廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院王桂香：《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》

《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》逢”胸”話”急”優(yōu)秀病例模板病例模板流程命題患者信息檢查診斷互動問題治療方案爭分奪秒！急性心?；颊邥r間最重要！患者姓名：施某某患者性別（必填）：男性患者年齡（必填）：54歲患者體重（必填）：58公斤就診時間（必填）：2016年8月5日患者主訴（必填）：因“突發(fā)胸痛10小時”為主訴入院患者基本信息現(xiàn)病史（必填）：“突發(fā)胸痛10小時”危險因素（必填）：肌鈣蛋白，低密度脂蛋白均升高既往史（必填）：無個人史：無病史資料體格檢查：體溫36.5℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓178/124mmHg。神志清楚，無頸靜脈怒張，頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。叩診心尖搏動無抬舉感，相對濁音界正常，心率75次/分，律齊腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無明顯水腫。實驗室檢查：中性粒細(xì)胞比值78.9%，白細(xì)胞計數(shù)10.6410*9/L,高敏肌鈣蛋白140.7pg/ml,低密度脂蛋白(LDL-C)3.31mmol/L,總膽固醇（TC）5.32mmol/lCK2331.5u/l,ck-mb93.7u/l,TNT>2000ng/l查體及實驗室檢查急診心電圖顯示：竇性心律,V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高入院心電圖診斷報告顯示：1、左室壁增厚2、左室前壁，前間壁及心尖部運(yùn)動幅度減弱3、左室整體收縮功能正常輔助資料—心臟彩超（此處請用簡單語句表達(dá)彩超診斷報告結(jié)果）二、初步診斷診斷依據(jù)：突發(fā)胸痛10小時病癥（必填）：1、冠心病2、急性下壁心肌梗死3、KILLIPI級高血壓?。?級，極高危）初步診斷給藥情況：1)拜阿司匹靈300mg負(fù)荷劑量2)倍林達(dá)180mg負(fù)荷劑量3)可定20mgqn選用替格瑞洛理由：急診入院，超敏肌鈣蛋白值顯著增高，急性前壁心肌梗死，血栓事件和心血管死亡風(fēng)險高，需要更快速和強(qiáng)效的抗血小板治療初步診斷三、冠脈造影造影時間：2016年08月5日造影前用藥：造影前給予肝素3000單位，PCI術(shù)前追加肝素4000單位，術(shù)中監(jiān)測ACT造影結(jié)果（一）右冠優(yōu)勢型，LAD開口至完全閉塞，LCX輕度不規(guī)則，RCA近段30%狹窄編號：1(2)編號：1(1)編號：1(3)編號：1(4)本病例行冠脈造影發(fā)現(xiàn)：右冠優(yōu)勢型，LAD開口至完全閉塞，LCX輕度不規(guī)則，RCA近段30%狹窄造影結(jié)論及應(yīng)對策略手術(shù)時間：2016年8月5日上午11點術(shù)中用藥：術(shù)中追加肝素2000單位四、手術(shù)過程（根據(jù)手術(shù)過程，填寫重要步驟）手術(shù)過程（一）考慮LAD開口病變,術(shù)中升壓藥維持下仍然低血壓，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，有行IABP指征，行右顧動脈徑路穿刺成功，放置IABP球囊到位并成功啟用，LAD為罪犯血管，放置EBU3.5指引導(dǎo)管到位，以Runthrough鋼絲通過LAD病變段至遠(yuǎn)段編號：1(5)編號：1(7)編號：1(6)編號：1(8)手術(shù)過程（一）考慮LAD開口病變,術(shù)中升壓藥維持下仍然低血壓，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，有行IABP指征，行右顧動脈徑路穿刺成功，放置IABP球囊到位并成功啟用，LAD為罪犯血管，放置EBU3.5指引導(dǎo)管到位，以Runthrough鋼絲通過LAD病變段至遠(yuǎn)段編號：IM000003編號：IM000005編號：IM000004編號：IM000006手術(shù)過程（二）以EXPORT行血栓抽吸，冠脈內(nèi)替羅非班，尼可地爾注射，并給予MiniTrek2.0*20mm球囊行預(yù)擴(kuò)張，隨后于LAD近段至中段植入XiencePrime3.0*38mm支架，并以NCTREK3.25*15mm球囊后擴(kuò)張，編號：1(9)編號：1(10)編號：1(11)編號：1(12)編號：1(13)術(shù)后給藥情況：拜阿司匹靈100mgqd；倍林達(dá)90mgbid可定10mgqn倍他樂克緩釋片23.75mgqd單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（潤都）50mg口服q.n泮托拉唑鈉腸溶片（潘妥洛克）40mg口服q.d五、PCI術(shù)后及隨訪復(fù)查心電圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置復(fù)查照影示LAD前向血流通暢，LAD殘余狹窄為0編號：I(14)編號：I(13)編號：I(15)隨訪結(jié)果：替格瑞洛堅持服用至今15天，至今無胸痛，無出血傾向，活動后無氣促，未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后隨訪六、病例總結(jié)治療方案治療原則患者情況危急，入院后給予負(fù)荷劑量替格瑞洛+阿司匹林抗血小板，肝素抗凝。行急診冠脈造影+PCI術(shù)治療成敗分析患者入院后立即抗血小板，運(yùn)用強(qiáng)效快速的替格瑞洛抗血小板，遵循指南。并且及時進(jìn)行急診手術(shù)，為患者爭取了寶貴的時間，手術(shù)順利。臨床轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后情況好轉(zhuǎn)，無不良反應(yīng)，無并發(fā)癥。治療方案治療原則患者情況危急，入院后給予負(fù)荷劑量替格瑞洛+阿司匹林抗血小板，肝素抗凝。行急診冠脈造影+PCI術(shù)治療成敗分析患者入院后立即抗血小板，運(yùn)用強(qiáng)效快速的替格瑞洛抗血小板，遵循指南。并且及時進(jìn)行急診手術(shù)，為患者爭取了寶貴的時間，手術(shù)順利。臨床轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后情況好轉(zhuǎn)，無不良反應(yīng)，無并發(fā)癥。1）急診PCI患者，，急性前壁心肌梗死，病情急，需盡快手術(shù)，血栓風(fēng)險高，2）LAD完全堵塞，術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生率高；早期及長期給予替格瑞洛能降低支架內(nèi)血栓風(fēng)險，替格瑞洛使用一周無增加出血傾向3）合并其他臨床危險因素：LDLC升高，肌鈣蛋白陽性，血管條件比較差，血運(yùn)差，需要更積極的抗血小板治療，替格瑞洛具有較高的安全性，同時能夠更加快速、強(qiáng)效、一致的抗血小板聚集4）多國指南均給予積極推薦：2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南1：NSTE-ACS抗血小板治療當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或禁用時，才可使用氯吡格雷

2014ACC/AHANSTE-ACS指南2：NSTE-ACS抗血小板治療無論早期侵入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，均優(yōu)選替格瑞洛，次選氯吡格雷對該病例進(jìn)行分析與總結(jié)互動問題1、高敏肌鈣蛋白高于正常值代表A、該患者為STEMIB、該患者可能為STEMI2、該患者急性心梗，為爭取手術(shù)時間，該如何選擇抗血小板藥A、阿司匹林+替格瑞洛B、阿司匹林+氯吡格雷

治療方案治療原則患者情