神經(jīng)外科診療課件

神經(jīng)外科診療神經(jīng)外科診療一、神經(jīng)系統(tǒng)解剖概述神經(jīng)外科診療概述位置與組成包括端腦telencephalon

間腦diencephalon

中腦mesencephalon

腦橋pons

延髓medullaoblongata

小腦cerebellum神經(jīng)外科診療神經(jīng)外科診療1、腦干brainstem腦干由下至上分為延髓、腦橋和中腦三部分腦干背面與小腦之間形成第四腦室有10對(duì)腦神經(jīng)與腦干相連，其中延髓4對(duì)，腦橋4對(duì)，中腦2對(duì)。神經(jīng)外科診療腦干的外形－腹面觀延髓medullaoblongata

延髓腦橋溝bulbopontinesulcus

錐體pyramid錐體交叉橄欖腦橋pons

腦橋基底部基底溝腦橋小腦三角中腦midbrain

大腦腳底basispedunculi

腳間窩

后穿質(zhì)神經(jīng)外科診療腦干背面觀

延髓medullaoblongata

薄束結(jié)節(jié)楔束結(jié)節(jié)小腦下腳腦橋pons中腦midbrain

上丘下丘菱形窩rhomboidfossa

即第四腦室底

正中溝、界溝和內(nèi)側(cè)隆起面神經(jīng)丘facialcolliculus

前庭區(qū)聽結(jié)節(jié)舌下神經(jīng)三角和迷走神經(jīng)三角界溝神經(jīng)外科診療腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)神經(jīng)外科診療小腦

cerebellum

神經(jīng)外科診療小腦cerebellum位置與外形

小腦蚓

小腦半球中間部外側(cè)部

神經(jīng)外科診療小腦的分葉和功能前庭小腦－古小腦－絨球小結(jié)葉維持身體姿勢(shì)平衡和協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng)脊髓小腦－舊小腦包括蚓垂、蚓錐體和前葉控制運(yùn)動(dòng)中的肢體遠(yuǎn)端肌的肌張力和協(xié)調(diào)大腦小腦－新小腦:協(xié)調(diào)肢體的隨意運(yùn)動(dòng)，使運(yùn)動(dòng)更精確神經(jīng)外科診療間腦

diencephalon神經(jīng)外科診療間腦diencephalon位置外形和分部背側(cè)丘腦thalamus下丘腦hypothalamus上丘腦epithalamus后丘腦metathalamus底丘腦subthalamus神經(jīng)外科診療下丘腦hypothalamus

組成和分區(qū)

腦底可見：視交叉、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、漏斗、垂體等結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)分為視上區(qū)、視前區(qū)、結(jié)節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū)視上核室旁核

纖維聯(lián)系功能神經(jīng)外科診療下丘腦的功能：神經(jīng)內(nèi)分泌的中心、皮質(zhì)下植物性中樞調(diào)節(jié)體溫、攝食、生殖、水鹽平衡和內(nèi)分泌活動(dòng)人類晝夜節(jié)律的起搏點(diǎn)參與情緒行為反應(yīng)神經(jīng)外科診療端腦

telencephalon神經(jīng)外科診療概述端腦telencephalon是腦的最高級(jí)部位大腦皮質(zhì)cerebralcortex髓質(zhì)medulla基底核basalnuclei側(cè)腦室lateralventricle神經(jīng)外科診療大腦半球的外形和分葉

3個(gè)面：上外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、下面

3條溝：中央溝、外側(cè)溝、頂枕溝2條假想線

5個(gè)葉：額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉中央溝外側(cè)溝頂枕溝額葉頂葉顳葉枕葉神經(jīng)外科診療島葉神經(jīng)外科診療軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)軀體感覺區(qū)神經(jīng)外科診療身體各部在上述兩區(qū)的投射特點(diǎn)：

上、下顛倒，頭面部不倒左、右交叉投射區(qū)的大小與形體大小無關(guān)，取決于運(yùn)動(dòng)功能的重要性、復(fù)雜程度及感覺的敏感程度大腦皮質(zhì)機(jī)能定位神經(jīng)外科診療視區(qū)運(yùn)動(dòng)性語言中樞視覺性語言中樞大腦皮質(zhì)機(jī)能定位軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)軀體感覺區(qū)書寫中樞聽覺性語言中樞神經(jīng)外科診療腦脊液及其循環(huán)

腦脊液cerebralspinalfluid(CSF)是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體，功能上相當(dāng)于外周組織中的淋巴，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。神經(jīng)外科診療腦動(dòng)脈的解剖

神經(jīng)外科診療腦的動(dòng)脈

1、頸內(nèi)動(dòng)脈系

2、椎－基底動(dòng)脈系

3、大腦動(dòng)脈環(huán)神經(jīng)外科診療腦動(dòng)脈的兩個(gè)系統(tǒng)來源頸內(nèi)動(dòng)脈系

端腦前2/3

間腦的前部椎基底動(dòng)脈系

端腦后1/3

間腦后部

腦干、小腦

神經(jīng)外科診療二、意識(shí)障礙神經(jīng)外科診療概念：指的是大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激作出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。包括意識(shí)水平及意識(shí)內(nèi)容。但通常指意識(shí)水平的改變。神經(jīng)外科診療意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)一）嗜睡（somnolence）是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。（二）昏睡（sopor)是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，但經(jīng)高聲呼喚及其它較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對(duì)言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。神經(jīng)外科診療（三）昏迷（coma）是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：1．淺昏迷意識(shí)完全喪失，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2．中昏迷對(duì)外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁，此時(shí)生命體征已有改變。3．深昏迷對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。神經(jīng)外科診療分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作光反射生命體征嗜睡+，明顯+，呼喚++穩(wěn)定昏睡+，遲鈍+，大聲呼喚++穩(wěn)定昏迷

淺昏迷+-可有+無變化

中昏迷重刺激可有-很少遲鈍輕度變化

深昏迷無---顯著變化神經(jīng)外科診療Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷分級(jí)GCS

Ｇｌａｓｇｏｗｃｏｍａｓｃａｌｅsｃｏｒｅ

輕型－－總分為13－15分 中型－－總分為9－12分 重型－－總分為3－8分 凡是積分<8分則預(yù)后不良神經(jīng)外科診療ＧＣＳＳ

Glasgowcomascalescore睜眼反應(yīng)

計(jì)分

言語反應(yīng)

計(jì)分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確 5 遵囑動(dòng)作 6呼喚睜眼3回答有錯(cuò)誤4 刺痛定位 5刺痛睜眼2語無倫次 3 刺痛逃避 4不睜眼1只能發(fā)音 2 刺痛屈曲 3

不能言語1 刺痛過伸 2

肢體不動(dòng)

1神經(jīng)外科診療三、常見病診療顱腦外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦腫瘤神經(jīng)外科診療1、顱腦外傷1.頭皮損傷2.顱骨骨折3.閉合性腦損傷4.開放性顱腦損傷神經(jīng)外科診療2.顱底骨折部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前凹

眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N

呈熊貓眼 球結(jié)膜下出血顱中凹

耳后及咽喉壁 耳漏 面，聽N顱后凹 枕下及乳突部 少見 少見神經(jīng)外科診療顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血顱中凹顱底骨折耳后瘀血神經(jīng)外科診療處理: 1.禁止外耳道沖洗或填塞

2.平臥休息

3.抗菌素及止血?jiǎng)┥窠?jīng)外科診療閉合性腦損傷神經(jīng)外科診療(1)腦震蕩1、短暫昏迷史＜30分鐘

(影響醒覺中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng))2、近事遺忘(逆行性遺忘)3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常

處理: 1、平臥休息

2、對(duì)癥處理神經(jīng)外科診療(2)腦挫裂傷1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷的時(shí)間較長(zhǎng)，>30分鐘

(部分靜脈出血)2、意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重3、并發(fā)腦水腫及血腫—腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn)處理:注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫神經(jīng)外科診療(3)顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫神經(jīng)外科診療1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫神經(jīng)外科診療顱內(nèi)血腫

1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫神經(jīng)外科診療1、硬膜外血腫

腦震蕩或顳部線形骨折 昏迷－清醒〔意識(shí)好轉(zhuǎn)〕－再昏迷〔中間清醒期〕

頭部外傷隨著血腫增大－－出現(xiàn)腦疝出血來源:腦膜中動(dòng)脈靜脈竇板障靜脈神經(jīng)外科診療急性硬膜外血腫出血來源:1.腦膜中動(dòng)脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動(dòng)脈板障靜脈神經(jīng)外科診療2、硬膜下血腫

急性

頭部外傷后<3天亞急性

頭部外傷后3天－－3周以內(nèi)慢性

3周以后神經(jīng)外科診療頭部外傷在腦挫裂基礎(chǔ)上血腫進(jìn)一步增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高－－腦疝出血來源: 急性硬膜下血腫腦皮質(zhì)血管靜脈回流入竇處神經(jīng)外科診療急性硬膜下血腫神經(jīng)外科診療3周以后病程長(zhǎng)慢性顱內(nèi)壓增高及局限性癥狀出現(xiàn)慢性硬膜下血腫神經(jīng)外科診療慢性硬膜下血腫機(jī)理神經(jīng)外科診療慢性硬膜下血腫神經(jīng)外科診療3、腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫

（對(duì)沖傷）神經(jīng)外科診療處理1.

觀察意識(shí)瞳孔,主要生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)體征2.慎用鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡類藥物3.控制補(bǔ)液1000－2000ml/day4.脫水劑：甘露醇，速尿，甘油果糖5.激素：地塞米松，甲強(qiáng)龍6.抗癲癇藥物7.手術(shù)治療〔有腦受壓者〕

神經(jīng)外科診療開放性顱腦損傷1.病因分類非火器傷和平時(shí)期：銳器傷，落物擊傷火器傷戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期：10－20％。占全身第二位盲管傷貫通傷切線傷神經(jīng)外科診療2.臨床表現(xiàn)1、局部損傷情況，腦組織膨出傷口外，CSF外漏2、顱內(nèi)壓增高，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫3、異物神經(jīng)外科診療3.處理1.根據(jù)傷口情況，壓迫止血，擴(kuò)創(chuàng)取異物〔72小時(shí)〕2.有腦疝時(shí)：開顱手術(shù)神經(jīng)外科診療

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）神經(jīng)外科診療SAH分類：1.

原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.繼發(fā)性SAH：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。3.

外傷性SAH神經(jīng)外科診療[病因]

1.先天性動(dòng)脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎等。神經(jīng)外科診療[臨床表現(xiàn)]1.年齡:各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。2.誘因:多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。

3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。

4.意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。

神經(jīng)外科診療5.腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。

6.其它臨床癥狀：亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。神經(jīng)外科診療并發(fā)癥再出血；腦血管痙攣；腦積水。神經(jīng)外科診療神經(jīng)外科診療[治療]1.絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息4--6w.

有資料表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血第1次發(fā)病后的2～4周，復(fù)發(fā)率和病死率很高，4周以后復(fù)發(fā)者大為減少。而凡能引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。神經(jīng)外科診療2.控制血壓血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血壓。一般要保持在平時(shí)水平，但不能降得太低，以防腦供血不足。3.解除腦血管痙攣多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

神經(jīng)外科診療4.減輕腦水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚至有凝血塊，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識(shí)障礙等，應(yīng)積極治療。一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。神經(jīng)外科診療5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護(hù)血管破裂處形成的凝血塊，以達(dá)防止再出血。6.腰穿放腦脊液治療當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。神經(jīng)外科診療7.手術(shù)治療

發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。神經(jīng)外科診療腦出血通常給予內(nèi)科保守治療，僅在出血量大（大腦>50ml，小腦>10ml）或有進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙時(shí)有手術(shù)指征。神經(jīng)外科診療腦腫瘤常見有腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤等。腦膜瘤、膠質(zhì)瘤：抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇、速尿脫水，常繼發(fā)癲癇，需