腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭課件

慢性腎衰竭腎病科護(hù)理查房腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭病情分析四診檢查輔助檢查治療計(jì)劃住院評(píng)估表PIO記錄相關(guān)知識(shí)主要內(nèi)容腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭科別：腎病科床號(hào)：18

住院號(hào)：14806001姓名：黃陽(yáng)學(xué)性別：男年齡：33民族：漢族職業(yè)：公務(wù)員籍貫：福建莆田婚否：已婚入院日期：2015.6.1213:37入院方式：步行發(fā)病節(jié)氣：芒種主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高7年余，伴氣喘1周入院診斷：中醫(yī)：慢性腎衰脾腎虧虛，濕熱血瘀西醫(yī)：慢性腎衰竭尿毒癥期高血壓性腎病痛風(fēng)性腎病

腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭患者，男，33歲，以“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高7余年。惡心納差1余年”為主訴于2015年6月12日13時(shí)37分步行入院。。腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭病情分析腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭簡(jiǎn)要病史：患者于10天前復(fù)查血肌酐升至760um/L，血ipTH1028pg/ml,為求進(jìn)一步行透析替代治療遂就診于我院，患者精神疲乏，無(wú)發(fā)熱，胸悶，無(wú)氣喘，氣促，體重下降10kg,患者疲乏，時(shí)感惡心，欲吐，乏力，全身瘙癢，納少，寐可，尿中少許泡沫。由門診擬“中醫(yī)：慢性腎衰；西醫(yī)：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）”診斷收治入院。腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭辰下：患者疲乏、時(shí)感惡心嘔吐，乏力，全身瘙癢，納少，寐可，尿中少許泡沫，夜尿兩次，大便一次。既往史：有“高血壓病”7余年，血壓控制在160/95mmhg左右，“乙肝大三陽(yáng)”7余年，抗乙肝病毒治療腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭四診檢查腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭（一）望診（三）問(wèn)診望神：萎靡寒熱：正常面色：蒼白

汗：無(wú)形態(tài)：正常感知：瘙癢形體：消瘦口渴：不渴情志：憂慮聽(tīng)力：正常皮膚：常色視力：正常呼吸：正常睡眠：正常咳嗽：無(wú)飲食：納呆咳痰：無(wú)大便：正常舌苔：黃苔小便：尿中少許泡沫舌質(zhì)：暗紅

（二）聞診（四）切診聲音：正常脈：細(xì)弦氣味：無(wú)脘腹：正常腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭輔助檢查腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭心電圖示：竇性心律；胸片示：雙肺紋理增多；腹部平片：未見(jiàn)異常軟組織團(tuán)塊影。未見(jiàn)異常鈣化影；泌尿彩超示：雙腎符合慢性腎功能不全聲像改變。2015.06122015.06.132015.06.17CREA:858umol/L↑861.3umol/L↑血清鐵：11umol/L↓鈣（CA）:1.86mol/L↓1.93mol/L↓不飽和鐵：26.3umol/L↓磷（p）:1.84mol/L↑1.74↑總鐵結(jié)合力:37.3umol/L↓BUN:39.5mol/L↑34mol/L↑TRF：1.49g/L↓URIC:815umol/L↑815umol/L↑HCB:70g/L↓TP:62.1g/L↓HCT:20.5℅↓CO2：15.5mol/L↓PLT:112x10*9/L↓尿蛋白:2+快速CRP：3.13mol/LALT:8u/L↓ALB:39.6g/L38.8g/L↓腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭

治療計(jì)劃腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭1.入院后按腎病科護(hù)理常規(guī)給予II級(jí)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽飲食，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏tid；2.西醫(yī)治療：予以洛活喜、博蘇、哌唑嗪片控制血壓；予以前列地爾、齊征改善循環(huán)；予以開(kāi)同改善營(yíng)養(yǎng)；予以促紅素、葉酸、左卡尼爾、蔗糖鐵等糾正貧血；予以碳酸氫鈉、別嘌醇、降尿酸等治療；予以醋酸鈣降磷；予以還原型谷胱甘肽保肝；予以呋塞米利尿等治療腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭3.中醫(yī)上給予中藥方劑以健脾益腎、利濕瀉濁、活血化瘀，中成藥給予銀杏達(dá)莫活血化瘀治療，配合艾條灸輔助治療以調(diào)補(bǔ)脾腎功能。4.予以06.16在局麻下行腹透置管術(shù)；腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭住院評(píng)估表腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭日期2015.06.131415班次白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜生命體征神志清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚體溫36.436.636.636.536.536.536.336.436.6脈搏636670666868707476呼吸202019202019201919血壓161/99140/74134/62127/68136/79128/94133/68137/81137/74舌苔舌暗紅苔黃干舌暗紅苔黃干舌暗紅苔黃干脈象細(xì)弦細(xì)弦細(xì)弦營(yíng)養(yǎng)自理普食普食普食自理能力完全自理完全自理完全自理情志憂慮憂慮憂慮二便自調(diào)自調(diào)自調(diào)皮膚完整完整完整睡眠寐安寐安寐安其他疲乏、惡心疲乏、惡心疲乏、惡心腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭PIO記錄單日期/時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施簽名評(píng)價(jià)日期簽名2015-6-1213:371P:疲乏（脾腎虧虛，濕熱血瘀有關(guān)）1I：（1）指導(dǎo)患者臥床休息，避免勞累和受涼，病人坐起、下床時(shí)動(dòng)作宜緩慢，以免發(fā)生頭暈。（2）給予晨晚間護(hù)理，生活用品放在易取之處，以減少能量消耗。

（3）遵醫(yī)囑給予艾條灸雙側(cè)足三里、陰陵泉以健脾益腎、調(diào)節(jié)脾胃。王玉環(huán)B7-1王玉環(huán)腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭日期/時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施簽名評(píng)價(jià)日期簽名2015-6-1213:372P:憂慮（于擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）2I：（1）關(guān)心體貼病人，了解病人的需要，幫助病人解決問(wèn)題。（2）告知病人疾病的病因、誘因，積極的治療可以延緩病情繼續(xù)加重并提高生活質(zhì)量（3）知道家屬給予溫暖和支持，使其保持愉快的心情來(lái)對(duì)抗疾病。

王玉環(huán)B7-11王玉環(huán)PIO記錄單腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭PIO記錄單日期/時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施簽名評(píng)價(jià)日期簽名2015-6-1213:373P:疼痛（與患者右足痛風(fēng)有關(guān)）3I：（1）遵醫(yī)囑給予加味金黃散調(diào)茶油涂于右腳踝處，以清熱利濕、通絡(luò)止痛。（2）為防止痛風(fēng)處的皮膚摩擦，穿棉質(zhì)柔軟的衣服，保持皮膚清潔干燥。

（3）指導(dǎo)其低嘌呤飲食，禁食動(dòng)物內(nèi)臟。（4）觀察其疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。（5）遵醫(yī)囑予潑尼松緩解痛風(fēng)，告知患者不可隨意增減藥量。王玉環(huán)A6-19王玉環(huán)腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭日期/時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施簽名評(píng)價(jià)日期簽名2014.12.2212：004P:飲食調(diào)理的需要（與飲食失節(jié)、損傷脾胃、久病及腎、脾腎虧虛有關(guān)）4I：（1）遵醫(yī)囑給予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日攝入鹽少于3g，以牛奶、蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。每日進(jìn)食牛奶250ml，雞蛋一個(gè)，瘦肉或魚2兩，每日總熱卡1950kcal，蛋白質(zhì)40g，脂肪65g，碳水化合物390g，按1/5,2/5,2/5三餐分配。（2）給予色、香、味俱全的食物來(lái)增加患者的食欲，少量多餐。

（3）遵醫(yī)囑給予葉酸片、多糖鐵復(fù)合物膠囊等藥物口服來(lái)緩解其營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。（4）時(shí)常監(jiān)測(cè)其體重的變化，根據(jù)血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平來(lái)調(diào)整飲食。王玉環(huán)A6-23王玉環(huán)PIO記錄單腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭日期/時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施簽名評(píng)價(jià)日期簽名2015-6-1213:375P:全身瘙癢（與水濕蘊(yùn)而成毒，毒物不能排出有關(guān)）5I:（1）指導(dǎo)患者用溫水清洗皮膚，不用刺激性肥皂，清洗時(shí)用棉質(zhì)的毛巾，穿寬松的純棉衣服、襪子，勤換衣褲。（2）給予病人修剪指甲，避免撓抓，瘙癢時(shí)用濕毛巾拍打或撫摸，不可隨意涂擦藥膏。（3）保持臥床被褥的平整、柔軟、清潔、干燥，避免皮膚受到摩擦刺激。

王玉環(huán)A2015.6.15王玉環(huán)PIO記錄單腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭日期/時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施簽名評(píng)價(jià)日期簽名2015-6-1213:376P：惡心嘔吐（與脾腎虧虛有關(guān)）6I：（1）餐前可用生姜汁滴于舌面，再進(jìn)食，宜少食多餐。（2）保持病室環(huán)境清潔，空氣清新。

（3）用餐后應(yīng)及時(shí)漱口。王玉環(huán)A6-14王玉環(huán)PIO記錄單腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭日期/時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施簽名評(píng)價(jià)日期簽名2015-6-1309：007P:知識(shí)缺乏（與缺乏腹膜透析置管術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)）7I：（1）向患者說(shuō)明腹膜透析置管術(shù)的目的和注意事項(xiàng)。（2）告知病人術(shù)中積極配合，如術(shù)中有什么不舒服，及時(shí)告訴手術(shù)室護(hù)士。（3）術(shù)前告訴病人一些關(guān)于腹腔置管術(shù)成功的案例，告知病人手術(shù)后腹膜透析對(duì)病情的幫助，麻醉的方式，部位。王玉環(huán)A6-16王玉環(huán)PIO記錄單腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭日期/時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施簽名評(píng)價(jià)日期簽名2015-6-157P:知識(shí)缺乏（與缺乏腹膜透析置管術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)）7I：（4）手術(shù)收做好交接班、管道及傷口情況，告知病人勿牽拉管道。（5）指導(dǎo)病人盡量不去人群密集的公共場(chǎng)所，嚴(yán)格培訓(xùn)腹膜透析換液。（6）監(jiān)測(cè)病人體溫，告知病人體溫有輕微的升高，是正?，F(xiàn)象，屬于吸收熱，若提問(wèn)超過(guò)38℃則提示存在感染，應(yīng)及時(shí)告知。（7）病人在做腹透時(shí)宜安置在單人房間并定期消毒病室。（8）告知病人其飲水量應(yīng)為前一天尿量+500+超濾量。

王玉環(huán)A6-16王玉環(huán)PIO記錄單腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭日期/時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施簽名評(píng)價(jià)日期簽名2015-6-2721:208P：發(fā)熱（與脾腎虧虛，熱毒內(nèi)盛有關(guān)）8I：（1）遵醫(yī)囑給予患者溫水擦浴，調(diào)節(jié)病室溫濕度，以增加其散熱和舒適度。（2）給予清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，如粥、青菜、牛奶等。（3）遵醫(yī)囑給予潑尼松片5mg口服，來(lái)緩解體溫繼續(xù)升高。（4）根據(jù)患者尿量和超濾情況囑患者適當(dāng)飲水。王玉環(huán)

A6-15王玉環(huán)PIO記錄單腎病科護(hù)理查房-慢性腎衰竭日期/時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施簽名評(píng)價(jià)日期簽名2015-6-2721:203P：疼痛（與發(fā)熱及其痛風(fēng)有關(guān)）3I：（5)遵醫(yī)囑予潑尼松片5mg緩解痛風(fēng)。（6）遵醫(yī)囑予加味金黃散消腫散結(jié)，加中藥涂擦右腳踝。