安寧療護(hù)實踐指南(全文版)

安寧療護(hù)實踐指南(全文版)安寧療護(hù)實踐指南（全文版）安寧療護(hù)實踐旨在以臨終患者及其家屬為中心，采用多學(xué)科協(xié)作的模式。其主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀的控制、舒適護(hù)理、心理、精神和社會支持等。一、癥狀控制(一)疼痛1.評估和觀察對患者的疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率及持續(xù)時間進(jìn)行評估，同時考慮疼痛的誘因、伴隨癥狀以及患者的既往病史和心理反應(yīng)。根據(jù)患者的認(rèn)知水平和評估目的，選擇適當(dāng)?shù)奶弁丛u估工具，進(jìn)行動態(tài)連續(xù)的評估，并記錄疼痛控制情況。2.治療原則(1)根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療的基本原則包括：1）口服給藥；2）按階梯用藥；3）按時用藥；4）個體化給藥；5）注意細(xì)節(jié)問題。(2)阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長期治療的中、重度癌痛的首選藥物。長期使用時，優(yōu)先考慮口服給藥，必要時可考慮透皮吸收途徑給藥，或臨時采用皮下注射給藥，必要時可使用患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。(3)使用鎮(zhèn)痛藥物后，需注意預(yù)防藥物不良反應(yīng)，并及時調(diào)整藥物劑量。同時，結(jié)合患者的病情，給予必要的其他藥物和非藥物治療，以確保臨床安全和鎮(zhèn)痛效果。同時要避免突然中斷阿片類藥物以免引發(fā)戒斷綜合癥。3.護(hù)理要點(1)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。(2)為患者提供平靜、溫馨的環(huán)境。(3)按醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。(4)開展多種形式的疼痛教育，鼓勵患者主動描述疼痛，教導(dǎo)患者自評疼痛程度，告知患者及其家屬疼痛的原因、減輕和避免疼痛的其他方法，包括音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。4.注意事項止痛治療是安寧療護(hù)的重要組成部分，患者應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，遵循規(guī)律用藥，不應(yīng)自行調(diào)整劑量和方案。(二)呼吸困難1.評估和觀察(1)對患者的病史、發(fā)病時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動能力、心理反應(yīng)和藥物使用情況等進(jìn)行評估。(2)評估患者的神志、面容、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率和心律等。2.治療原則(1)在尋找誘因的同時，努力控制癥狀。對于無明顯低氧血癥的終末期患者，給予氧氣也有助于緩解呼吸困難。(2)最佳的呼吸困難治療措施是治療原發(fā)疾病，保持氣道通暢，確保機體氧氣供應(yīng)。(3)在必要時，可以考慮使用阿片類藥物，這是治療此類呼吸困難最廣泛使用的具有中樞活性的藥物。必須明確告知其作用機制，包括呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用。3.護(hù)理要點(1)提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。(2)每日攝入適度的熱量，根據(jù)營養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護(hù)理。(3)保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。(4)根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。(5)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及患者實際情況選擇合理的氧療。(6)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。(7)指導(dǎo)患者有計劃地進(jìn)行休息和活動。4.注意事項(1)呼吸困難通常會引發(fā)患者及照護(hù)者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵。(2)呼吸困難時口服給藥方式可能會加重患者的癥狀或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式。（三）咳嗽、咳痰。1.評估和觀察(1)評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。(2)評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。(3)必要時評估生命體征、意識狀況、心理狀況等，評估有沒有發(fā)紺。2.治療準(zhǔn)繩(1)尋找咳嗽的病因并進(jìn)行治療，如激素及支氣管擴張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動劑治療胃食管反流，抗膽堿藥物治療唾液過多誤吸，調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。(2)在原發(fā)病不能控制的情況下，阿片類藥物治療有效，需告知呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等副作用。(3)對于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。(4)給予高熱量、高卵白營養(yǎng)支持方式，囑患者多次少量飲水。3.照顧護(hù)士要點(1)提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。(2)堅持溫馨體位，制止誘因，注意保暖。(3)對于慢性咳嗽者，給予高卵白、高維生素、足夠熱量的飲食，多次少量飲水。(4)促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。(5)記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。(6)指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。4.注意事項(1)根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避免因為劇咳引起體力過度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥。(2)教育患者及照護(hù)者呼吸運動訓(xùn)練、拍背及深咳?？┭?、氣胸、心臟病風(fēng)險較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎拍背、吸痰。(四）咯血。1.評估和觀察(1)評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。(2)評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。(3)了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結(jié)果。2.治療準(zhǔn)繩(1)安寧療護(hù)原則以積極控制少量咯血，預(yù)防再次咯血。(2)盡力緩解大咯血引發(fā)的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長生命的搶救措施，如輸血、氣管插管，介入、手術(shù)等治療措施。3.護(hù)理要點(1)大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。(2)及時清算患者口鼻腔血液，安慰患者。(3)吸氧。(4)觀察、記錄咯血量和性狀。(5)床旁備好吸引器等。(6)保持排便通暢，避免用力。4.注意事項(1)避免用力拍背、頻繁吸痰，注意言語及動作安撫，必要時使用鎮(zhèn)靜類藥物。(2)對有咯血風(fēng)險的患者應(yīng)加強預(yù)防性宣教及溝通，使其有肯定的思想準(zhǔn)備。(3)咯血期間制止口服藥物，可予以其他用藥方式。（五）惡心、嘔吐。1.評估和觀察(1)評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、緣故原由或誘因，嘔吐的特性及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣息，伴隨的癥狀等。(2)評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。(3)了解患者嘔吐物或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。(4)注意有沒有水電解質(zhì)混亂、酸堿均衡失調(diào)。2.治療準(zhǔn)繩尋找引發(fā)癥狀的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物不良反應(yīng)等，有針對性的治療。3.照顧護(hù)士要點(1)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血。(2)清算嘔吐物，更換清潔床單。(3)必要時監(jiān)測生命體征。(4)記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)均衡情形等。(5)劇烈嘔吐時暫禁飲食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。4.注意事項適度的言語或非言語安撫，協(xié)助清算嘔吐物及患者肢體活動，盡早糾正誘因及使用對癥處置懲罰藥物，預(yù)防誤吸、消化道出血、心臟變亂等。（六）嘔血、便血。1.評估和觀察(1)評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。(2)評估患者生命體征、精神和意識狀況、四周輪回狀況、腹部體征等。(3)了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果。2.治療準(zhǔn)繩(1)尋找可能的誘因或病因，酌情停止可疑藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)，避免誤吸、窒息。(2)避免大量出血時輸血及有創(chuàng)搶救措施。(3)可予以適度鎮(zhèn)靜處置懲罰。3.照顧護(hù)士要點(1)臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。(2)及時清算嘔吐物，做好口腔照顧護(hù)士。(3)監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。(4)判斷有無再次出血的癥狀與體征，注意安撫。4.注意事項(1)嘔血、便血期間絕對禁止飲食，注意向患者及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準(zhǔn)備和心理預(yù)期。(2)制止胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。（七）腹脹。1.評估和觀察(1)評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。(2)了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。2.治療原則(1)尋找可能的誘因及可實施的干預(yù)措施如調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)種類、溫度、可疑藥物。(2)必要時調(diào)整營養(yǎng)支持方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。3.護(hù)理要點(1)根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。(2)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。(3)合理飲食，適當(dāng)活動。(4)做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。4.注意事項非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導(dǎo)患者、家屬及照護(hù)者觀察反饋。（八）水腫。1.評估和觀察(1)評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。(2)觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有沒有胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化等。(3)了解相關(guān)檢查結(jié)果。2.治療原則(1)針對誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。(2)避免安寧療護(hù)的終末期腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療及相關(guān)操作。3.護(hù)理要點(1)輕度水腫患者限制活動，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。(2)監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量。(3)限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。(4)遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。(5)預(yù)防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。4.注意事項(1)對患者、照護(hù)者進(jìn)行飲食、活動指導(dǎo)。(2)準(zhǔn)確記錄入量、尿量。(3)注意皮膚護(hù)理。（九）發(fā)燒。1.評估和觀察(1)評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。(2)評估患者意識狀況、生命體征的變化。(3)了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。2.治療原則控制原發(fā)疾病，以物理降溫為主，謹(jǐn)慎使用退熱藥物，注意補充水分、熱量及保持電解質(zhì)平衡。3.護(hù)理要點(1)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。(2)臥床休息。(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。(4)降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。(5)降溫處理30分鐘后復(fù)測體溫。(6)做好口腔、皮膚照顧護(hù)士。4.注意事項(1)低熱情形以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱情形下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)混亂的糾正。(2)高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和/或冬眠療法。（十）厭食/惡病質(zhì)。1.評估和觀察(1)評估患者進(jìn)食、牙齒、口腔黏膜情況。(2)評估患者有沒有血虛、低卵白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。(3)評估患者皮膚完整性。(4)評估有無影響患者進(jìn)食的藥物及環(huán)境因素。2.治療原則(1)根據(jù)詳細(xì)病情及患者、家屬看法選擇豢養(yǎng)或營養(yǎng)支持方式，如經(jīng)口、鼻飼、胃空腸造瘺管飼或靜脈營養(yǎng)。(2)可給予改良食欲的藥物治療。(3)患口腔疾病且可干預(yù)的患者可考慮治療口腔疾病。3.操作要點(1)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進(jìn)餐時減少任何可能導(dǎo)致情緒緊張的因素。(2)少量多餐，在患者需要時提供食物，將食物放在患者易拿到的位置。(3)提供患者喜愛的食物，提供一些不需太過咀嚼的食物。(4)遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持。4.注意事項(1)注意照顧患者的情緒，循序漸進(jìn)。(2)充分與照護(hù)者及家屬溝通，取得任和配合。(3)必要時考慮腸外營養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食過渡。注意食物的搭配與口感。（十一）口干。1.評估和觀察(1)評估患者口腔黏膜完整性及潤滑情況，有無口腔燒灼感。(2)評估患者有沒有咀嚼、吞咽困難或痛苦悲傷以及有沒有味覺改變。(3)評估有無引起患者口干的藥物及治療因素。2.治療準(zhǔn)繩(1)調(diào)整居住環(huán)境。(2)口腔局部治療。(3)藥物改善癥狀。3.照顧護(hù)士要點(1)飲食方面鼓勵患者少量多次飲水。(2)增加病房中空氣的濕度。(3)口腔護(hù)理。(4)必要時常規(guī)使用漱口劑。4.注意事項制止粗暴的口腔照顧護(hù)士操作，強行剝脫血痂、表面覆膜、警惕潤滑液誤吸情形。（十二）睡眠/覺醒障礙（失眠）。1.評估和觀察(1)評估患者性別、年齡、既往失眠史。(2)評估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。(3)評估患者有無不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及生活方式。(4)有沒有譫妄、抑郁或焦慮狀況等精神障礙。2.治療準(zhǔn)繩了解患者睡眠節(jié)律，可能的誘因和病因，必要時行睡眠監(jiān)測，行為心理治療，避免使用非處方催眠藥物。3.護(hù)理要點(1)改良睡眠環(huán)境，減少夜間強光及噪聲刺激。(2)對于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀。(3)采取促進(jìn)患者睡眠的措施，如：增加白天活動、聽音樂、按摩雙手或足部。(4)定期進(jìn)行失眠癥防治的健康教育。4.注意事項(1)注意觀察、評估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個過程。如睡眠質(zhì)量、睡眠時間改良，不必強行糾正已有的睡眠規(guī)律。(2)警惕意識障礙發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)。(3)在使用處方類鎮(zhèn)靜催眠藥物時應(yīng)告知并注意預(yù)防跌倒、低血壓等副作用。（十三）譫妄。1.評估和觀察(1)評估患者意識程度、注意力、思維、認(rèn)知、影象、精神行為、情感和覺醒規(guī)律的改變。(2)評估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。2.治療準(zhǔn)繩(1)尋找病因并改變可能