頸動(dòng)脈粥樣硬化

關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣硬化老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(CAD)是老年人缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的重要原因，也是老年人全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要組成部分。掌握其發(fā)病特點(diǎn)與防治原則對(duì)減少老年人缺血性心腦血管事件的發(fā)生至關(guān)重要。第2頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月CAD定義CAD是指頸動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化造成的狹窄或閉塞性疾病。病變程度分4級(jí)：<50％為輕度狹窄，50％～69％為中度狹窄，70％～99％為重度狹窄，100％為閉塞。CAD可由無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查或有創(chuàng)性數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)。第3頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月頸動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)通常主動(dòng)脈弓從右向左發(fā)出頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，頭臂干又分出右鎖骨下動(dòng)脈和右頸總動(dòng)脈；雙側(cè)椎動(dòng)脈一般發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈。第4頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月左頸總動(dòng)脈長(zhǎng)度約12．5cm，右頸總動(dòng)脈長(zhǎng)度約9．5cm，血管內(nèi)徑4～8mm。正常頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端在甲狀軟骨水平(第3、4頸椎水平)分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，但分叉水平存在一定變異，有些相對(duì)較高，在第2、3頸椎水平或更高。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)頸動(dòng)脈管入顱，為顱內(nèi)段第5頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月CAD發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)第6頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月流行病學(xué)特點(diǎn)腦卒中是我國(guó)第三大死亡原因，也是長(zhǎng)期致殘的主要原因和最常見(jiàn)的需要住院的神經(jīng)科疾病。CAD是腦卒中和TIA的重要原因，占全部缺血性卒中的15％～20％，其最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化。CAD患者心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均增加。第7頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月病理生理特點(diǎn)CAD的病理表現(xiàn)與其他部位血管粥樣硬化相似，粥樣斑塊病變?cè)缙诔收灾貥?gòu)(外向增生)，逐漸進(jìn)展為負(fù)性重構(gòu)(內(nèi)向增生)侵犯動(dòng)脈管腔、引起狹窄。通常斑塊易形成于頸總動(dòng)脈分叉處。斑塊的體積增大、斑塊破裂引發(fā)血栓形成或血栓脫落與TIA及腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。第8頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)CAD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如果側(cè)支循環(huán)代償良好，可無(wú)癥狀；若側(cè)支循環(huán)不良，可引起TIA或腦卒中發(fā)生第9頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月TIA發(fā)作多發(fā)生于年齡50～70歲人群，男性多于女性。約90％的TIA發(fā)生在頸動(dòng)脈供血區(qū)，7％在椎基底動(dòng)脈供血區(qū)，3％二者均有。臨床特征：起病突然；迅速出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體無(wú)力或偏身感覺(jué)障礙，同側(cè)黑朦；持續(xù)時(shí)間短暫，一般10～15min，多在1h內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)24h；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)癥狀基本相似。第10頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月缺血性卒中表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈和(或)大腦前動(dòng)脈缺血癥狀，或分水嶺梗死(位于大腦前、中動(dòng)脈或大腦中、后動(dòng)脈之間)?？捎型瑐?cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，雙眼同向性偏盲伴雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)；嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙；當(dāng)眼動(dòng)脈受累時(shí)，可有單眼一過(guò)性失明。第11頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月眼部缺血綜合征由頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的眼前后節(jié)缺血綜合征。一過(guò)性黑朦是同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的特征性表現(xiàn)，眼部缺血綜合征主要發(fā)生在老年患者，平均年齡65歲，男女比例2：1，病變可累及任意一只眼，雙眼受累約占20％。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>90％，患者才會(huì)有明顯癥狀。第12頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度不同，將眼部缺血綜合征的臨床表現(xiàn)分為3種：(1)一過(guò)性黑礞：為眼部缺血綜合征最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，約占頸動(dòng)脈狹窄的30％～40％。臨床特點(diǎn)是突發(fā)無(wú)痛性單眼視力喪失，可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，發(fā)作后視力可恢復(fù)正常(2)低灌注視網(wǎng)膜病變：眼部長(zhǎng)期慢性灌注不足引起的視網(wǎng)膜病變。患者自覺(jué)視力下降。第13頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月(3)眼前節(jié)缺血綜合征：臨床可見(jiàn)角膜上皮水腫，發(fā)生缺血性色素膜炎時(shí)可見(jiàn)前房浮游細(xì)胞、閃光陽(yáng)性，房角新生血管形成；晚期可出現(xiàn)晶狀體混濁。第14頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月體征CAD患者可在頸部聞及血管雜音，但嚴(yán)重狹窄的患者，檢測(cè)不到雜音。聽(tīng)診部位：鎖骨上窩、下頜角水平胸鎖乳頭肌內(nèi)緣第15頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：主要目的是對(duì)患者動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)也是預(yù)防性治療的觀(guān)察指標(biāo)。包括血糖、糖化血紅蛋白、血脂、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化檢查，血液常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖等。第16頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月影像學(xué)檢查：：(1)超聲檢查：包括頸動(dòng)脈彩色多普勒血流成像(CDFI)及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)。CDFI檢查可檢測(cè)無(wú)名動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、榷動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，可以根據(jù)斑塊表面的纖維帽完整性以及血流信號(hào)充盈缺損來(lái)判斷是否存在潰瘍性斑塊。第17頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月(2)CT或MRI：頸動(dòng)脈高分辨MRI可用于評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組成、易損性、管壁厚度、管腔狹窄程度及藥物療效等。頭顱CT或MRI可檢測(cè)散在的小梗死灶或大面積梗死，根據(jù)梗死部位可推測(cè)評(píng)估責(zé)任血管第18頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月(3)磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA)：MRA可提供主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖影像，也可用于血管重建術(shù)的術(shù)前檢查。與DSA相比，高質(zhì)量MRA的敏感性可達(dá)97％～100％，特異性為82％～96％第19頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月(4)DSA：DSA是對(duì)CAD患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。該檢查可進(jìn)行弓上血管、頸段血管及全腦血管造影，準(zhǔn)確提示不同部位血管的狹窄長(zhǎng)度、程度、形態(tài)、數(shù)目及狹窄遠(yuǎn)端腦實(shí)質(zhì)供血情況；估計(jì)腦缺血程度、確診有無(wú)夾層動(dòng)脈瘤或并發(fā)其他血管性病變情況。但血管造影不能判斷斑塊成分，更不能直視觀(guān)察斑塊處纖維帽是否完整。由于DSA有創(chuàng)、費(fèi)用高及存在一定風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于CAD的篩查第20頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月CAD診斷臨床上出現(xiàn)與CAD相關(guān)的TIA或缺血性卒中的癥狀或體征；影像學(xué)檢查結(jié)果提示CAD。高危因素評(píng)估：CAD的危險(xiǎn)因素包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素如性別、年齡、遺傳因素和可干預(yù)的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、代謝綜合征、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等。第21頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月鑒別診斷CAD需要與大動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良、頸動(dòng)脈自發(fā)和繼發(fā)夾層、先天性頸動(dòng)脈閉塞、煙霧病等相鑒別。第22頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月CAD治療一、治療原則CAD的治療包括基礎(chǔ)病因治療和針對(duì)局部病變的治療?；A(chǔ)病因治療又分為非藥物治療和藥物治療。非藥物治療主要有戒煙、運(yùn)動(dòng)和合理膳食。藥物治療包括抗血小板、控制血壓、控制血脂、控制血糖、降低高同型半胱氨酸血癥等。第23頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月藥物治療貫穿CAD治療的全過(guò)程，用于早期患者，目的是延緩病變的進(jìn)展；用于準(zhǔn)備接受手術(shù)和介入治療患者可降低圍術(shù)期的血栓形成發(fā)生率；用于已接受手術(shù)和介入治療患者可鞏固和維持手術(shù)效果，避免或延緩復(fù)發(fā)。第24頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月針對(duì)局部病變的治療包括手術(shù)治療和介入治療。手術(shù)治療通常指頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)。上世紀(jì)九十年代初，歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組等經(jīng)過(guò)大規(guī)模多中心的臨床試驗(yàn)，客觀(guān)評(píng)價(jià)并確認(rèn)CEA治療頸動(dòng)脈狹窄明顯優(yōu)于單純藥物治療，直至今日仍被視為治療的金標(biāo)準(zhǔn)第25頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月血管內(nèi)介入治療指頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)，是經(jīng)皮血管成形并支架植入術(shù)，在一定程度上解決了經(jīng)皮血管成形術(shù)后血管彈性回縮和再狹窄的問(wèn)題，明顯改善了頸動(dòng)脈狹窄介入治療的效果，同時(shí)比較安全。第26頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月CAD治療方法選擇建議：(1)最佳內(nèi)科治療：貫穿治療全過(guò)程，應(yīng)給予每位CAD最佳內(nèi)科治療；(2)狹窄≥50％有癥狀或狹窄≥70％無(wú)癥狀且圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)低的患者推薦CEA；(3)有以下高危因素之一者不建議行CEA，可選擇CAS作為潛在替代CEA的治療手段：年齡≥80歲、Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭(根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn))、慢性阻塞性肺病、已行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)、既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。第27頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月二、非藥物治療：包括戒煙、運(yùn)動(dòng)、合理膳食。：吸煙的CAD患者應(yīng)給予戒煙指導(dǎo)并努力戒煙；提倡適量和有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)；飲食上應(yīng)控制熱量、低脂、低糖、低鹽，注意補(bǔ)充纖維素和飲水。第28頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月高危因素的處理1．控制血壓：無(wú)癥狀CAD合并高血壓的患者，推薦降壓治療的靶目標(biāo)在140／90以下；重度狹窄或有相關(guān)缺血癥狀且合并高血壓的患者，初始降壓目標(biāo)值應(yīng)不低于150／90mmHg，降壓靶目標(biāo)要以改善或不加重相關(guān)腦缺血癥狀為前提第29頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月2．控制血脂：缺血性腦卒中的CAD患者目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為≤70mg／dl(1.8mmol／L)或較治療前下降50％；其他CAD患者目標(biāo)LDL-C≤100mg／dl(2.6mmol／L)；第30頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月對(duì)合并糖尿病患者的建議：目標(biāo)糖化血紅蛋白≤7．5%第31頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月抗血栓治療

1．抗血小板治療：診斷明確且無(wú)禁忌證的CAD患者，建議服用阿司匹林75～150mg／d或氯吡格雷75mg／d用于預(yù)防缺血性心腦血管事件。對(duì)于有頻發(fā)的腦缺血或TIA癥狀的CAD患者，建議服用阿司匹林75～300mg／d或氯吡格雷75mg／d。第32頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月對(duì)于已經(jīng)單用一種抗血小板藥物頻發(fā)缺血性癥狀的CAD患者，建議短期行雙聯(lián)抗血小板藥治療，如阿司匹林75～150mg／d加氯吡格雷75mg／d，病情穩(wěn)定后改為單藥。最近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死的患者，不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用第33頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療：不論是否伴有癥狀