture)顱蓋(braincap)部線形骨折發(fā)生率最高顱骨X線拍片確診單純線形骨折不需特殊處理但應(yīng)警惕是否合并腦損傷，尤其是硬膜外血腫，需嚴(yán)密觀察骨折線通過氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，要注意預(yù)防顱內(nèi)感染顱腦外傷-線形骨折顱腦外傷-線形骨折顱底部線形骨折(skullbasefracture)顱前窩（anteriorcranialfossa）骨折顱中窩（middlecranialfossa）骨折顱后窩（posteriorcranialfossa）骨折顱腦外傷-線形骨折顱前窩骨折累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（“熊貓眼”征）及廣泛球結(jié)膜下淤血斑。腦脊液鼻漏（腦膜、骨膜破裂）嗅(Ⅰ)視(Ⅱ)

神經(jīng)損傷（篩板、視神經(jīng)管骨折）thepandaeyes顱腦外傷-線形骨折顱中窩骨折蝶骨→鼻出血、腦脊液鼻漏顳骨巖部腦脊液耳漏腦脊液鼻漏常合并Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷蝶骨、顳骨內(nèi)側(cè)→損傷垂體或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ顱神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段→動(dòng)靜脈瘺：搏動(dòng)性突眼、顱內(nèi)雜音破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處破裂→致命性鼻出血或耳出血鼓膜完整顱腦外傷-線形骨折carotidcavernousfistulacerebrospinalotorrhea顱腦外傷-線形骨折顱后窩骨折骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后2日內(nèi)出現(xiàn)乳突皮下淤血斑（Battle征），如累及枕骨基底部，有枕下淤血腫脹；枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折可有后組顱神經(jīng)的損傷。顱腦外傷-線形骨折顱底骨折的治療無需特別治療，注意觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏和顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。合并腦脊液漏的需預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻，及時(shí)應(yīng)用抗生素。絕大多數(shù)漏口傷后1~2周內(nèi)自行愈合；若>1月仍未停止漏液的，需行手術(shù)修補(bǔ)。傷后視力減退：懷疑碎骨片損傷或血腫壓迫視神經(jīng)，12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。顱腦外傷-線形骨折顱底骨折的診斷和定位主要靠上述臨床表現(xiàn)來確定。特別是“熊貓眼、Battle征”，有確診意義對腦脊液有疑問時(shí)，可收集流出液作葡萄糖定量檢測來確定普通X片可顯示顱內(nèi)積氣，但僅30-50%能顯示骨折線。故陰性不能否定顱底骨折。顱底骨折主要依據(jù)臨床表現(xiàn)來診斷，而不是X線CT不但對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可以了解有無腦損傷部位軟組織顱N損傷腦脊液漏前顱窩眼眶青紫球結(jié)膜下出血Ⅰ對Ⅱ?qū)?jīng)鼻腔或口腔中顱窩少見Ⅶ對Ⅷ對經(jīng)耳道或鼻腔后顱窩耳后乳突部皮下淤血少見偶有Ⅸ-Ⅻ對少見顱腦外傷-凹陷骨折凹陷性骨折(depressedfracture)

好發(fā)于額骨及頂骨，多呈全層凹陷。成人多為粉碎性骨折，嬰幼兒可呈“乒乓球”樣骨折。CT掃描或X線片(切線位)可確診。顱腦外傷-凹陷骨折手術(shù)適應(yīng)征：①合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能。②因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨折片復(fù)位或取除術(shù)；③在非功能部位的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度超過1cm，為相對適應(yīng)證，可考慮擇期手術(shù)；④開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部取除；硬腦膜如果破裂應(yīng)予以縫合或修補(bǔ)。顱腦外傷-格拉斯哥昏迷評分(GCS)從睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三方面打分，三者的積分表示意識障礙的程度，最高15分，8分以下為昏迷，最低3分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)---------------------------------------------------------------------------

正常睜眼4回答正確5遵命運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺通睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1惟有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1輕型：13-15分中型：8-12分重型：3-7分顱腦外傷-按傷后腦組織與外界相通與否，分為開放性腦損傷和閉合性腦損傷兩種，區(qū)別要點(diǎn)為腦膜完整及腦脊液漏的發(fā)生按損傷病理可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷開放性損傷多為銳器或火器造成，閉合性損傷多為鈍物或間接暴力造成腦損傷顱腦外傷-開放性腦損傷開放性腦損傷(openbraininjury)泛指火器性或非火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織均向外界開放的創(chuàng)傷。與閉合性腦損傷相比，除損傷原因不同，有傷口，易致感染，可有失血性休克，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜，變開放為閉合外，其臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大的區(qū)別。顱腦外傷-開放性腦損傷火器所致開放性腦損傷除非火器傷的特點(diǎn)外傷道還具有如下特點(diǎn)碎骨片呈放射狀分布，通常位于傷道的近側(cè)端彈片或彈頭如未穿出顱外，常在傷道的遠(yuǎn)端非火器所致開放性腦損傷局灶癥狀和體征明顯癲

癇發(fā)生率高創(chuàng)口往往很臟可出現(xiàn)失血性休克顱內(nèi)壓增高癥狀、意識

障礙CT檢查顱腦外傷-開放性腦損傷顱腦外傷-閉合性腦損傷暴力作用方式直接損傷(directinjury)①加速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。撞擊點(diǎn)有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷②減速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷③擠壓傷：即兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷間接損傷(indirectinjury)

①傳遞性損傷：墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底

致傷②甩鞭式損傷：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相

對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處③胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的

胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷

顱腦外傷-閉合性腦損傷AccelerateinjuryDecelerateinjuryExtrusioninjurywhiplashinjury顱腦外傷-閉合性腦損傷對沖傷和沖擊傷通常受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷（impactlesion）,其對側(cè)者稱為對沖傷（contre-couplesion）。例如跌倒時(shí)枕部著地引起的額極、顳極及其底面的腦損傷，屬對沖傷。顱腦外傷-閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)：指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的損傷，包括腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)：指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和顱內(nèi)血腫。原發(fā)性損傷在傷后立即出現(xiàn)，并且不再加重；繼發(fā)性損傷在傷后一段時(shí)間出現(xiàn)，有進(jìn)行性加重趨勢。區(qū)別的意義在于對損傷的處理。顱腦外傷-腦震蕩幾種原發(fā)性腦損傷腦震蕩(cerebralconcussion)

一過性的腦功能障礙，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂；受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)的短暫的意識障礙（小于半小時(shí)），醒后對受傷當(dāng)時(shí)情況或傷前一段時(shí)間內(nèi)情況不能記憶--逆行性遺忘。較重者在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射遲鈍或消失。隨意識恢復(fù)很快趨于正常，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細(xì)胞，CT檢查陰性。顱腦外傷-腦震蕩診斷要點(diǎn)有明確的頭部外傷史傷后立即昏迷，時(shí)間一般在半小時(shí)內(nèi)，有逆行性遺忘可有頭痛，頭暈，惡心，厭食，注意力不集中等癥狀神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征CT檢查（-）顱腦外傷-腦挫裂傷顱腦外傷-腦挫裂傷

臨床表現(xiàn)：

意識障礙：受傷后立即出現(xiàn)。意識障礙的程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷程度、范圍直接相關(guān)，絕大多數(shù)大于半小時(shí)，重者可長時(shí)間昏迷少數(shù)范圍局限的腦挫裂傷可不出現(xiàn)早期意識障礙

局灶性癥狀和體征：傷后立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征

頭痛與惡心、嘔吐：原因包括顱內(nèi)壓增高，植物神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)腦疝外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膜刺激征陽性

顱腦外傷-原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷(primarybrain-steminjury)

不同于因腦疝所致的繼發(fā)性腦干損傷，其癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

病理變化： 腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突斷裂，挫傷或軟化等。

臨床表現(xiàn)： 受傷時(shí)立即昏迷，昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間長。（原因：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)功能障礙）MRI檢查有助于早期診斷，CT在傷后一段時(shí)間后可顯示出血及水腫病灶。

腦干癥狀

瞳孔不等大，極度縮小或大小多變，對光反應(yīng)無常，眼球位置不正或同向凝視

錐體束征（病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓），去大腦強(qiáng)直

延髓：呼吸循環(huán)功能紊亂，體溫變化顱腦外傷-原發(fā)性腦干損傷顱腦外傷-彌漫性軸索損傷

多數(shù)為車禍傷，為旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)引起腦深部剪切力，造成腦白質(zhì)廣泛性軸突損傷。病變多位于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。顯微鏡下可見軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。

臨床表現(xiàn)： 傷后立即出現(xiàn)昏迷，時(shí)間長（原因?yàn)閺V泛的軸突損傷使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系）；如果累及腦干，可導(dǎo)致腦干相應(yīng)癥狀。

CT表現(xiàn)： 大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊或三腦室周圍的點(diǎn)狀或小片狀出血灶。MRI：能提高小出血灶的檢出率。彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury）顱腦外傷-彌漫性軸索損傷顱腦外傷-顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)占閉合性腦損傷的10%，占重型腦損傷的40~50%，可引起顱內(nèi)壓增高而引起腦疝，早期及時(shí)處理，與預(yù)后相關(guān)。

分類：

按顱內(nèi)結(jié)構(gòu)分類硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫復(fù)合血腫腦室內(nèi)出血與血腫按血腫出現(xiàn)時(shí)間分類急性型：3日內(nèi)亞急性型：3日-3周慢性型：3周以上顱腦外傷-顱內(nèi)血腫顱腦外傷-硬膜外血腫硬膜外血腫(epiduralhematoma)

占顱內(nèi)血腫25~30%。其中急性86.2%、亞急性10.3%、慢性型3.5%。顱骨損傷撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，硬膜與顱骨分離過程中又撕破小血管使血腫增大。最常見于顳部。顱腦外傷-硬膜外血腫臨床表現(xiàn)及診斷：①外傷史：顱蓋部外傷：X線示骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝，枕部外傷：X線示骨折線跨過橫竇

②意識障礙：三種類型A、原發(fā)性腦損傷很輕B、原發(fā)性腦損傷重C、無原發(fā)腦損傷或輕③顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)④錐體束征⑤生命體征變化⑥瞳孔改變

進(jìn)行性加重的意識障礙中間清醒期無中間清醒期

腦疝昏迷無中間清醒期初期時(shí)間短昏迷早期無意識障礙顱腦外傷-硬膜外血腫CT表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板和腦表面之間見雙凸鏡形或弓形高密度影顱腦外傷-硬膜下血腫硬膜下血腫(subduralhematoma)

出血積聚與硬膜下，橋靜脈斷裂或腦挫裂傷所致，多發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于大腦半球。急性硬膜下血腫(acutesubduralhematoma)慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma)亞急性硬膜下血腫(subacutesubduralhematoma)顱腦外傷-硬膜下血腫●單純型：較少見，為橋靜脈損傷，不伴腦挫裂傷?！駨?fù)合型：合并腦挫裂傷，出血來源為腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔?！衽R床表現(xiàn)：復(fù)合型與腦挫裂傷表現(xiàn)相似，較硬膜外血腫重，無明顯中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期，進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更顯著，多為持續(xù)性昏迷進(jìn)行性加重。如腦挫裂傷相對較輕，血腫形成速度慢，則可有意識好轉(zhuǎn)期，表現(xiàn)為亞急性病程。單純型臨床表現(xiàn)與硬膜外血腫相似。急性硬膜下血腫顱腦外傷-硬膜下血腫CT檢查可與硬膜外血腫鑒別：表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度、等密度或混雜密度的新月形或半月形影像顱腦外傷-慢性硬膜下血腫

是一種特殊類型的顱內(nèi)血腫，約占硬膜下血腫的25%。50歲以上老年人多見，僅有輕微的頭部外傷或沒有外傷史。血腫有完整包膜，增大緩慢。發(fā)病機(jī)制：慢性硬膜下血腫

橋靜脈撕裂，硬膜下出血

形成包膜，活性劑促進(jìn)纖溶

包膜新生血管出血及血漿滲出

血腫增大老年性腦萎縮輕微慣性力顱腦外傷-慢性硬膜下血腫特點(diǎn)：

顱內(nèi)壓增高程度與血腫大小不成比例。臨床表現(xiàn)：慢性顱內(nèi)壓增高癥狀。血腫壓迫所致局灶癥狀與體征。腦萎縮、腦供血不全癥狀。CT特征：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡影像。顱腦外傷-慢性硬膜下血腫顱腦外傷-腦內(nèi)血腫可分為淺部血腫和深部血腫；約占顱內(nèi)血腫的5%。好發(fā)于額、顳（80%），常為對沖傷所致。臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性意識障礙加重為主。

可伴有局部神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征，癲癇等。淺部血腫：血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，臨床表現(xiàn)與急性硬膜下血腫相似。深部血腫：出血少，血腫小，臨床表現(xiàn)緩慢。多見于老年人。CT可見圓形或不規(guī)則高密度影，周圍水腫。腦內(nèi)血腫(Intracerebralhematoma)顱腦外傷-腦內(nèi)血腫顱腦外傷-外傷性腦室出血外傷性腦室內(nèi)出血多見于鄰近血腫破入腦室，或室管膜下靜脈破裂出血。約占重型腦損傷的7%，大多伴有廣泛性腦挫裂傷，常合并有各種類型的顱內(nèi)血腫。通常分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。病情復(fù)雜，血腫可阻塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高。除原發(fā)性腦損傷、水腫等表現(xiàn)外，臨床上?？梢娂毙阅X室擴(kuò)張，中樞性高熱、呼吸急促、去大腦強(qiáng)直、瞳孔變化等。CT檢查為腦室內(nèi)的高密度影，常伴隨急性腦積水。外傷性腦室出血(traumaticintraventricularhemorrhage)顱腦外傷-外傷性腦室出血顱腦外傷-治療重點(diǎn)：處理繼發(fā)性損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。腦損傷的處理(treatment)顱腦外傷-治療傷情評估及病人的分類處理(Evaluationandclassification)緊急搶救(Urgentrescue)準(zhǔn)備手術(shù)(Prepareoperation)住院觀察(Hospitalizeandsurvey)急診室觀察(Surveyinemergencyroom)顱腦外傷-治療臨床治療(Clinicaltreatment)非手術(shù)治療(Non-opera