高血壓與血管彈性研究生

高血壓與血管彈性研究生權(quán)威指南2006年NICE/BHS指南

2003JNC7指南2003年WHO/ISH指南

2003ESH指南2007年6月ESH/ESC

發(fā)布新得動(dòng)脈高血壓

治療指南NEW3翹首期待JNC8高血壓指南得公布！國(guó)家/地區(qū)200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwide

Updatedueinnext2years一直等待JNC8高血壓指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待JNC8高血壓指南ISHIBCHEPADAKDIGO中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)患病率(%)按2010年我國(guó)人口得數(shù)量與結(jié)構(gòu),目前我國(guó)約有2億(現(xiàn)有3億)高血壓患者,1/5得成人患有高血壓1、2005年版中國(guó)高血壓指南2、2009年基層版中國(guó)高血壓指南

3、2010年版中國(guó)高血壓指南我國(guó)2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=950356

15歲n=272023

18歲我國(guó)15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年來(lái),我國(guó)高血壓患者得檢出,治療和控制都取得了顯著得進(jìn)步中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家SaileshMohan,NormR、C、Campbell、Hypertension2009;53;450-451、血壓控制率(%)高血壓就是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA、2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy,CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲得受試者何謂高血壓高血壓就是血管綜合癥就是不斷進(jìn)展得血管綜合癥血壓不就是恒值,24小時(shí)都在變化高血壓患者得24小時(shí)血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓清晨血壓夜間血壓杓型日間血壓自測(cè)血壓ThomasG、etal、NEnglJMed2006;354:2368-74在24h內(nèi),血壓變異程度最大得時(shí)間段就是在清晨,即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí),血壓從相對(duì)較低得水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高得水平,甚至達(dá)到一天內(nèi)最高得水平24小時(shí)內(nèi)血壓就是之變化血壓水平得定義和分類JournalofHypertension2007,25:1105–1187、分類收縮壓舒張壓理想<120和<80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891級(jí)高血壓(輕度)140-159和/或90-992級(jí)高血壓(中度)160-179和/或100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180和/或≥110單純性收縮期高血壓≥140和<90血壓測(cè)量方法方法簡(jiǎn)要描述診所血壓坐位測(cè)量?jī)纱?間隔5分鐘,如血壓升高,需測(cè)量對(duì)側(cè)上肢血壓進(jìn)行確診動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估“白大衣高血壓”;若血壓在睡眠時(shí)下降未達(dá)到10--20%,表明CVD危險(xiǎn)增加自測(cè)血壓有利于監(jiān)測(cè)患者降壓治療得效果,增加患者得治療依從性并可用來(lái)評(píng)估白大衣高血壓12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流門診血壓測(cè)量使用準(zhǔn)確調(diào)校過得血壓計(jì),聽診測(cè)量血壓患者應(yīng)在有靠背得椅子上靜坐至少5分鐘(不要坐在檢查臺(tái)上),雙腳著地、上臂置于心臟水平使用合適得袖帶,保證測(cè)量得準(zhǔn)確性至少測(cè)量2次醫(yī)生應(yīng)告訴患者血壓數(shù)值和應(yīng)達(dá)到得血壓目標(biāo)值,并記錄下來(lái)交給患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在無(wú)靶器官損害得情況下,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可有效評(píng)估“白大衣高血壓”動(dòng)態(tài)血壓得測(cè)量值常低于診所血壓清醒時(shí),高血壓患者得動(dòng)態(tài)血壓≥135/85mmHg;睡眠時(shí)≥120/75mmHg夜間血壓應(yīng)下降10%--20%;若未達(dá)到10--20%,則患者發(fā)生心血管事件得危險(xiǎn)增加動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義2005年指南2010年指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>125/75mmHg24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義－夜間血壓下降百分率:(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí),以收縮壓為準(zhǔn)。杓型血壓:夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓:夜間血壓下降百分率<10%。超勺型血壓:夜間血壓下降百分率>20%。晨峰血壓－起床后2h內(nèi)得收縮壓平均值–夜間睡眠時(shí)得收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h得平均值),≥35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)自測(cè)血壓可以提供以下資料:對(duì)降壓藥物得反應(yīng)提高治療依從性

評(píng)價(jià)白大衣高血壓在家自測(cè)血壓≥135/85mmHg,應(yīng)考慮為高血壓家中得血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)高血壓發(fā)病得危險(xiǎn)因素

不可改變得危險(xiǎn)因素可改變得危險(xiǎn)因素

年齡超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長(zhǎng)期超量飲酒缺乏體力活動(dòng)長(zhǎng)期精神緊張?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?高危/極高危患者得定義收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg收縮壓＞160mmHg伴低舒張壓(＜70mmHg)糖尿病代謝綜合征≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素伴1個(gè)或多個(gè)亞臨床得器官損害:心電圖(尤其就是心肌勞損)或超聲心動(dòng)圖(尤其就是向心性)提示左心室肥厚超聲檢查提示頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈僵硬度增加血清肌酐中度提高估計(jì)得腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿

確診得心血管或腎臟疾病影響預(yù)后得因素危險(xiǎn)因子收縮壓和舒張壓水平脈壓水平(在老年人中)年齡(男性>55歲;女性>65歲)吸煙血脂異?？偰懝檀?gt;5、0mmol/L(190mg/dl)或;LDL-C>3、0mmol/L(115mg/dl)或;HDL-C:M<1、0mmol/L(40mg/dl),W<1、2mmol/L(46mg/dl)或;甘油三酯>1、7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖5、6–6、9mmol/L(102–125mg/dl)糖耐量試驗(yàn)異常腹型肥胖(腰圍男性>102cm,女性>88cm)早發(fā)心血管病家族史(男性年齡<55歲,女性<65歲)糖尿病反復(fù)測(cè)量空腹血糖≥7、0mmol/L(126mg/dl)或負(fù)荷后血糖>11、0mmol/L(198mg/dl)亞臨床器官損害心電圖提示左心室肥厚(sokolov-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms超聲心動(dòng)圖提示左心室肥厚?(LVMIM≥125g/m2,W≥110g/m2)頸動(dòng)脈壁增厚(IMT≥0、9mm)或斑塊頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s踝肱指數(shù)<0、9血清肌酐水平輕度升高:男性115-133μmol/L(1、3-1、5mg/dl);女性107-124μmol/L(1、2-1、4mg/dl)低得估計(jì)腎小球?yàn)V過率?(<60ml/min/1、73m2)或肌酐清除率*(<60ml/min)微量白蛋白尿30-300mg/24h

或白蛋白-肌酐比:男性≥22;女性≥31mg/g肌酐確診得心血管或腎臟疾病腦血管疾病:缺血性卒中;腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病:心肌梗死;心絞痛;冠脈血運(yùn)重建;心力衰竭腎臟疾病:糖尿病腎病;腎功能受損(血清肌酐:男性>133,女性>124mmol/L);蛋白尿(>300mg/24h)外周動(dòng)脈疾病晚期視網(wǎng)膜病:出血或滲出物,視神經(jīng)乳頭水腫注意:在腹型肥胖患者中,同時(shí)出現(xiàn)5個(gè)危險(xiǎn)因子中得3個(gè),異常得空腹血糖,BP≥130/85mmHg,低HDL-膽固醇和高甘油三酯(如前面所定義)提示發(fā)生了代謝綜合征。IMT:內(nèi)膜中層厚度;*CockroftGault公式;?MDRD公式;?

對(duì)于向心性左心室肥厚得最大風(fēng)險(xiǎn):左心室重量指數(shù)增加伴室壁/半徑比>0、42注意區(qū)別高血壓得危險(xiǎn)因素與心血管危險(xiǎn)因素得區(qū)別JNC7得按危險(xiǎn)分層,量化地估計(jì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP140~159或DBP90~992級(jí)SBP160~179或DBP100~1093級(jí)SBP>=180或DBP>=1101無(wú)其他危險(xiǎn)因素21-2危險(xiǎn)因素3>=3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病4并存臨床情況

低危中危高危

很高危

中危中危高危

很高危

高危很高危很高危

很高危高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其她危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其她危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其她危險(xiǎn)因素,或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群降壓治療得絕對(duì)療效(較小降壓10/5mmHg及較大降壓20/10mmHg資料)病人危險(xiǎn)分層絕對(duì)危險(xiǎn)治療的絕對(duì)效益（10年間的CVD事件）（每治療1000病人一年防止的CVD事件）

10/5mmHg20/10mmHg低危病人<15%<5<9中危病人15~20%5~78~11高危病人20~30%7~1011~17很高危病人>30%>10>172014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427指南更新要點(diǎn)一Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutes?

----Whentoinitiatedrugtreatment?成人高血壓患者,

在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療就是否能改善臨床預(yù)后？

----何時(shí)啟動(dòng)藥物治療?SlidesfromProf、SuzanneOparil,ESH2012何時(shí)啟動(dòng)降壓治療啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)對(duì)于≥60歲得高血壓患者,收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療;對(duì)于年齡＜60歲得高血壓患者無(wú)論其就是否合并糖尿病等并發(fā)癥,只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療;JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427推薦建議對(duì)于≥60歲得患者收縮壓(SBP)控制在140mmHg,如患者耐受沒有不良副反應(yīng),醫(yī)生無(wú)需停藥將她們得血壓調(diào)整至接近150mmHg,能夠改善患者得健康狀況就是目標(biāo)。(專家觀點(diǎn))JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427JNC8第一次回答了起動(dòng)降壓治療得界值問題JNC7定義了高血壓JNC8定義了降壓治療界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427指南更新要點(diǎn)二Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutes?

----Howlowshouldyougo?成人患者,

降壓藥治療至某一特定得血壓水平就是否能改善臨床預(yù)后？

----血壓治療目標(biāo)值SlidesfromProf、SuzanneOparil,ESH2012JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427血壓治療目標(biāo)值指南推薦血壓目標(biāo)值推薦對(duì)于≥60歲得高血壓患者,降壓靶目標(biāo)值就是收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg;＜60歲得高血壓患者得降壓靶目標(biāo)值收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg;JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值,簡(jiǎn)化得降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作

從整體高血壓患者群體而言

在血壓降低得同時(shí)帶來(lái)心腦獲益對(duì)大于60歲得患者得血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg;對(duì)小于＜60歲者無(wú)論有沒有糖尿病和慢性腎病患者,降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。

JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427指南更新要點(diǎn)三Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferinparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutes?

----Howdoyougetthere?對(duì)成人高血壓患者,不同得降壓藥或藥物種類在改善特定臨床預(yù)后方面就是否有差異？

----高血壓治療起始用藥JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427高血壓起始用藥指南推薦高血壓起始用藥推薦對(duì)于非黑人得高血壓群體(包括合并糖尿病得高血壓患者),指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑(CCB)、以及噻嗪類利尿劑;對(duì)于黑人高血壓群體(包括合并糖尿病得高血壓患者),推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑(CCB)或噻嗪類利尿劑。5類減為4類,β類退出一線JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427降壓藥物絕對(duì)和可能得禁忌癥絕對(duì)禁忌癥可能得禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2或3度)外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉得患者鈣拮抗劑(雙氫吡啶類)快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米/地爾硫卓)房室傳導(dǎo)阻滯(2或3度)心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑(抗醛固酮?jiǎng)?腎功能衰竭、高鉀血癥最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇得推薦指南人群目標(biāo)血壓

(mmHg)起始藥物選擇2014高血壓指南(JNC8)≥60歲得一般人群<150/90

非黑人:噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲得一般人群<140/90黑人:噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟病(CKD)<140/90ACEI或ARBJAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427指南對(duì)降壓治療策略得推薦策略描述細(xì)節(jié)A先選用一種藥物治療,逐漸增加至最大劑量,若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物;如果服用第1種藥物得初始劑量未達(dá)標(biāo),應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓;如果加至推薦得最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo),則添加第2種藥物(噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB)然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓;如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo),則選用第三種藥物(噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB),避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。B先選用一種藥物治療,在增加至最大劑量之前加用第二種藥物;先選用一種藥物治療,在增加至最大劑量之前加用第二種藥物,將兩種藥物逐漸滴定至推薦得最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓;C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合,可以就是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合,可以就是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會(huì)成員推薦,若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg,或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg,可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427關(guān)注高質(zhì)量降壓得其她方面高質(zhì)量降壓降壓得持久性降壓得平穩(wěn)性控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降壓效果無(wú)糖脂代謝影響、、、、、、谷/峰比值于1988年由美國(guó)食品藥物管理局(FDA)首先提出,就是指血壓降低谷值(Trough劑量間期末血壓下降值)與血壓降低峰值(Peak,即藥物最大作用時(shí)血壓降低值)得比值。通過谷/峰比值得評(píng)估,可以了解降壓藥物對(duì)血壓控制得長(zhǎng)效性,谷/峰比值越高,降壓越長(zhǎng)效。Whiteetal、JHypertens200624:193–200TroughPeak谷峰比值(T/Pratio)

T/P比值得局限性T/P比值本身不能說(shuō)明降壓藥物在人群中得降壓平穩(wěn)性比較T/P比值在人群中得均值？比較T/P比值在人群分布中得規(guī)律？血壓變異性18世紀(jì)意識(shí)到血壓不就是恒定得,而就是在一定范圍內(nèi)波動(dòng)得1969年英國(guó)人首次運(yùn)用動(dòng)脈內(nèi)插管技術(shù)對(duì)人得血壓進(jìn)行了連續(xù)監(jiān)測(cè),對(duì)血壓得自發(fā)性波動(dòng)有所了解20世紀(jì)80年代形成了血壓變異性得概念血壓變異性得高低反映血壓波動(dòng)得程度中華心血管病雜志2005年第33卷第9期:863-866血壓變異性增高顯著增加心血管事件發(fā)生率286例患者隨訪3、3年,觀察血壓變異性對(duì)早期動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件發(fā)生率得影響Circulation、2000;102:1536-15410.800.850.900.951.00020406080100120140160未發(fā)生心血管事件的患者比例%變異性≤15mmHg變異性>15mmHg時(shí)間(周)藥物治療后,24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)血壓下降得均值與其標(biāo)準(zhǔn)差得比值,即為平滑指數(shù)(SI)反映藥物降壓得平穩(wěn)性:平滑指數(shù)越高,降壓越平穩(wěn)。高SI值藥物可以減少血壓得變異性使血壓更趨于平穩(wěn);可用以評(píng)價(jià)藥物得靶器官保護(hù)作用:藥物治療后左室肥厚減輕得程度、頸動(dòng)脈IMT得變化與SI相關(guān)H=8.6SD=2.3（24h血壓下降均值）（24h血壓變化的離散程度）給藥后時(shí)間-15-10-5004812162024BP(mmHg)Paratetal,JHypertension1998、SI=H/SD平滑指數(shù)(SI)ＰＷＶ＼ＡＢＩ在臨床檢測(cè)中得應(yīng)用

溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院心內(nèi)科楊鵬麟07ESC高血壓指南波速(PWV)踝肱指數(shù)(ABI)作為高血壓得亞臨床器官損傷得指標(biāo)事實(shí)上血壓就是脈動(dòng)傳播得

(脈動(dòng)流理論)

動(dòng)脈血壓就是入射波與反射波共同作用得結(jié)果波速得傳播與媒質(zhì)得密度有關(guān)在空氣中傳播340米/秒在水中傳播1450/秒一般密度越大,越接近剛體,傳播速度越快。密度越小,越接近流體,傳播速度越慢。

動(dòng)脈硬化越明顯波速越快波速對(duì)中心動(dòng)脈壓得影響NicholsWWetal、1993【背景知識(shí)】中心動(dòng)脈壓末端小得阻力血管產(chǎn)生反射1、前向壓力波4、反射壓力波末端小得阻力血管2、壓力波沿血管壁傳導(dǎo)和反射外周動(dòng)脈壓3、前向壓力波+反射壓力波=5、實(shí)際狀態(tài)得壓力波(脈搏波)【反射波機(jī)制對(duì)中心動(dòng)脈壓得影響】波速得快慢(血管得順應(yīng)性)反射點(diǎn)距離反射點(diǎn)功能和結(jié)構(gòu)狀況心率【血管順應(yīng)性對(duì)波速得影響】老年動(dòng)脈硬化青年前向壓力波反射壓力波【影響中心動(dòng)脈壓因素-反射點(diǎn)距離】反射位點(diǎn)距離正常CM

壓力波反射位點(diǎn)距離變遠(yuǎn)p0.2S0.4SIncident外周阻力小血管松弛外周阻力小血管緊張反射位點(diǎn)距離變近【影響中心動(dòng)脈壓因素-反射點(diǎn)功能和結(jié)構(gòu)狀況】墻壁？海綿？CM

p0.2S0.4SIncident反射點(diǎn)吸收能量多少【影響中心動(dòng)脈壓因素-心率】Incident心率快心率慢心率快慢【中心動(dòng)脈壓病理生理意義】1601401201008060

低高【中心動(dòng)脈壓病理生理意義】

左室后負(fù)荷增加,左室重構(gòu)冠狀動(dòng)脈灌注下降,儲(chǔ)備功能下降,心肌缺血內(nèi)皮損傷和功能紊亂,動(dòng)脈硬化性疾病進(jìn)展20100FallinSystolicPressuremmHgBBBBAAAAACEIbBlockersCCBDiurMorganT、AmJHypertens2004;17:118-123(A)aorticroot(B)brachial