顱腦外傷的康復(fù)

關(guān)于顱腦外傷的康復(fù)2一．概述第2頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月3

流行病學(xué)腦外傷（traumaticbraininjury,TBI）指頭顱部、特別是腦受到外來(lái)暴力打擊所造成的腦部損傷，可導(dǎo)致意識(shí)障礙、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙?；疾÷剩?83.3/10萬(wàn)人口發(fā)病率：男性高于女性，約為2:1。死亡率：老年人高于青壯年，男性3～4倍于女性。可以發(fā)生在各年齡組，但青少年、老年人居多常見(jiàn)原因：交通事故、工傷事故、意外墜落、運(yùn)動(dòng)損傷、失足跌倒、難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)傷等自然災(zāi)害、戰(zhàn)時(shí)如槍傷、炸傷等火器傷等

第3頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月4

病理生理暴力作用于頭部的方式直接暴力間接暴力按外傷后腦組織是否與外界相通閉合性腦外傷開(kāi)放性腦外傷

頭皮、顱骨和硬腦膜三者均有破損第4頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月5原發(fā)性腦損傷暴力作用于頭部時(shí)直接造成的腦損害局部腦損傷:如腦震蕩、腦挫裂傷彌漫性腦損傷:如原發(fā)性腦干損傷、彌漫性軸索損傷繼發(fā)性腦損傷在受傷一定時(shí)間后在原發(fā)性損傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦部病變主要有腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦壓增高、腦移位和腦疝第5頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月6二．臨床特點(diǎn)第6頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月7

臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙頭痛、嘔吐生命體征的改變眼部征象神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征腦疝第7頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月8大腦解剖、功能與癥狀的關(guān)系第8頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月9

主要類型的腦外傷（1）腦震蕩

傷后立即發(fā)生短暫的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)清醒后多數(shù)患者有近事性遺忘而不能敘述當(dāng)時(shí)的受傷經(jīng)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性特征CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)一般認(rèn)為是最輕微的一種腦外傷

第9頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月10

主要類型的腦外傷（2）

腦挫裂傷

不同程度的意識(shí)障礙與損傷部位相關(guān)的局灶癥狀和體征：偏癱與失語(yǔ)顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況第10頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月11主要類型的腦外傷（3）

彌漫性軸索損傷

腦實(shí)質(zhì)的彌漫性損傷主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點(diǎn)、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般無(wú)中間意識(shí)清醒（或好轉(zhuǎn)）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清，腦室腦池受壓，但占位效應(yīng)常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復(fù)，死亡率高，常導(dǎo)致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙第11頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月12

主要類型的腦外傷（4）

原發(fā)性腦干損傷腦干表面挫裂傷和腦干內(nèi)點(diǎn)、片狀出血傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，特點(diǎn)是昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和恢復(fù)過(guò)程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴(yán)重者可迅速導(dǎo)致死亡MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍第12頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月13

主要類型的腦外傷（5）

顱內(nèi)血腫

按血腫來(lái)源和部位分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫，以硬膜外和硬膜下者為常見(jiàn)按傷后血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為：急性、亞急性和慢性三種，以急性者為常見(jiàn)意識(shí)障礙的演變?nèi)齻€(gè)階段外傷后原發(fā)性昏迷中間意識(shí)清醒（或好轉(zhuǎn)）期繼發(fā)性昏迷第13頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月14

臨床處理病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征特殊檢查：頭顱CT或MRI掃描、ICP監(jiān)測(cè)及EEG、腦EP檢查腦水腫治療：脫水藥物手術(shù)治療對(duì)癥治療與并發(fā)癥的處理早期治療的重點(diǎn)是及時(shí)處理繼發(fā)性腦損傷如腦水腫、顱內(nèi)血腫，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。第14頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月15三．康復(fù)評(píng)定第15頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月16嚴(yán)重程度的評(píng)定格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale,GCS）第16頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月17根據(jù)GCS評(píng)分和昏迷時(shí)間長(zhǎng)短，將顱腦損傷分為四型：輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時(shí)重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)≧6h特重型：總分3-5分GCS能簡(jiǎn)單、客觀、定量評(píng)定昏迷及其深度，而且對(duì)預(yù)后也有估測(cè)意義。第17頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月18運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定評(píng)定內(nèi)容

肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等評(píng)定方法

手法肌力測(cè)定（MMT）

Ashworth肌張力（痙攣）分級(jí)指鼻試驗(yàn)和跟-膝-脛試驗(yàn)定量平衡能力評(píng)定臨床步態(tài)分析第18頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月19認(rèn)知功能的評(píng)定認(rèn)知屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇，它包括感覺(jué)、知覺(jué)、注意力、記憶理解和智能等。認(rèn)知功能障礙包括意識(shí)的改變、記憶障礙、聽(tīng)力理解異常、空間辨別障礙等。第19頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月20常用的認(rèn)知評(píng)定量表

RanchoLosAmigos認(rèn)知障礙分級(jí)（RLA)韋氏成人智力量表（WAIS)

神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試(NCSE)

簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)

第20頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月21RanchoLosAmigos認(rèn)知功能評(píng)定---描述腦損傷恢復(fù)過(guò)程中認(rèn)知行為變化

Ⅰ級(jí)：沒(méi)有反應(yīng)病人處于深睡眠，對(duì)任何刺激完全無(wú)反應(yīng)Ⅱ級(jí)：一般反應(yīng)病人對(duì)無(wú)特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無(wú)目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無(wú)關(guān)Ⅲ級(jí)：局部反應(yīng)病人對(duì)特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡(jiǎn)單命令第21頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月22Ⅳ級(jí)：煩躁反應(yīng)

病人處于躁動(dòng)狀態(tài)，行為古怪，毫無(wú)目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語(yǔ)常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無(wú)選擇性注意，缺乏短期和長(zhǎng)期的回憶。Ⅴ級(jí)：錯(cuò)亂反應(yīng)

病人能對(duì)簡(jiǎn)單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無(wú)目的、隨機(jī)或零碎的；對(duì)環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達(dá)意常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對(duì)象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動(dòng)，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息。第22頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月23Ⅵ級(jí)：適當(dāng)反應(yīng)

病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡(jiǎn)單的指令，過(guò)去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。Ⅶ級(jí)：自主反應(yīng)

病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動(dòng)，很少差錯(cuò)，但比較機(jī)械，對(duì)活動(dòng)回憶膚淺，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動(dòng)社會(huì)或娛樂(lè)性活動(dòng)，判斷力仍有障礙。Ⅷ級(jí)：有目的反應(yīng)

病人能夠回憶并且整合過(guò)去和最近的事件，對(duì)環(huán)境有認(rèn)識(shí)和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動(dòng)展開(kāi)，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對(duì)應(yīng)急的耐受性，對(duì)緊急或不尋常情況的判斷等。第23頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月24言語(yǔ)功能障礙評(píng)定

失語(yǔ)癥篩查失語(yǔ)癥檢查口顏面失用、言語(yǔ)失用檢查構(gòu)音障礙檢查

第24頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月25日常生活能力的評(píng)定Activitiesofdailyliving(ADL)是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧。常用量表（各自的優(yōu)缺點(diǎn)）Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）第25頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月26第26頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月27

其他評(píng)定

感覺(jué)障礙評(píng)定行為障礙評(píng)定（1）發(fā)作性失控（2）額葉攻擊行為（3）負(fù)性行為障礙遲發(fā)性癲癇

住院期間：5%病人有癲癇發(fā)作傷后一年內(nèi)：約50%病人有癲癇發(fā)作情緒障礙評(píng)定⑴漢密爾頓抑郁量表

⑵漢密爾頓焦慮量表

第27頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月28四．康復(fù)機(jī)制第28頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月29

1.自然恢復(fù)2.腦的可塑性（Brainplasticity）

功能重組（Functionalreorganization)第29頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月30

腦的可塑性（Plasticity）

功能重組（functionalreorganization）同側(cè)支配、功能轉(zhuǎn)移、突觸閾值變化、再生作用，等功能再訓(xùn)練是CNS功能重組的主要條件。第30頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月31五．康復(fù)治療第31頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月32早期介入；全面康復(fù)；循序漸進(jìn)；個(gè)體化治療；持之以恒康復(fù)治療原則第32頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月33腦外傷康復(fù)的三個(gè)階段早期康復(fù)后遺癥期康復(fù)恢復(fù)期康復(fù)第33頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月34

康復(fù)目標(biāo)穩(wěn)定病情，提高覺(jué)醒能力，促進(jìn)健忘癥恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)早期康復(fù)治療第34頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月35

治療方法

藥物與手術(shù)治療維持營(yíng)養(yǎng)、保持水和電解質(zhì)平衡維持合理體位預(yù)防并發(fā)癥催醒治療第35頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月36良肢位擺放仰臥位(A)健側(cè)臥位(B)患側(cè)臥位(C)ABC第36頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月37

預(yù)防并發(fā)癥壓瘡呼吸道感染泌尿道感染關(guān)節(jié)攣縮變形深靜脈血栓形成等第37頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月38催醒治療

藥物、手術(shù)之外，可考慮以下信息刺激的方法，以助催醒。1）音樂(lè)療法2）親人談話3）肢體運(yùn)動(dòng)和皮膚刺激4）按摩和針灸治療5）高壓氧治療第38頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月39恢復(fù)期康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)障礙認(rèn)知障礙行為障礙言語(yǔ)障礙情緒障礙第39頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月40

運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練恢復(fù)與增強(qiáng)肌力訓(xùn)練抗痙攣練習(xí)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能活動(dòng)訓(xùn)練ADL訓(xùn)練:進(jìn)食、穿衣、洗漱、沐浴等第40頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月41

認(rèn)知障礙的康復(fù)認(rèn)知是大腦處理、儲(chǔ)存、回憶和應(yīng)用信息的能力。認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在覺(jué)醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、問(wèn)題解決能力障礙等。根據(jù)認(rèn)知障礙的恢復(fù)程度不同，采用相應(yīng)的治療策略。第41頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月42根據(jù)RLA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，采用相應(yīng)的治療策略早期(Ⅱ、Ⅲ)

進(jìn)行軀體感覺(jué)方面的刺激，提高覺(jué)醒能力，使其能認(rèn)出環(huán)境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)

減少定向障礙和言語(yǔ)錯(cuò)亂，進(jìn)行記憶、注意、思維的專項(xiàng)訓(xùn)練，訓(xùn)練其組織和學(xué)習(xí)能力后期(Ⅶ、Ⅷ)

增強(qiáng)在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，提高在中期獲得的各種功能的技巧，并應(yīng)用于日常生活中第42頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月43訓(xùn)練內(nèi)容

定向力、專注力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶力、計(jì)算力、推理能力等訓(xùn)練訓(xùn)練工具

圖片操作法電腦軟件(自編)

真實(shí)環(huán)境中指導(dǎo)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練第43頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月44第44頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月45言語(yǔ)功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

失語(yǔ)訓(xùn)練；構(gòu)音障礙訓(xùn)練；

訓(xùn)練工具

復(fù)讀機(jī)、寫字板、電腦軟件、實(shí)物等第45頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月46電腦在語(yǔ)言、認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用

作業(yè)應(yīng)有穩(wěn)定的、可被控制的難度訓(xùn)練過(guò)程能培養(yǎng)患者的能力指導(dǎo)語(yǔ)簡(jiǎn)明易懂反應(yīng)形式一致內(nèi)容與年齡相符有饋方法患者樂(lè)于接受記錄能夠保存第46頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月47

后遺癥期康復(fù)治療繼續(xù)強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，提高其生活質(zhì)量復(fù)職前的訓(xùn)練矯形支具與輪椅的訓(xùn)練繼續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知、心理等功能訓(xùn)練第47頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月48

矯形支具肩吊帶腕手伸展矯形器動(dòng)態(tài)性踝足矯形器第48頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月49伸腕夾板固定腕關(guān)節(jié)；預(yù)防腕偏斜；預(yù)防及矯正腕關(guān)節(jié)攣縮；緩解關(guān)節(jié)疼痛。第49頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月50六．康復(fù)結(jié)局第50頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月51

預(yù)后主要受傷情嚴(yán)重程度、腦損傷的性質(zhì)與部位等影響還與患者受傷至接受治療的時(shí)間、臨床與康復(fù)治療、患者的年齡與身體狀況等因素有關(guān)要考慮到患者的功能表現(xiàn)如生活自理能力、恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)能力等在傷后至少半年（一般為一年）通過(guò)隨訪根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定第51頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月52格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）

分級(jí)簡(jiǎn)寫特征Ⅰ死亡

D死亡Ⅱ持續(xù)植物狀態(tài)

PVS無(wú)意識(shí)、無(wú)言語(yǔ)、無(wú)反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺(jué)醒階段偶有睜眼，偶有呵欠、吸吮等無(wú)意識(shí)動(dòng)作，從行為判斷大腦皮質(zhì)無(wú)功。特點(diǎn)：無(wú)意識(shí)但仍存活Ⅲ重度殘疾

SD有意識(shí)，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚好而不能自理生活。記憶、注意、思維、言語(yǔ)均有嚴(yán)重殘疾，24小時(shí)均需他人照顧。特點(diǎn)：有意識(shí)但不能獨(dú)立Ⅳ中度殘疾

MD有記憶、思維、言語(yǔ)障礙、極輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等，可勉強(qiáng)利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨(dú)立，可在庇性工廠中參加一些工作。特點(diǎn)：殘疾，但能獨(dú)立Ⅴ恢復(fù)良好

GR能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可遺留有各種輕的神經(jīng)學(xué)和病理學(xué)的缺陷。特點(diǎn)：恢復(fù)良好，但仍有