護(hù)理查房-呼吸衰竭課件

---呼吸衰竭

護(hù)理查房護(hù)理查房-呼吸衰竭匯報(bào)病例一般資料：床位：39床姓名：xxx性別：男年齡：83歲主管醫(yī)師：xxx護(hù)理查房-呼吸衰竭匯報(bào)病例主要診斷：

肺部感染呼吸衰竭護(hù)理查房-呼吸衰竭疾病相關(guān)知識(shí)呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。護(hù)理查房-呼吸衰竭疾病相關(guān)知識(shí)前提：在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，若動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.7kPa（50mmHg），并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素。護(hù)理查房-呼吸衰竭疾病相關(guān)知識(shí)發(fā)病機(jī)制：1.肺泡通氣不足2.彌散障礙3.通氣/血流比例（V/Q）失調(diào)4.肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加5.氧耗量增加護(hù)理查房-呼吸衰竭疾病相關(guān)知識(shí)病因及危險(xiǎn)因素：1.氣道阻塞性病變支氣管炎癥痙攣、COPD、上呼吸道腫瘤、異物等阻塞氣道2.肺組織病變肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、彌散性肺纖維化、ARDS、矽肺等3.肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死、肺毛細(xì)血管瘤等4.胸廓病變外傷、畸形等5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患

護(hù)理查房-呼吸衰竭疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理查房-呼吸衰竭疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：1.呼吸困難最早出現(xiàn)2.發(fā)紺即紫紺,是缺氧典型表現(xiàn)3.精神神經(jīng)狀態(tài)4.心血管系統(tǒng)癥狀5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀護(hù)理查房-呼吸衰竭疾病相關(guān)知識(shí)輔助檢查：1.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2

<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg為呼衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.肺功能檢測(cè)有助于判斷原發(fā)疾病的種類和嚴(yán)重程度3.胸部影像學(xué)檢查胸片、CT有助于分析引起呼衰的原因4.血電解質(zhì)檢查護(hù)理查房-呼吸衰竭疾病相關(guān)知識(shí)治療原則：1.去除誘因積極治療原發(fā)病2.保持呼吸道通暢和有效通氣量3.氧療4.并發(fā)癥治療5.病因治療6.一般支持療法加強(qiáng)液體管理7.其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持護(hù)理查房-呼吸衰竭匯報(bào)病例一般資料：床位：39床姓名：xxx性別：男年齡：83歲主管醫(yī)師：xxx護(hù)理查房-呼吸衰竭主要病情患者于05.19日以“食管腫瘤術(shù)后2年，發(fā)熱寒戰(zhàn)、納差10天，加重2天”為（代主訴）入院。2年前，發(fā)現(xiàn)“食管腫瘤”行手術(shù)治療，術(shù)后體弱，多次因納差住院治療。10天前，無明顯誘因開始發(fā)熱，伴納差，并逐漸出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，完善相關(guān)檢查后考慮肺部感染、心功能不全，隨給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、改善心功能等對(duì)癥支持治療。2天前患者呼吸困難加重，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院。護(hù)理查房-呼吸衰竭入院評(píng)估入院時(shí)患者神志清，心電監(jiān)護(hù)示房顫HR：96次/分P:90次/分T:36.7℃BP:114/72mmHg帶入：經(jīng)口氣管插管（距門齒22cm）處接呼吸機(jī)輔助呼吸（模式SIMV、PEEP4cmH2OFiO250%），固定良好；痰液：大量黃色黏痰。右鎖骨下深靜脈置管（深度15cm）通暢胃管（深度60cm）通暢尿管通暢，引流出黃色尿液。

胸腔引流管（右側(cè)，刻度15cm），通暢，引流出淡黃色液體。護(hù)理查房-呼吸衰竭入院評(píng)估墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：7分皮膚評(píng)分：12分測(cè)血?dú)猓篜H7.526

PaCO234.6mmHgPaO255.4mmHgHCO329.1mmol/LBE5.3SaO292.5%HB92g/L

為保護(hù)患者安全，遵醫(yī)囑給予患者保護(hù)性約束

護(hù)理查房-呼吸衰竭病情現(xiàn)狀現(xiàn)患者神志清楚，精神差，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（瑞高1000ml/天），睡眠差，大小便正常，體重下降，臥床。心理狀態(tài)：焦慮，恐懼5.19醫(yī)師給予患者在局麻超聲引導(dǎo)下行“心包穿刺置管引流術(shù)”5.21拔除共引流出250ml淡黃色液體05.22患者恢復(fù)竇性心律。05.24醫(yī)師給予拔除右側(cè)胸腔引流管，共引流出690ml淡黃色液體

護(hù)理查房-呼吸衰竭病情現(xiàn)狀生命體征：T:36.8℃P:88次/分BP:106/67mmHg口插管處持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（PEEP10cmH2OFiO260%）痰液：大量黃色黏痰。測(cè)血?dú)猓篜H7.429

PaCO233.8mmHgPaO287.8mmHgHCO322.9mmol/LBE-1.8SaO296.9%HB90g/L

護(hù)理查房-呼吸衰竭治療措施（靜脈用藥）比阿培南、替考拉寧、去甲萬古霉素針、伏立康唑→抗感染心脈隆→改善心功能氨溴索→化痰去乙酰毛花苷針→強(qiáng)心，控制伴快速心室率房顫紅花黃色素氯化鈉針→活血化瘀通脈甲氧氯普胺針、奧美拉唑→止吐、抑酸多索茶堿→支氣管擴(kuò)張劑還原性谷胱甘肽→保肝低分子量肝素鈉針→預(yù)防血栓形成護(hù)理查房-呼吸衰竭治療措施（鼻飼用藥）雙歧桿菌四聯(lián)活菌片→調(diào)整腸道菌群平衡莫沙必利片、四磨湯口服液→促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)瑞舒伐他汀鈣片→降血脂單硝酸異山梨酯片→擴(kuò)血管，抗心肌缺血作用呋噻米片→利尿劑乙酰半胱氨酸泡騰片→治療慢性呼吸系統(tǒng)感染能全素→滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)復(fù)方磺胺甲惡唑片→抗感染孟魯司特鈉片→支氣管擴(kuò)張劑護(hù)理查房-呼吸衰竭主要輔助檢查和陽性結(jié)果護(hù)理查房-呼吸衰竭主要輔助檢查和陽性結(jié)果5.19CT示：1.雙肺重度炎癥2.心包大量積液3.雙側(cè)胸腔積液，局限性胸膜增厚5.25CT示：1.雙肺炎癥，較5.19略輕2.心包積液，較前略減少3.雙側(cè)胸腔積液及胸膜增厚4.雙肺上葉陳舊性病變5.22氣管分泌物示：耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌護(hù)理查房-呼吸衰竭主要輔助檢查和陽性結(jié)果5.19彩超示：1.膽囊多發(fā)強(qiáng)回聲（小結(jié)石？2.膽囊壁厚毛糙3.雙腎彌漫性回聲改變4.雙側(cè)胸腔積液5.19ECG示：1.偶發(fā)房性早搏2.左前分支阻滯5.20ECG示：心房撲動(dòng)，多數(shù)房室傳導(dǎo)比例2:15.27ECG示：完全性右束支阻滯護(hù)理查房-呼吸衰竭主要護(hù)理問題1.氣體交換受損：與肺部感染所致呼吸衰竭有關(guān)2.清理呼吸道無效：與呼吸費(fèi)力無力排痰有關(guān)；與痰液粘稠無法排出有關(guān)3.焦慮、恐懼：與環(huán)境改變無家屬陪伴有關(guān)；與疾病發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4.語言溝通障礙：與氣管插管無法言語有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理查房-呼吸衰竭主要護(hù)理問題6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、使用約束帶、營(yíng)養(yǎng)差有關(guān)7.活動(dòng)無耐力：與進(jìn)食減少、呼吸費(fèi)力有關(guān)8.舒適度改變：與長(zhǎng)期臥床、使用保護(hù)性約束有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：CRBSI

與留置深靜脈置管有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：VAP與長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)有關(guān)護(hù)理查房-呼吸衰竭護(hù)理措施1.密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及神志變化。2.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑給予機(jī)械排痰治療TID，促進(jìn)痰液咳出。3.心理護(hù)理：向患者介紹疾病發(fā)生的原因、治療過程及用藥意義，取得患者合作，為患者提供安全舒適的環(huán)境，保持病室安靜。4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h出入量，控制輸液速度，每小時(shí)入量<100ml。5.遵醫(yī)囑給予患者鼻飼營(yíng)養(yǎng)液支持治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。瑞高1000ml/d持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵泵入。6.血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意PH、PaCO2、PaO2的變化。護(hù)理查房-呼吸衰竭護(hù)理措施7.保持患者皮膚清潔干燥，使用尿墊，潮濕時(shí)及時(shí)更換；應(yīng)用氣墊床，定時(shí)翻身、拍背，骨隆突處應(yīng)用愛立敷敷料保護(hù)，防止壓瘡發(fā)生。保持約束帶的平整，其下須襯軟墊，松緊適宜，以能伸進(jìn)一指為宜，并Q2h松解一次，每15min觀察一次受約束部位的末梢循環(huán)情況。8.多耐的護(hù)理:懸掛隔離標(biāo)識(shí)；實(shí)施床旁隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)安排在最后進(jìn)行；器械、儀器表面每日擦拭消毒；醫(yī)療廢物應(yīng)放置于套有雙層黃色垃圾袋的垃圾桶，專人專用。護(hù)理查房-呼吸衰竭護(hù)理措施9.遵醫(yī)囑給予雙下肢彈力襪應(yīng)用，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成。10.預(yù)防CRBSI的護(hù)理：保持穿刺點(diǎn)干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。穿刺點(diǎn)出血滲出時(shí)應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時(shí)應(yīng)立即更換。輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)輸液管應(yīng)及時(shí)更換。11.預(yù)防VAP的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、口腔護(hù)理每