臨床路徑知識簡介課件

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）雙流縣中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑知識簡介臨床路徑知識簡介開展臨床路徑國際背景

臨床路徑知識簡介

臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”（CriticalPathsMethod,CPM）是美國杜幫公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡圖判定計劃的一種管理技術(shù)之一。

臨床路徑知識簡介20世紀80年代中期，美國政府為了抑制醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用，以法律的形式，實行了以耶魯大學研究者提出的診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）臨床路徑知識簡介

1984年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第一步護理臨床路徑，揭開了臨床路徑應用的新篇章。對某些采取DRG管理的病例按一定的醫(yī)療護理計劃進行診療護理，既可達到預期效果，又可縮短住院天數(shù)，節(jié)約費用，當時取名為關(guān)鍵路徑。臨床路徑知識簡介CPM提出后受到美國醫(yī)院界的重視，試行、推廣成為目前較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）又能節(jié)約資源的治療標準化模式，并稱之為臨床途徑—臨床路徑（ClinicalPathway，CP）。臨床路徑知識簡介目的：實現(xiàn)醫(yī)療保險的預付制度。它是一種能夠達到預期目標的一種保證措施或者手段。作用與用途提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險縮減臨床治療的變異；有效利用醫(yī)療資源減少醫(yī)療成本支出建立團隊性的醫(yī)療臨床路徑知識簡介隨著CP應用擴展，其目的已經(jīng)遠遠超過當初的目的與用途——控制費用增長;而是醫(yī)院質(zhì)量管理有效模式和工具。管理標準或指南疾病診療標準病種付費標準管理工具（有效控制費用與平均住院日）評估標準質(zhì)量評價標準過程評價標準臨床路徑知識簡介臨床路徑有多個別名CriticalPathways關(guān)鍵路徑CriticalPathsofcare醫(yī)療護理路徑CareMap醫(yī)療護理示圖ClinicalPathways臨床路徑ClinicalGuideline臨床指南PracticeGuideline作業(yè)指南Clinicalprotocols/Algorithms臨床治療方案ClinicalBenchmarking臨床標桿臨床路徑知識簡介1984年美國RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師制定出了供醫(yī)師使用的臨床路徑。至1993年共開發(fā)出25個內(nèi)科臨床路徑和50個外科臨床路徑。因此，臨床路徑在一些國家得以迅速推廣，先后傳入英、法、澳大利亞、新加坡、日本等26個國家。我國的臺灣、香港也較早地引入了這一醫(yī)療質(zhì)量管理方法。

國外臨床路徑的應用推廣11臨床路徑知識簡介在時間上，世界性地有過4個階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；而第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。12臨床路徑知識簡介歐洲路徑協(xié)會(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)做的一份調(diào)查，評估了在2004-2005年間應用CP的患者占總患者比例：在美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；在比利時、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。臨床路徑知識簡介1992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)CABG手術(shù)的臨床途徑，1993年6家醫(yī)院完成了臨床途徑指南，4家醫(yī)院開始使用，效果非常明顯，在使用的第一年，4家醫(yī)院的平均住院日減少了1.7天，節(jié)省了$896，000的醫(yī)療成本。除了節(jié)約成本和提高質(zhì)量外，聯(lián)合開發(fā)臨床途徑使醫(yī)院可以收集大范圍的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與將來的醫(yī)療結(jié)果進行對比。也使醫(yī)院可以建立社區(qū)標準，用來向第三方付費者和社區(qū)內(nèi)的病人說明哪些醫(yī)院可以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務.另外，開發(fā)醫(yī)院間的聯(lián)系網(wǎng)絡，使他們可以分享信息和改進社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量。14臨床路徑知識簡介美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneeathroplasty，TKA)的病例進行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。15臨床路徑知識簡介

1995年，美國成立了直接由美國西南外科協(xié)會(SWSC)領(lǐng)導的臨床路徑委員會，專門指導醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑的工作。至2007年，美國80%以上的醫(yī)療機構(gòu)都至少對部分病人實施了臨床路徑。

2005年，德國在全國推行了CP新型服務模式的改革。據(jù)德國有關(guān)方面透露，通過改革，原來為8d的全國平均住院日縮短了2～3d（下降20-30%），醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬張減至30萬張（下降30%）。16臨床路徑知識簡介

臨床路徑在美國20世紀80年代以后逐步發(fā)展起來后，日本是較早引入臨床路徑的國家之一。CP應用后的變化：1.明顯縮短術(shù)后康復時間大阪市立岸和田市民醫(yī)院從1999年將CP引入胃癌、大腸癌手術(shù)。與引入CP前相比，不僅大大縮短了開始經(jīng)口攝食時間、術(shù)后留置導管天數(shù)和術(shù)后輸液天數(shù)，還明顯縮短了術(shù)后高營養(yǎng)輸液的天數(shù)。17臨床路徑知識簡介2.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時間發(fā)生改變

對于脊柱手術(shù)的術(shù)后抗生素用藥:

引入CP前術(shù)后2周的點滴和口服引入CP后第一年術(shù)后1周的點滴和口服第二年點滴5天（術(shù)前1天，術(shù)后4天）第三年點滴3天（術(shù)前1天，術(shù)后2天）規(guī)范藥物使用方法和用藥時間18臨床路徑知識簡介3.對患者康復有利患者自己預先知道住院時間、診療內(nèi)容、費用和出院后回歸社會等詳細情況，促進患者自我管理，調(diào)動了患者積極性和與主動性。4.有效降低了醫(yī)療費用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人平均醫(yī)療費用降低了9345.5元；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人組平均住院日縮短了1.06天，平均醫(yī)療費用降低了4105.3元。19臨床路徑知識簡介5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計劃和診治標準，并且不斷更新和改進。促進了科室建設和發(fā)展，通過達成共識，使大家在共同的平臺上開展工作。6、減少了醫(yī)療負擔。研究表明臨床路徑一般適用于該病種的60%-80%，把大部分的病人納入規(guī)范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的復雜病例上，相對有序的活動可減少工作負荷。7、以臨床路徑及其管理流程作為依據(jù)，建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。應用信息系統(tǒng)開展電子醫(yī)囑的設置、變異分析、流程優(yōu)化、質(zhì)量評價以及績效考核等。20臨床路徑知識簡介臨床路徑在我國的應用和發(fā)展臨床路徑知識簡介

1996年我國大陸醫(yī)院開始引入臨床路徑的理念，但當時并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開展了臨床路徑探索。

直到2001年，才開始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑的應用報道。2002年5月25日在北京召開了“臨床路徑研討會”.從2003年起，對臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學者開始致力于臨床路徑的研究，全國范圍內(nèi)開展臨床路徑實踐的醫(yī)院也在逐漸增多。

并將臨床路徑應用于醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)過10余年的探索，積累了一些經(jīng)驗。22臨床路徑知識簡介

從2003年至2009年，有文獻報道的實施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。除港澳臺外，我國大陸的31個省市、自治區(qū)和直轄市，只有內(nèi)蒙古、西藏、海南、青海和貴州沒有查閱到相關(guān)數(shù)據(jù)資料，其它省市都有部分醫(yī)院實施臨床路徑，即實施臨床路徑的省份占到83.87%，未實施的占到16.13%。23臨床路徑知識簡介CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程臨床路徑知識簡介定義

臨床路徑是一種事先寫好的文件，用以描述對特定類型的病人提供多學科臨床醫(yī)療服務的方法，并出于持續(xù)評價和自我不斷完善的目的，需要記錄在路徑執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況和差異，進而作出解釋。通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。臨床路徑知識簡介內(nèi)涵強調(diào)時間性，是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中可操作的時間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下怎樣處理病人。路徑中所涉及的方法強調(diào)有效性。臨床路徑更多關(guān)注實踐性，即對病人一旦進入醫(yī)院，醫(yī)療護理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護人員是誰，均應該按臨床路徑進行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復。臨床路徑知識簡介內(nèi)涵

從理論上看，要讓醫(yī)師對所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因為病人之間存在著個體差異。但臨床路徑確定后，至少有70%—75%的病人應該按常規(guī)路徑進行治療；25%—30%的病人可與路徑有偏差。

臨床路徑知識簡介組成要素

病人類型；常用的醫(yī)療照顧方法和實施的時間順序；多學科的臨床醫(yī)療、護理；其他?？漆t(yī)師、輔助科室人員；偏離常規(guī)路徑的差異問題；連續(xù)性評估和改進。臨床路徑知識簡介基本文件

路徑表差異報表工作手冊指導性文件

臨床路徑知識簡介臨床路徑知識簡介臨床路徑知識簡介患者入院準入標準CP實施小組修訂CP指導小組信息反饋不入CP進入CP按CP流程實施診療計劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標準化診療流程32臨床路徑知識簡介臨床路徑管理舉例

臨床路徑知識簡介急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準臨床路徑知識簡介急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程一、適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3）二、診斷依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2007年編著）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。持續(xù)劇烈胸痛>30分，含用硝酸甘油不緩解;相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK—MB、肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）升高。臨床路徑知識簡介三、治療方案的選擇及依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2007年編著）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。一般治療；再灌注治療（1）直接PCI：①具備PCI的條件；②高?；颊撸虎塾腥芩ń勺C者；④發(fā)病時間>3小時；⑤疑診為STEMI者（以上情況為優(yōu)先選擇急診PCI指證）。急診PCI指標：從急診室至血管開通（doortoballoon）時間<90分鐘。臨床路徑知識簡介（2）靜脈溶栓治療：無溶栓禁忌證,①發(fā)病時間≤3小時；②不能行急診PCI；③PCI延誤時間者（doortoballoon時間>90分鐘）（以上情況為優(yōu)先選擇溶栓指證）。溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。臨床路徑知識簡介四、臨床路徑標準住院日為10-14

天五、進入路徑標準：第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病編碼；除外主動脈夾層、急性肺栓塞等同時存在合并癥或并發(fā)癥者；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。臨床路徑知識簡介六、治療前準備（治療前評估）就診當天所必須的檢查項目：1.ECG；2.心電、血壓等監(jiān)護；3.血常規(guī)+血型；4.凝血功能；5.心肌損傷標記物；6.肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖；7.感染性疾病篩查。臨床路徑知識簡介根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、腦鈉肽（BNP）；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血氣分析；4．X-ray（胸片）；5.超聲心動檢查臨床路徑知識簡介七、選擇用藥：1.抗缺血藥物：硝酸脂類藥物、β阻滯藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯比格雷（常規(guī)合用）；對于行介入治療者，可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物。臨床路徑知識簡介八、手術(shù)時間：為AMI起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療；時間超過１２小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架；3．術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；４．住院術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷標記物（動態(tài)觀察）、血生化、超聲心動圖、胸片、血氣分析、BNP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血小板聚集率、C－反應蛋白、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、凝血功能。臨床路徑知識簡介九、術(shù)后住院恢復7-10

天十、出院標準：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）生命體征平穩(wěn)；2.血流動力學穩(wěn)定；3.心電穩(wěn)定；4.心肌缺血癥狀得到有效控制。十一、有無變異及原因分析：冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；等待二次PCI；有合并癥、病情重不能出CCU；等待擇期CABG；患者拒絕出院。臨床路徑知識簡介急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）ICD10：I21患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日

10-14天發(fā)病時間：

年

月

日

時

分到達急診科時間：

年

月

日

時

分臨床路徑知識簡介日期到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（0—30分鐘）到達急診科（0—60分鐘）主要診療活動詢問病史與體格檢查心電血壓監(jiān)測建立靜脈通道描記與評價“18導聯(lián)”心電圖明確診斷，立即口服阿斯匹林和氯吡格雷，有禁忌者可考慮單用氯吡格雷開始常規(guī)治療請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診迅速評估“溶栓治療”、“直接PCI治療”或“保守治療”的適應證和禁忌證確定治療方案對準備進行開始“溶栓治療”，盡快將患者進入CCU繼續(xù)治療向患者及家屬交代病情并簽署溶栓知情同意書對準備進行“直接PCI”治療的患者：向患者及其家屬交待病情和治療措施簽署“手術(shù)知情同意書”開始“直接PCI”治療手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療臨床路徑知識簡介日期到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（0—30分鐘）到達急診科（0—60分鐘）醫(yī)囑描記“18導聯(lián)”心電圖血清心肌標志物測定血常規(guī)、血型、血脂、血糖、血沉、電解質(zhì)尿常規(guī)+鏡檢凝血功能急性心肌梗死“常規(guī)治療”重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理記24小時出入量臥床、禁食建立靜脈通道重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛急診“溶栓”治療急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理記24小時出入量臥床重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧急性心肌梗死“常規(guī)治療”直接PCI治療臨床路徑知識簡介護理服務協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理準確記錄溶栓治療全過程（時間、病情變化）□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理病情變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

醫(yī)師簽名

日期到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（0—30分鐘）到達急診科（0—60分鐘）臨床路徑知識簡介

日期住院第1天（進入CCU24h內(nèi)）住院第2天（進入CCU24-48h）住院第3天（進入CCU48-72h）診療工作上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護強度和治療效果評估確定下一步診療方案完成“首次病程紀錄”完成“大病歷”完成上級醫(yī)師查房紀錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”預防手術(shù)并發(fā)癥預防與中心導管、呼吸機、導尿管相關(guān)的感染將“診療計劃書”交給患者上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護強度和治療效果評估完成上級醫(yī)師查房紀錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”預防手術(shù)并發(fā)癥預防與中心導管、呼吸機、導尿管相關(guān)的感染確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU（參見急性心肌梗死轉(zhuǎn)出CCU標準）將可以轉(zhuǎn)出CCU的患者轉(zhuǎn)出CCU上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護強度和治療效果評估完成上級醫(yī)師查房紀錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”預防手術(shù)并發(fā)癥預防與中心導管、呼吸機、導尿管相關(guān)的感染確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU（參見急性心肌梗死轉(zhuǎn)出CCU標準）將可以轉(zhuǎn)出CCU的患者轉(zhuǎn)出CCU臨床路徑知識簡介醫(yī)囑急性心肌梗死護理常規(guī)病危通知特級護理臥床流食或半流食保持大便通暢鎮(zhèn)靜止痛重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）心肌酶動態(tài)監(jiān)測感染性疾病篩查床旁胸片床旁超聲心動圖β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理或Ⅰ級護理臥床或床旁活動流食或半流食保持大便通暢吸氧重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物急性心肌梗死護理常規(guī)Ⅰ級護理床旁活動半流食保持大便通暢吸氧重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物

日期住院第1天（進入CCU24h內(nèi)）住院第2天（進入CCU24-48h）住院第3天（進入CCU48-72h）臨床路徑知識簡介護理工作疾病恢復期心理與生活護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動疾病恢復期心理與生活護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU，辦理轉(zhuǎn)出CCU事項如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU，記錄原因病情變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

醫(yī)師簽名

日期住院第1天（進入CCU24h內(nèi)）住院第2天（進入CCU24-48h）住院第3天（進入CCU48-72h）臨床路徑知識簡介

日期住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）診療工作上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護強度和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”完成“轉(zhuǎn)科記錄”完成上級醫(yī)師查房紀錄上級醫(yī)師查房與診療評估確定患者是否可以出院完成上級醫(yī)師查房紀錄預防并發(fā)癥完成擇期PCI如果患者可以出院：通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療和二級預防的方案臨床路徑知識簡介醫(yī)囑急性心肌梗死護理常規(guī)Ⅱ級護理床旁或室內(nèi)活動半流食或普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物急性心肌梗死護理常規(guī)Ⅱ級護理室內(nèi)或室外活動普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物急性心肌梗死護理常規(guī)Ⅲ級護理室內(nèi)或室外活動普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物

日期住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）臨床路徑知識簡介護理工作疾病恢復期心理與生活護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動Ⅱ級預防教育疾病恢復期心理與生活護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動Ⅱ級預防教育出院準備及出院指導協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導Ⅱ級預防教育病情變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

醫(yī)師簽名

日期住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）臨床路徑知識簡介臨床路徑模式的建立臨床路徑知識簡介臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開發(fā)、實施是一個系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時還需要相關(guān)的激勵約束措施。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實施的過程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過程55臨床路徑知識簡介1.領(lǐng)導重視，健全組織領(lǐng)導的重視是醫(yī)療質(zhì)量管理模式成功實施的關(guān)鍵，健全的管理組織是醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實施的保證。因此，醫(yī)院領(lǐng)導應明確表明對實施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場，并積極主動成立以醫(yī)院院長等領(lǐng)導為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導為主的指導協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評價組織。

同時，分別成立臨床路徑實施和評價小組，負責收集基礎(chǔ)信息、分析和確定病種、制定以及修改技術(shù)路徑、全程監(jiān)控等工作。56臨床路徑知識簡介2.輿論宣傳，更新觀念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量為一種“大質(zhì)量觀。它主要強調(diào)工作效率、醫(yī)療費用是否合理，以及社會對醫(yī)院整體服務功能評價的滿意程度。醫(yī)院員工，尤其是廣大醫(yī)護人員對醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識程度對管理模式的順利、卓有成效的實施具有重要影響。

因而，要采取多種教育手段和形式，加大對管理模式的宣傳力度，使廣大醫(yī)院員工對臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個正確客觀的認識。57臨床路徑知識簡介3.理順關(guān)系，明確的職責

在實施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，不能單純依靠醫(yī)院一方的努力，而要求衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、多方協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生行政部門在出臺相應政策法規(guī)的同時，要加大宣傳教育，強化醫(yī)院資源配置，同時，嚴格執(zhí)行和監(jiān)管考核力度，做到令行禁止，對拒不執(zhí)行者給以處罰。

醫(yī)保部門要及時轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，變后付制為預付制，同時加強與醫(yī)院和物價部門的聯(lián)系，科學核算醫(yī)療費用。在醫(yī)院內(nèi)部，實施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，同樣，不能單純依靠某部門單方面的努力，而要臨床科室、醫(yī)務科、社區(qū)合作部和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全員行動起來，各司其責，密切配合，才能使單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實施。58臨床路徑知識簡介4.范醫(yī)療行為醫(yī)療質(zhì)量管理模式應突出診療規(guī)范，強調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費。因此，首先要在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，對每一病例進行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費用標準化的醫(yī)療質(zhì)量管理、控制和評價。建立適合的臨床路徑。59臨床路徑知識簡介5.確定技術(shù)路徑（1）路徑制定結(jié)合醫(yī)院類別、城市收入狀況等客觀因素，對治療、檢驗、用藥、飲食、活動、護理、健康教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估，制定相對固定的路徑內(nèi)容。（2）標準化醫(yī)囑所謂標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本、必要、常規(guī)的醫(yī)囑。同時，設定套裝檢驗單。將病種在規(guī)定時間所要做的檢驗項目一并輸入電腦，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達到控制服務品質(zhì)與經(jīng)費的目的。60臨床路徑知識簡介6.建立評價指標體系本著安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務目標，服務質(zhì)量可以用服務的功能性、經(jīng)濟性、安全性、時間性、舒適性、文明性六個質(zhì)量特性來描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過對上述六個方面來進行度量評價。對臨床路徑質(zhì)量評價法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系和計算機管理系統(tǒng)，采用逐個病例與同種疾病標準對照比較。進行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費用消耗和工作效率的綜合評價。

在此基礎(chǔ)上，進入臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量加以評估，一方面通過單個病例的評價統(tǒng)計分析對醫(yī)院各科室進行評價；另一方面可進行病種、病情嚴重程度以及醫(yī)療費用消耗的病種質(zhì)量評價。

61臨床路徑知識簡介手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價：

預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價：

病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。62臨床路徑知識簡介7.建立激勵約束機制

建立內(nèi)部激勵約束機制，根據(jù)指標評價的好壞作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理系數(shù)，直接與醫(yī)務人員的績效和薪酬掛鉤，臨床路徑管理開展較好的科室對科室主任給予重賞。

建立外部激勵約束機制，將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理納入衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的評估體系之中，并將其作為質(zhì)量改進的決策依據(jù)和經(jīng)費核算的依據(jù)之一。63臨床路徑知識簡介8、政策支持

從衛(wèi)生部2009年10月公布的《臨床路徑管理指導原則》以及將全國50家醫(yī)院作為臨床路徑試點醫(yī)院可以看出，我國政府對臨床路徑的推廣實施越來越重視，社會各界也越來越認識到臨床路徑的價值和重要性。可將臨床路徑的實施與醫(yī)院評審結(jié)合起來，引起廣大醫(yī)務工作者對開展臨床路徑工作的重視。64臨床路徑知識簡介9、醫(yī)院管理醫(yī)院自身可從加強內(nèi)部質(zhì)量管理方面促進臨床路徑實施。重視路程實施過程中變異的分析研究，根據(jù)自身實際調(diào)整路徑方案，不斷優(yōu)化流程，切實做到利用臨