職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)- 農(nóng)藥中毒

勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)教研室農(nóng)藥中毒pesticidespoisoning概述summary（一）農(nóng)藥定義：definitionWHO/IPCS：Pesticidesarechemicalcompoundsthatareusedtokillpests,includinginsects,rodents,fungiandunwantedplants(weeds).指用于防止、控制或消滅一切蟲(chóng)害的化學(xué)物質(zhì)或化合物。2概述summary

（二）農(nóng)藥分類(lèi)classification按其成分分類(lèi)：原藥和制劑。按單、混劑分類(lèi)：按作用方式分類(lèi)：觸殺劑、胃毒劑、熏蒸劑、內(nèi)吸毒劑等。按靶生物分類(lèi)：殺蟲(chóng)劑、殺菌劑、除草劑、殺鼠劑、殺螨劑、殺螺劑、殺卵劑、殺線蟲(chóng)劑等。3概述summary

（二）農(nóng)藥分類(lèi)classification

目前我國(guó)使用的農(nóng)藥近千種，60%以上為混配農(nóng)藥。常用的混配制劑：有機(jī)磷+擬除蟲(chóng)菊酯有機(jī)磷+有機(jī)磷有機(jī)磷+有機(jī)磷+擬除蟲(chóng)菊酯

混配農(nóng)藥毒性多數(shù)呈相加作用，少數(shù)呈協(xié)同作用

混配農(nóng)藥毒性更大4

農(nóng)藥的接觸機(jī)會(huì)：生產(chǎn)，運(yùn)輸，銷(xiāo)售，保管，使用過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)易發(fā)生中毒的人群職業(yè)性農(nóng)藥生產(chǎn)---出料.分裝.檢修農(nóng)藥施用---配料.噴灑.檢修非職業(yè)性誤服投毒自殺56概述summary

（三）農(nóng)藥毒性toxicity農(nóng)藥對(duì)人體的影響主要包括急性中毒和長(zhǎng)期接觸后的不良健康效應(yīng)。急性中毒主要取決于農(nóng)藥的急性毒性大小和人群短時(shí)間內(nèi)可能的接觸量，有時(shí)農(nóng)藥的活性成分毒性不大，但所用的溶劑或助劑的毒性成為罪魁禍?zhǔn)住?/p>

缺乏個(gè)人防護(hù)、逆風(fēng)噴灑

設(shè)備工藝落后、徒手操作

7

（三）農(nóng)藥毒性toxicity概述summary8概述summary（三）農(nóng)藥毒性toxicity農(nóng)藥對(duì)人體健康的影響急性中毒慢性中毒皮膚損害免疫功能損害三致作用生活性中毒危害嚴(yán)重9

（三）農(nóng)藥毒性toxicity概述summary博帕爾事件10印度博帕爾毒氣泄漏案博帕爾農(nóng)藥廠是美國(guó)聯(lián)合碳化物公司于1969年在印度建起來(lái)的，用于生產(chǎn)西維因、滴滅威等農(nóng)藥。制造這些農(nóng)藥的原料是一種叫做異氰酸甲酯的劇毒液體。這種液體很容易揮發(fā)，沸點(diǎn)為39.6℃，只要有極少量短時(shí)間停留在空氣中，就會(huì)使人感到眼睛疼痛，若濃度稍大，就會(huì)使人窒息。在博帕爾農(nóng)藥廠，這種令人毛骨驚然的劇毒化合物被冷卻貯存在一個(gè)地下不銹鋼儲(chǔ)藏罐里，達(dá)45噸之多。1112月2日晚，農(nóng)藥廠工人發(fā)現(xiàn)異氰酸甲酯的儲(chǔ)槽壓力上升，液態(tài)異氰酸甲酯以氣態(tài)從出現(xiàn)漏縫的保安閥中溢出，迅速向四周擴(kuò)散。雖然農(nóng)藥廠在毒氣泄漏后幾分鐘就關(guān)閉了設(shè)備，但已有30噸毒氣化作濃霧四處彌漫，數(shù)百人在睡夢(mèng)中就被悄然奪走了性命，幾天之內(nèi)有25000多人斃命。當(dāng)毒氣泄漏的消息傳開(kāi)后，附近的人們紛紛逃離家園。很多人被毒氣弄瞎了眼睛，一些人在逃命的途中死去，附近的3000頭牲畜也未能幸免于難。在僥幸逃生的受害者中，孕婦大多流產(chǎn)或產(chǎn)下死嬰，有5萬(wàn)人可能永久失明或終生殘疾。12（四）農(nóng)藥管理辦法概述summary農(nóng)藥中毒的預(yù)防措施與其他化工產(chǎn)品的原則基本相同。1．嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥管理的有關(guān)規(guī)定；2．積極向各有關(guān)人員宣傳、落實(shí)預(yù)防農(nóng)藥中毒管理辦法；3．改進(jìn)農(nóng)藥生產(chǎn)工藝及施藥器械；4．遵守安全操作規(guī)程；5．醫(yī)療保健、預(yù)防措施。13有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥

organophosphoruspesticides使用最多、絕大部分用作殺蟲(chóng)劑對(duì)硫磷

樂(lè)果

敵敵畏

馬拉硫磷14有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥

organophosphoruspesticides共同特點(diǎn)1:純品一般為白色結(jié)晶，工業(yè)品為淡黃色或棕色油狀液體，除敵敵畏等少數(shù)品種有不太難聞的氣味外，大多有類(lèi)似大蒜或韭菜的特殊臭味。(一)理化特性

共同特點(diǎn)2:在常溫下，有機(jī)磷農(nóng)藥的蒸氣壓力都很低，但無(wú)論液體或固體，在任何溫度下都有蒸氣逸出，也會(huì)造成中毒。一般難溶于水，易溶于芳烴、乙醇、丙酮、氯仿等有機(jī)溶劑。共同特點(diǎn)3:容易在水中發(fā)生水解而分解為無(wú)毒化合物，但磷酰胺類(lèi)有機(jī)磷則水解較難，敵百蟲(chóng)在堿性條件下可變成敵敵畏。有機(jī)磷農(nóng)藥一般均不耐熱，其化學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，在加熱到200℃以下即發(fā)生分解，甚至爆炸。15有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥

organophosphoruspesticides(二)毒理吸收：呼吸道、消化道、皮膚(職業(yè)性中毒的主要途徑)分布：肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾，可通過(guò)血腦屏障、胎盤(pán)屏障16有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥

organophosphoruspesticides(二)毒理代謝與轉(zhuǎn)化：氧化（活化作用）和水解（解

毒作

用）排泄：主要隨尿排出17有機(jī)磷農(nóng)藥毒作用機(jī)制

抑制膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）的活性，使之失去分解乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)聚集，而產(chǎn)生相應(yīng)的膽堿能神經(jīng)功能紊亂。

有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥

organophosphoruspesticides重點(diǎn)18膽堿酯酶活性抑制是有機(jī)磷農(nóng)藥毒作用的主要機(jī)制，但不是唯一的機(jī)制。有機(jī)磷農(nóng)藥可以直接作用于膽堿能受體，可以抑制其他的酯酶，也可以直接作用于心肌細(xì)胞造成心肌損傷。19有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥

organophosphoruspesticides(三)臨床表現(xiàn)1.急性中毒

潛伏期長(zhǎng)短與接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的品種、劑量、侵入途徑及人體健康狀況等因素有關(guān)。經(jīng)皮吸收中毒者潛伏期較長(zhǎng)，可在12h內(nèi)發(fā)病，但多在2-6h開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。重點(diǎn)20(1)毒蕈堿樣癥狀：早期就可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：①腺體分泌亢進(jìn)，口腔、鼻、氣管、消化道等處腺體及汗腺分泌亢進(jìn)，出現(xiàn)多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水腫等；②平滑肌痙攣，氣管、支氣管、消化道痙攣，出現(xiàn)呼吸困難、惡心、腹瀉及大小便失禁等；③瞳孔縮?。阂騽?dòng)眼神經(jīng)末梢ACh堆積引起虹膜括約肌收縮使瞳孔縮小。重者瞳孔常小如針尖；④心血管抑制，可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓偏低及心律失急性中毒的臨床表現(xiàn)可分下列幾方面：21（2）煙堿樣作用癥狀：血壓升高及心動(dòng)過(guò)速，常掩蓋毒蕈堿樣作用下的血壓偏低及心動(dòng)過(guò)緩。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮時(shí)，表現(xiàn)肌束震顫、肌肉痙攣，進(jìn)而由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)肌無(wú)力、肌肉麻痹等。22（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。早期出現(xiàn)頭暈、頭痛、倦怠等，隨后出現(xiàn)煩躁不安、言語(yǔ)不清及不同程度的意識(shí)障礙。嚴(yán)重者可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)癲癇樣抽搐、瞳孔不等大等。甚至呼吸中樞麻痹死亡。（4）其它癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)許多并發(fā)癥狀，如中毒性肝病、急性壞死性胰腺炎、腦水腫等。23慢性中毒癥狀一般較輕，主要表現(xiàn)為類(lèi)神經(jīng)癥，部分出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀，偶有肌束震顫、瞳孔改變，神經(jīng)－肌電圖和腦電圖變化，可能對(duì)免疫及生殖有影響。24特殊臨床表現(xiàn)

樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日或一周后突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。其原因可能與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑重新吸收或解毒藥停藥過(guò)早有關(guān)。25個(gè)別急性中毒患者在重度中毒癥狀消失后2～3周發(fā)生遲發(fā)性腦病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀。目前認(rèn)為可能是由于有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化所致。特殊臨床表現(xiàn)26

中間型綜合癥：指少數(shù)病人在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性腦病發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時(shí)突然死亡。其發(fā)生機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。死亡前可有頸、上肢和呼吸肌麻痹，可出現(xiàn)面癱等表現(xiàn)。特殊臨床表現(xiàn)27有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥

organophosphoruspesticides(四)診斷1診斷依據(jù)根據(jù)短時(shí)間接觸大量有機(jī)磷的職業(yè)史，相應(yīng)的臨床表現(xiàn),結(jié)合全血膽堿酯酶活性降低，參考作業(yè)環(huán)境的勞動(dòng)衛(wèi)生調(diào)查資料和皮膚污染情況，進(jìn)行綜合分析，排除其它疾病后,方可診斷。282.接觸反應(yīng)：具有下列表現(xiàn)之一：①全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性在70%以下，尚無(wú)明顯中毒的臨床表現(xiàn)；②有輕度的毒蕈堿樣自主神經(jīng)癥狀和（或）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而全血膽堿酯酶活性在70%以上。293．急性中毒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）急性輕度中毒：短時(shí)間內(nèi)接觸較大量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般在50%～70%。30（2）急性中度中毒：

除較重的上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50%。31（3）急性重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)下列情況之一者，可診斷為重度中毒：①肺水腫；②昏迷；③呼吸麻痹；④腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。32（4）中間肌無(wú)力綜合征：在急性中毒后1～4天左右，膽堿能危象基本消失且意識(shí)清晰，出現(xiàn)肌無(wú)力為主臨床表現(xiàn)。高頻重復(fù)刺激周?chē)窠?jīng)的肌電圖檢查，可引出誘發(fā)電位波幅呈進(jìn)行性遞減。依據(jù)呼吸肌是否受累，分為輕型和重型兩類(lèi)。（5）遲發(fā)性神經(jīng)?。涸诩毙灾囟戎卸景Y狀消失后2～3周，有的病例可出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型周?chē)窠?jīng)病，神經(jīng)-肌電圖檢查顯示神經(jīng)元損害。334．慢性中毒

長(zhǎng)時(shí)間接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后出現(xiàn)下列情況之一，可診斷為慢性中毒。①有神經(jīng)癥狀、輕度毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀中兩項(xiàng)，膽堿酯酶活性在50%以下，并在脫離接觸后一周內(nèi)連續(xù)3次檢查仍在50%以下；②出現(xiàn)上述癥狀一項(xiàng)，膽堿酯酶活性在30%以下，并在脫離接觸后一周內(nèi)連續(xù)3次檢查仍在50%以下。34（五）處理原則急性中毒（1）清除毒物。立即使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng),脫去污染衣服,用肥皂水(忌用熱水)徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)、指甲;眼部如受污染,應(yīng)迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液沖。重點(diǎn)35（2）特效解毒藥。迅速給予解毒藥物。輕度中毒者可單獨(dú)給予阿托品；中度或重度中毒者，需要阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑(如氯磷定、解磷定)兩者并用。36（3）對(duì)癥治療。處理原則同內(nèi)科。治療過(guò)程中，特別注意要保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸麻痹時(shí)，立即給予機(jī)械通氣。必要時(shí)做氣管插管或切開(kāi)。呼吸暫停時(shí)，不要輕易放棄治療。37（4）勞動(dòng)能力鑒定

1)觀察對(duì)象，應(yīng)暫時(shí)調(diào)離有機(jī)磷作業(yè)1～2周，并復(fù)查全血膽堿酯酶活性，有癥狀者可適當(dāng)對(duì)癥處理。2)急性中毒

，治愈后3個(gè)月內(nèi)不宜接觸有機(jī)磷農(nóng)藥。有遲發(fā)性神經(jīng)病變者，應(yīng)調(diào)離有機(jī)磷作業(yè)。38慢性中毒

應(yīng)脫離接觸，進(jìn)行治療。主要采取對(duì)癥處理和支持療法。在癥狀、體征基本消失，血液膽堿酯酶活性恢復(fù)正常后1-3月后，可安排原來(lái)工作。如屢次發(fā)生或病情加重，應(yīng)調(diào)離有機(jī)磷農(nóng)藥接觸崗位。398.預(yù)防原則

在健康監(jiān)護(hù)時(shí)，就業(yè)前體檢注意檢查全血膽堿酯酶活性；定期體檢應(yīng)將全血膽堿酯酶活性檢查列入常規(guī)，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)－肌電圖檢查。408.預(yù)防原則

職業(yè)禁忌證有：（1）神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病;（2）明顯的肝、腎疾病;（3）明顯的呼吸系統(tǒng)疾病;（4）全身性皮膚病;（5）全血膽堿酯酶活性明顯低于正常者。41習(xí)題1.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要機(jī)制是（）

A.抑制膽堿酯酶活性B.抑制心血管功能，興奮平滑肌

C.引起神經(jīng)功能紊亂D.引起乙酰膽堿的大量釋放

E.以上都是

2.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在臨床上主要表現(xiàn)為哪三種()

A.呼吸道分泌物增多、肺水腫、瞳孔縮小

B.全身緊束感、胸部壓迫感、肌束震顫

C.消化系統(tǒng)癥狀、眼睛的癥狀、呼吸道癥狀

D.毒蕈堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、煙堿樣癥狀

E.呼吸肌麻痹、抽搐、昏迷

思考423.有機(jī)磷中毒患者除了出現(xiàn)一般表現(xiàn)外，當(dāng)出現(xiàn)下列哪項(xiàng)情況者，可診斷為重度中毒?()

A．肌顫B．流涎C．呼吸麻痹

D．瞳孔縮小E．呼吸困難

4.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要原因是抑制ChE的活性，使ChE失去催化水解Ach的功能，造成體內(nèi)Ach大量蓄積，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，引起一系列的中毒癥狀和體征。所以測(cè)定ChE活性是有機(jī)磷毒物中毒診治的重要檢查指標(biāo)。一般ChE活性下降到正常值的百分之多少以下時(shí),可出現(xiàn)中毒癥狀?()