PCI術(shù)后的觀察和處理課件

PCI術(shù)后的觀察和處理中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院吳元FIC2007PCI術(shù)后的觀察和處理防止危及生命的事件發(fā)生策略與目的對(duì)保證手術(shù)成功有重要意義嚴(yán)密觀察，盡早發(fā)現(xiàn),準(zhǔn)確判斷,及時(shí)采取正確有效的治療措施是關(guān)鍵PCI術(shù)后的觀察和處理并發(fā)癥的分類腦血管意外急性肺栓塞造影劑不良反應(yīng)其他部位出血嚴(yán)重出血血腫假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺腹膜后出血血管穿孔夾層血栓形成栓塞冠狀動(dòng)脈急性閉塞、穿孔急性心肌梗塞穿刺部位外周血管冠脈相關(guān)其他PCI術(shù)后的觀察和處理腦卒中并發(fā)癥增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素年齡女性糖尿病外周血管硬化者左心功能不全急性心肌梗塞MICABG史腎功能減退或腎功能不全臨床情況PCI術(shù)后的觀察和處理并發(fā)癥增加并相關(guān)的危險(xiǎn)因素

冠狀動(dòng)脈極度彎曲冠狀動(dòng)脈閉塞病變冠狀動(dòng)脈彌漫、嚴(yán)重鈣化病變冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)PCI術(shù)后的觀察和處理并發(fā)癥增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素支架邊緣撕裂或夾層，擴(kuò)張不充分，位置不合適反復(fù)穿刺，穿刺部位過(guò)高，穿透動(dòng)脈后壁拔管時(shí)壓迫不當(dāng)或時(shí)間過(guò)短與操作相關(guān)的原因

PCI術(shù)后的觀察和處理增加死亡的危險(xiǎn)因素高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死史

冠狀動(dòng)脈急性閉塞嚴(yán)重的左心功能不全其它多支病變左主干病變或相當(dāng)左主干病變對(duì)提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)的供血血管的狹窄病變進(jìn)行介入治療PCI術(shù)后的觀察和處理觀察項(xiàng)目尿量癥狀胸痛胸悶氣短心悸體征心率血壓神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查心電圖心肌酶

TNT其它出汗腹痛腰背疼痛

肢體麻木、疼痛、發(fā)涼穿刺局部情況肢體動(dòng)脈搏動(dòng)血常規(guī)腎功能PCI術(shù)后的觀察和處理常見(jiàn)情況的處理PCI術(shù)后的觀察和處理原因冠脈痙攣冠脈夾層冠脈血栓形成遠(yuǎn)端血管栓塞

胸痛分支血管損傷與閉塞冠脈穿孔主動(dòng)脈夾層其它精神因素神經(jīng)肌肉疼痛PCI術(shù)后的觀察和處理處理觀察BPHRECG胸片、超聲心動(dòng)圖緊急再次CAG內(nèi)科治療外科手術(shù)胸痛PCI術(shù)后的觀察和處理原因低血壓低血容量迷走反射入量不足尿量過(guò)多出血（血腫、其他臟器出血）過(guò)敏反應(yīng)冠脈急性閉塞心包填塞肺栓塞PCI術(shù)后的觀察和處理外科手術(shù)治療低血壓處理擴(kuò)容，必要時(shí)使用升壓藥物內(nèi)科保守治療尋找原因癥狀體征ECG血常規(guī)胸片床旁超聲心動(dòng)圖腹部超聲CTPCI術(shù)后的觀察和處理造影劑不良反應(yīng)TIA腦梗塞腦出血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀原因PCI術(shù)后的觀察和處理介入大夫須高度關(guān)注和重視造影劑腎病(CIN)碘造影劑應(yīng)用過(guò)程中的重要并發(fā)癥醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一對(duì)臨床預(yù)后不利，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高了5.5倍增加醫(yī)療費(fèi)用共識(shí)PCI術(shù)后的觀察和處理定義ESUR對(duì)比劑安全委員會(huì)的定義:血管內(nèi)注射碘造影劑后3天內(nèi),在排除其他病因的前提下,肌酐水平升高0.5-1mg/d或比基礎(chǔ)值升高25%臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標(biāo)造影劑所致的急性腎損害診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般以較前升高25-50%或0.5-1mg/dl便可診斷心臟造影后較高,非心臟造影較低文獻(xiàn)報(bào)道CIN是醫(yī)院獲得性腎衰的第三大常見(jiàn)原因腎功能正常者14.5％，慢性腎功能不全者32-42%CIN定義與診斷PCI術(shù)后的觀察和處理CIN臨床表現(xiàn)非少尿型急性腎功能衰竭,Cr24~48小時(shí)升高,峰值3~5天,7~10天后恢復(fù)到原水平多數(shù)CIN患者腎功能可恢復(fù),部分患者(<2.6%)需短暫透析,其中25%~30%的患者將有長(zhǎng)期的腎功能損害,另有10%需長(zhǎng)期透析治療多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)CIN患者住院及一年死亡率均明顯增加,心肌梗死行PCI治療后發(fā)生CIN的患者,住院及一年死亡率也明顯增高死亡率PCI術(shù)后的觀察和處理滲透毒性CIN發(fā)生機(jī)制重要因素對(duì)比劑滲透負(fù)荷腎臟的毒性分子直接作用黏度相關(guān)的毒性化學(xué)毒性發(fā)生機(jī)制PCI術(shù)后的觀察和處理對(duì)比劑的腎臟滯留CIN腎血流影響腎臟血管強(qiáng)烈收縮腎髓質(zhì)缺血缺氧直接腎小管毒性氧化應(yīng)激病理生理PCI術(shù)后的觀察和處理

糖尿病高齡充血性心力衰竭圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定貧血肝病累加危險(xiǎn)

CIN基礎(chǔ)腎臟濾過(guò)功能危險(xiǎn)分層最重要的指標(biāo)估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR﹤60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN危險(xiǎn)的充分必要條件基礎(chǔ)腎功能損害CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子其他危險(xiǎn)因素PCI術(shù)后的觀察和處理CIN肝臟疾病腹膜透析腎臟移植高危狀況PCI術(shù)后的觀察和處理避免發(fā)生或最大限度減少其危險(xiǎn)CIN預(yù)防為主關(guān)鍵術(shù)前最大限度改善及糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素原則PCI術(shù)后的觀察和處理CIN詢問(wèn)病史了解有無(wú)危險(xiǎn)因素，對(duì)有危險(xiǎn)因素者，尤其腎臟疾病及糖尿病患者，應(yīng)全面評(píng)價(jià)腎功能；權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥評(píng)估基礎(chǔ)腎功能基礎(chǔ)腎功能損害是預(yù)測(cè)發(fā)生CIN危險(xiǎn)的最重要的標(biāo)志規(guī)范用藥嚴(yán)格掌握腎毒性藥物的使用，避免合用腎毒性藥物造影劑選擇腎毒性僅次于氨基糖苷類藥物，應(yīng)合理選擇及使造影劑處理PCI術(shù)后的觀察和處理GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203（0.742女性）CINeGFR血清肌酐水平不足以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能，需根據(jù)血清肌酐計(jì)算eGFR值所有患者使用造影劑檢查前均應(yīng)計(jì)算eGFR值如不能獲得血清肌酐及eGFR值，可通過(guò)簡(jiǎn)單的調(diào)查識(shí)別高危人群緊急情況下，如使用造影劑檢查的獲益大于等待的危險(xiǎn)，可在沒(méi)有評(píng)價(jià)腎功能的情況下手術(shù)公式評(píng)估基礎(chǔ)腎功能PCI術(shù)后的觀察和處理推薦最大造影劑用量

=5ml×體重（kg）/基礎(chǔ)血清肌酐(mg/dl)

CINCIN的發(fā)生率相當(dāng)?shù)?，無(wú)需特別的預(yù)防處理術(shù)前腎功能正常者選用非離子低滲透性造影劑高質(zhì)量影像，腎毒性更小，但仍不能完全避免腎毒性盡量減少造影劑用量有腎功能不全的患者，劑量最大不超過(guò)100ml造影劑用量預(yù)防措施PCI術(shù)后的觀察和處理分別于造影前12小時(shí)及造影后6-24小時(shí)0.45%氯化鈉注射液（1.0-1.5ml/Kg﹒h)CIN效果目前認(rèn)為是有較好預(yù)防的方法，但也不是完全有效，需兼顧心功能靜脈補(bǔ)液可用來(lái)預(yù)防高?；颊甙l(fā)生CIN方法水化治療PCI術(shù)后的觀察和處理CIN透析治療是否可以有效預(yù)防CIN,還有爭(zhēng)論.對(duì)腎功能不全術(shù)前尚未進(jìn)行透析的病人,術(shù)前應(yīng)充分水化,術(shù)后補(bǔ)液,一旦發(fā)生急性腎衰,也可進(jìn)行透析治療.對(duì)尿毒癥的患者注意水化,加強(qiáng)透析,術(shù)后密切觀察,進(jìn)行PCI治療應(yīng)有透析作保證PCI術(shù)后的觀察和處理降低造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的藥物分為三類1.陽(yáng)性結(jié)果:有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用（1）茶堿/氨茶堿（2）他汀類藥物（3）VITC(4)前列腺素E12.中性結(jié)果：沒(méi)有顯示出持續(xù)有效（1）N-乙酰半胱胺酸