2018年新技術(shù)申報(bào)表

PAGEPAGE52018年新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用申報(bào)表項(xiàng)目名稱靜脈溶栓術(shù)起止時(shí)間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人性別民族出生年月職務(wù)科主任職稱主任醫(yī)師最高學(xué)歷電話E-mail學(xué)科專長新技術(shù)、新項(xiàng)目開展人員名單姓名科室性別職稱學(xué)歷擔(dān)任本項(xiàng)目的工作新技術(shù)分類（自評）一類√□二類□三類□□醫(yī)院重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目□√科室自立項(xiàng)目該技術(shù)項(xiàng)目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況：國內(nèi)外情況：目前，靜脈溶栓是急性缺血性卒中（ALS）最有效的藥物治療，因其可顯著改善ALS預(yù)后，被國內(nèi)外腦血管病指南一致推薦。2012年12月《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表的《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(2012版)》和2014年發(fā)表的《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》對規(guī)范我國ALS靜脈溶栓臨床實(shí)踐起到了積極作用，但目前我國ALS患者靜脈溶栓治療率仍非常低，僅有2.4%，其中使用rt-PA溶栓治療僅1.6%。近年來ALS急性期治療取得很大進(jìn)展，尤其2015年靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療被美國和中國指南所推薦，靜脈溶栓模式發(fā)生根本轉(zhuǎn)變。2016年2月美國心臟協(xié)會(huì)和美國卒中學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了ALS靜脈應(yīng)用rt-PA納入和排除標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)聲明?？傮w上，ALS靜脈溶栓適應(yīng)癥有逐漸擴(kuò)大，而禁忌癥有相對縮小趨勢。為了進(jìn)一步規(guī)范國內(nèi)ALS靜脈溶栓，提高溶栓率，使更多ALS患者通過溶栓而獲益，中國卒中學(xué)會(huì)也于2017年組織和發(fā)布了《急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明》。我省市情況：湖南省一直是全國腦卒中高發(fā)省份。2017年12月2日湖南卒中中心聯(lián)盟成立并掛靠中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，發(fā)布了全省首張腦卒中“溶栓地圖”。該聯(lián)盟將為進(jìn)一步規(guī)范我省腦卒中診治、完善我省卒中溶栓布局、提高我省卒中靜脈溶栓率、擴(kuò)大溶栓治療受益人群提供重要平臺。該聯(lián)盟將形成聯(lián)合全省124家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、惠及湖南省及周邊地區(qū)的快速腦卒中救治網(wǎng)絡(luò)，為腦血管病急救提供“精準(zhǔn)導(dǎo)航”。而岳陽市有八家醫(yī)院成為該聯(lián)盟成員，我院也是其中之一。目前卒中溶栓治療發(fā)展已經(jīng)是迫在眉睫，如逆水行舟。溶栓技術(shù)的發(fā)展不僅標(biāo)志著一個(gè)醫(yī)院卒中急救水平，也是一個(gè)醫(yī)院整體治療素質(zhì)的體現(xiàn)。臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥：臨床意義：靜脈溶栓是缺血性腦血管病急性期有效的干預(yù)方法,及時(shí)快速血栓溶解、血管再通、恢復(fù)血供,縮小腦梗死面積,使缺血再灌注,降低腦部損傷程度,有利于缺血性神經(jīng)元的功能恢復(fù),提高ACI患者的生活質(zhì)量.溶栓技術(shù)是目前全世界治療急性腦梗死最明確有效的方法。溶栓的適應(yīng)證及禁忌證：

1、發(fā)病3h以內(nèi)rt-PA溶栓適應(yīng)證：

（1）診斷為缺血性腦卒中，伴隨有臨床意義的神經(jīng)功能缺損；

（2）在開始治療之前癥狀發(fā)生<3h；（3）年齡≥18

歲。

2、發(fā)病3h以內(nèi)rt-PA溶栓禁忌證：

（1）最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或腦卒中；

（2）可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；

（3）最近7d內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；

（4）有顱內(nèi)出血史；

（5）顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；

（6）近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；

（7）高血壓[收縮壓>185mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓>110mmHg]；

（8）活動(dòng)性內(nèi)出血；

（9）有出血傾向，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；

（10）最近48h內(nèi)接受肝素治療，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.7或凝血酶原時(shí)間（PT）>15s。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如活化部分凝血活酶時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計(jì)<100×109/L、蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間、凝血酶時(shí)間或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等）；

（11）血糖水平<2.7mmol/L；

（12）CT提示多腦葉梗死（低密度范圍>1/3大腦半球）。

3、發(fā)病3h以內(nèi)rt-PA溶栓相對禁忌證：

研究提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療，盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對禁忌證。當(dāng)這些相對禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rt-PA

的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

（1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解；

（2）癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損；

（3）最近14d內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；

（4）最近21d內(nèi)胃腸道或尿道出血；

（5）最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死；（6）妊娠。

4、發(fā)病3～4.5hrt-PA溶栓適應(yīng)證：

（1）診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損；

（2）在開始治療之前癥狀發(fā)生在3～4.5h；

（3）年齡≥18歲。

5、發(fā)病3～4.5hrt-PA溶栓禁忌證：

同發(fā)病3h以內(nèi)rt-PA溶栓禁忌證。

6、發(fā)病3～4.5h

rt-PA溶栓相對禁忌證：

在上述各項(xiàng)溶栓禁忌癥的基礎(chǔ)上尚有如下相對禁忌：

（1）年齡>80歲；

（2）嚴(yán)重腦卒中（NIHSS評分>25分）；

（3）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值如何；

（4）同時(shí)具有糖尿病史和缺血性腦卒中史。

7、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)尿激酶溶栓的適應(yīng)證：

（1）有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；

（2）癥狀出現(xiàn)<6h；

（3）年齡18-80歲；

（4）意識清楚或嗜睡；

（5）腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變；

（6）患者或家屬簽署知情同意書。

8、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)尿激酶溶栓的禁忌證：

同

rt-PA。

治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)方法，對有效性、安全性、可行性等進(jìn)行具體分析:評定標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)方法：采用1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效。比較治療前后1、3天NIHSS評分及GCS評分;比較治療前后7、28、90天改良Ｒankin(MＲS)評分;比較治療后總有效率?；局斡?神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%;顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%;進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%;無效:神經(jīng)功能缺損評分減少17%左右?？傆行?%)=(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。有效性及安全性：溶栓技術(shù)是目前全球范圍內(nèi)指南中明確指出最為明確有效安全的治療腦卒中的藥物治療等方法。分別在美國、歐洲、日本等眾多大量本臨床研究中顯示其安全性及有效性，并在所有腦卒中指南中指出溶栓治療的重要性。且在我科之前的溶栓治療中也顯示了其療效及安全。因此，溶栓治療的有效性及安全性目前來說是毋庸置疑。可行性：目前我科已經(jīng)有足夠的技術(shù)水平、人力配合及設(shè)施來成熟的完成該項(xiàng)治療，而且已經(jīng)在前期完成了一定數(shù)量的臨床溶栓治療。而現(xiàn)在，更進(jìn)一步與急診、ICU、檢驗(yàn)科、放射科等科室完成了對接，將更加有利于此治療等開展。社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測：社會(huì)效益：由于該技術(shù)對腦梗治療的有效性，能迅速改善腦?；颊叩墓δ苷系K，對于急性腦卒中患者有“一針見效”的神奇功效。因此，該技術(shù)的發(fā)展將在提高本院腦卒中治療及急救水平的同時(shí)，也大幅提高了我院在患者心目中的地位，打造岳陽市中醫(yī)醫(yī)院品牌效應(yīng)。經(jīng)濟(jì)效益：該技術(shù)在有效治療腦?；颊叩耐瑫r(shí)，一來，可以縮短患者住院時(shí)間，提高周轉(zhuǎn)率；二來，可提高病床使用率；三來，腦?；颊呓?jīng)該技術(shù)治療改善出院后，吸引了許多腦?；颊邅砦以壕驮\，提高了我院門診及住院患者量。因此，該技術(shù)可帶來較高的經(jīng)濟(jì)效益。新技術(shù)、新項(xiàng)目的診療常規(guī)及操作規(guī)范：1.rt-PA的劑量及用法:rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10％在最初lmin內(nèi)靜脈推注，其余劑量持續(xù)lh靜脈滴注，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。

2、靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理

（1）盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療；（2）血壓控制：溶栓前應(yīng)將血壓控制在180/100mmHg以下；

（3）定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1h內(nèi)每15min

1次，以后1次/h，直至24h；

（4）如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、血壓增高、惡心或嘔吐，疑顱內(nèi)出血者，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查；

（5）給予抗凝藥物、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT；

（6）血糖超過10mmol／L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7．7～10mmol／L。血糖低于3．3mmol／L時(shí)，應(yīng)緊急糾正，達(dá)到正常血糖水平。

3、溶栓后護(hù)理注意事項(xiàng)

（1）24小時(shí)內(nèi)絕對臥床；

（2）24小時(shí)內(nèi)盡量避免動(dòng)脈穿刺（如抽血?dú)猓┖图∽ⅲ?/p>

（3）需要導(dǎo)尿者應(yīng)在溶栓前留置導(dǎo)尿；4.溶栓后續(xù)治療

溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后CT顯示無出血時(shí)開始使用（100-300mg/日），對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療，其他如降脂、護(hù)腦等治療應(yīng)遵照急性缺血性卒中處理指南執(zhí)行?？傊?，rt-PA溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法，獲得理想療效的關(guān)鍵是盡早啟動(dòng)溶栓，縮短入院至用藥時(shí)間，嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌證，及時(shí)應(yīng)對并發(fā)癥。

科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施：目前我院神經(jīng)內(nèi)科已經(jīng)多次將優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員送外北上廣等優(yōu)秀醫(yī)院進(jìn)修溶栓相關(guān)技術(shù)及操作，在技術(shù)上完全能開展這項(xiàng)治療。同時(shí)，我科已經(jīng)組建成了一個(gè)由主任、副主任、主治、住院醫(yī)師組成的專業(yè)的神內(nèi)團(tuán)隊(duì)，有完善的三級診療制度，完全有責(zé)任及能力開展好這項(xiàng)工作。另外，我科已經(jīng)與急診、ICU、檢驗(yàn)科、放射科共同組建了專業(yè)的腦卒中溶栓小組，依托其他兄弟科室的合作，將完全有能力應(yīng)付相應(yīng)的緊急事件。以上，我科無論在技術(shù)力量、人力配備還是設(shè)施上，都已經(jīng)能成熟、完善的開展該項(xiàng)技術(shù)。新技術(shù)新項(xiàng)目預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急處理預(yù)案：1、治療過程中或治療結(jié)束后24h內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重（如意識障礙加重、肌力減弱、視力減弱、語言障礙加重、嚴(yán)重頭痛、嘔吐或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損等），考慮出血并發(fā)癥或輸注過程中發(fā)現(xiàn)出血，則立刻停止rt-PA輸注，并復(fù)查頭部CT。復(fù)查血常規(guī)、PT、PTT及纖維蛋白原?？奢?單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備）。請神經(jīng)外科（或其他外科）會(huì)診。2、動(dòng)脈再閉塞的處理：12%的患者會(huì)發(fā)生早期再閉塞，可以選擇動(dòng)脈內(nèi)治療、機(jī)械取栓、甚至多模式方式挽救可以治療的患者。在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素4000-5000IU，每日兩次，7-10天。如血小板記數(shù)<80000/mm3，則停用。禁用普通肝素。3、繼發(fā)血栓形成：患者血栓溶解變小后，可能出現(xiàn)遠(yuǎn)端小血管閉塞，導(dǎo)致繼發(fā)血栓形成，這也是溶栓之后常見的并發(fā)癥之一4、血管神經(jīng)性水腫：發(fā)生率約為1-5%。大部分患者臨床表現(xiàn)比較輕微，是短暫的，但嚴(yán)重的口舌水腫可能會(huì)堵塞氣道、危及生命，需緊急切開。對于血管神經(jīng)性水腫的患者，首先要中斷輸液治療，考慮使用抗組胺、皮質(zhì)類固醇藥物，對于喘鳴的患者，需使用氣管插管。5、再灌注損傷：溶栓血管再通，血流恢復(fù)，氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)增加，會(huì)產(chǎn)生再灌注損傷，引起自由基產(chǎn)生、血腦屏障破壞以及腦水腫。對于腦水腫治療，嚴(yán)重者可采用減壓手術(shù)治療。6、神經(jīng)毒性發(fā)生：rt-PA可以透過血腦屏障，誘導(dǎo)神經(jīng)毒性發(fā)生；臨床也有學(xué)者研究表明血腦屏障的破壞是由于rt-PA的治療。7、癲癇發(fā)作：臨床研究表明t-PA引起癲癇發(fā)作，獨(dú)立于血管再通和腦