頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

關(guān)于頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

１、頸內(nèi)靜脈的解剖及穿刺路徑的選擇２、具體穿刺方法

３、深靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)防

４、注意事項(xiàng)５、失誤防范

6、深靜脈置管術(shù)進(jìn)展

7、超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管視頻演示第2頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月

在深靜脈置管術(shù)穿刺點(diǎn)選擇中，目前臨床上最常選用的是右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，而從眾多書籍和文章的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，麻醉醫(yī)生最常選右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，外科醫(yī)生則最常選鎖骨下靜脈穿刺。但不論選何進(jìn)路，安全性和成功率都是我們最為關(guān)心的問(wèn)題。第3頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月頸內(nèi)靜脈解剖頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，伴隨頸內(nèi)動(dòng)脈下降，初在該動(dòng)脈之背側(cè)，后達(dá)其外側(cè)，向下與頸總動(dòng)脈(偏內(nèi))、迷走神經(jīng)(偏后)共同位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。該靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。以乳突尖和下頃角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影。甲狀軟骨上緣水平以上為上段，甲狀軟骨上緣水平以下再分成中、下段。頸內(nèi)靜脈上、中、下段的外徑分別為12.0mm、13.0mm和14.6mm。胸鎖乳突肌位置恒定，其前緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段的中點(diǎn)的距離分別為1.0mm、7.0mm和13.3mm，后緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段的中點(diǎn)的距離分別為19.4mm、12.7mm和9.3mm。頸內(nèi)靜脈末端膨大，其內(nèi)有一對(duì)靜脈瓣，可防止頭臂靜脈中的血液逆流。第4頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月第5頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月第6頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月

一、選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺原因

右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定，體表解剖標(biāo)志較為明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數(shù)病人可以觸摸到的頸動(dòng)脈搏動(dòng)。右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈的行程短而直，也便于行右心腔內(nèi)的置管術(shù)，無(wú)穿破胸導(dǎo)管致胸導(dǎo)管淋巴液漏的危險(xiǎn)。成功率可高達(dá)９０％～９９％。位于患者頭部，給麻醉醫(yī)生的術(shù)中用藥，中心靜脈壓（ＣＶＰ）的監(jiān)測(cè)和管理提供了方便。第7頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月二、穿刺置管方法

前側(cè)徑路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣，觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，右手在頸總動(dòng)脈外側(cè)0.5cm處進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈。（此進(jìn)路造成氣胸的不多，但易誤入頸總動(dòng)脈）中央徑路：鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn).頸內(nèi)靜脈正好位于三角行的中心位置，約鎖骨上3-5cm，針尖指向同側(cè)乳頭，針干與皮膚呈30°。一般選擇中路，此點(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，不易誤入頸動(dòng)脈也不易傷及胸膜腔。方法簡(jiǎn)便、可靠。后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。（針尖不宜過(guò)度向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。）

第8頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月前路中路后路第9頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月1.患者去枕仰臥位，最好頭低15°~30°（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

第10頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月2、頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及手套，鋪無(wú)菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。檢查導(dǎo)管完好性和各腔通透性

第11頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月3、確定穿刺點(diǎn)(常用中間徑路,路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點(diǎn)，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨上3~4橫指以上。)。

第12頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月4、穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。

第13頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月5、從注射器側(cè)邊導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲.

第14頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月6、導(dǎo)絲進(jìn)入導(dǎo)絲口2大格后，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊拔出注射器。

（導(dǎo)絲一般體外保留約40cm）第15頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月7、繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚。

第16頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月8、沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以13~15cm為宜）。亦可根據(jù)公式：身高>100cm，深度=身高/10-2；身高<100cm，深度=身高/10-1

第17頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月9、導(dǎo)管插入一定深度后邊進(jìn)導(dǎo)管邊拔出導(dǎo)絲。第18頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月10、用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入2~3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。

第19頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月11、將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定。

第20頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月12、連接三通，用敷料覆蓋。第21頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月三、深靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)防

５０余年前，當(dāng)深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床時(shí)，就已認(rèn)識(shí)到了其并發(fā)癥的發(fā)生，至今雖然由訓(xùn)練有素的醫(yī)生進(jìn)行操作，一系列的并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但仍有嚴(yán)重的甚至是致命的并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥可發(fā)生在穿刺時(shí)，置入導(dǎo)管過(guò)程中和導(dǎo)管留置在體內(nèi)階段。Ｓｈａｈ等回顧性分析和研究５年６０００余例深靜脈置管術(shù)的病人，其中９５％以上病人行頸內(nèi)靜脈置管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈損傷發(fā)生率最高，約為１．９％。其它作者的報(bào)告則達(dá)３％～４％。第22頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月1、頸動(dòng)脈損傷：當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿到動(dòng)脈或?qū)Ч苤萌雱?dòng)脈后，立即拔除穿刺針或?qū)Ч?，外部加壓至少５分鐘，防止血腫。2、氣胸：無(wú)論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。3、血胸：頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫3~5分鐘可止血。若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時(shí)打開胸膜探查，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。3、液胸：在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。此路輸液通暢但抽不出回血。第23頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月4、空氣栓塞：穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。穿刺時(shí)應(yīng)注意避免。5、折管：由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。6、心肌穿孔：由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過(guò)深。理想的導(dǎo)管位置是導(dǎo)管尖位于上腔靜脈內(nèi)，與血管壁平行，在上腔靜脈與右心房相連處上方，相對(duì)的體表標(biāo)志為：兩側(cè)鎖骨頭連線下緣和第三肋之間，即Ｔ４、Ｔ５椎間隙水平，氣管隆突，右頸靜脈置管深度一般在１５±１ｃｍ，一旦發(fā)生行心包穿刺引流或緊急開胸止血引流方能挽救患者生命。第24頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月7、感染：引起感染的因素是多方面的:⑴導(dǎo)管消毒不徹底，⑵穿刺過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格，⑶術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，⑷導(dǎo)管留置過(guò)久。在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要最長(zhǎng)7~10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。第25頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月四、注意事項(xiàng)1.

顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取Trendelenbur體位。2.

頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為1.5-3.0cm,肥胖者2.0-4.0cm，以不超過(guò)鎖骨為度。3.

注意判斷動(dòng)靜脈，插管過(guò)程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動(dòng)。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通過(guò)壓力來(lái)判定。誤穿動(dòng)脈則退針壓迫5~15分鐘，若系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。第26頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月4、置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。5、導(dǎo)管插入困難時(shí)，可行Valsalva手法（將口鼻閉住，關(guān)閉聲門，強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。6.

置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血以證實(shí)開口在血管內(nèi)。第27頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月五、失誤防范(1)頸內(nèi)靜脈是上腔靜脈系的主要屬支之一，離心臟較近，當(dāng)有心房舒張時(shí)管腔壓力較低，故穿刺插管時(shí)要防止空氣進(jìn)入形成氣栓。

(2)穿刺時(shí)穿刺針進(jìn)入方向不可過(guò)于偏外，因靜脈角處有淋巴導(dǎo)管(右側(cè))或胸導(dǎo)管(左側(cè))進(jìn)入，以免損傷。

(3)穿刺針不可向后過(guò)深以免損傷靜脈后外側(cè)的胸膜頂造成氣胸。

(4)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)安全幅度大，且易于成功，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位，插管插入頸內(nèi)靜脈后可繼續(xù)向下垂直推進(jìn)也無(wú)失誤的可能.

第28頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月六、深靜脈置管術(shù)進(jìn)展

多種超聲導(dǎo)引深靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用到臨床，把探頭放到消毒術(shù)野連接到顯示器，顯示要穿刺的靜脈和相毗鄰動(dòng)脈的實(shí)時(shí)二維超聲圖象?？梢灶A(yù)見，隨著超聲技術(shù)的運(yùn)用，需穿到深靜脈的穿刺針數(shù)減少，穿刺置管時(shí)間縮短，穿刺成功率全面提高，并發(fā)癥減少。第29頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月

Ｄｅｎｙｓ等用二維實(shí)時(shí)超聲圖像導(dǎo)引技術(shù)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)９００余例