急性心肌梗死

急性心肌梗死病例匯報(bào)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

心血管一病區(qū)張培勇

主治醫(yī)師基本資料現(xiàn)病史：患者男，63歲，以“間斷胸痛近20年，再發(fā)加重3小時(shí)”。胸痛位于心前區(qū)，為悶痛，無(wú)放射，多于活動(dòng)或情緒激動(dòng)后發(fā)作。入院3小時(shí)前，無(wú)明顯誘因再發(fā)，程度明顯加重，伴出汗、胸悶，持續(xù)不緩解。既往史：“高血壓病”史20年；“腦梗死”病史3年；“糖尿病”病史1年。個(gè)人史：吸煙近40年，平均20支/天，近5年吸煙量明顯減少。查體：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP130/87mmHg。雙下肺可聞及濕羅音，心界飽滿，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。急診心電圖示：竇性心律，完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，急性前壁心肌梗死，

陳舊性下壁心肌梗死待排。入院診斷：1.冠心病

急性前壁ST段抬高型心肌梗死

陳舊性下壁心肌梗死

心功能II級(jí)（killip分級(jí)）

2.高血壓病3級(jí)極高危組

3.2型糖尿病

4.陳舊性腦梗死危險(xiǎn)分層該患者TIMI評(píng)分為4分，killip分級(jí)為II級(jí)。死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素較多：

既往心肌梗死病史killip分級(jí)II級(jí)

糖尿病病史

前壁心肌梗死處理1.阿司匹林腸溶片300mg嚼服2.替格瑞洛180mg嚼服3.無(wú)明顯禁忌癥，行急診PCI以盡快開(kāi)通罪犯血管急診PCI左主干彌漫病變，狹窄約40%。前降支近段完全閉塞，遠(yuǎn)端前向血流TIMI-0級(jí)。急診PCI回旋支彌漫病變，中段可見(jiàn)一瘤樣凸起，局部狹窄程度約80%，中段鈍緣支彌漫病變，狹窄最重約90%，遠(yuǎn)端前向血流TIMI-3級(jí)。遠(yuǎn)端可見(jiàn)向右冠發(fā)出的側(cè)枝循環(huán)。急診PCI右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄約60%，近段及中段彌漫病變，狹窄最重約70%，中遠(yuǎn)段次全閉塞，遠(yuǎn)段、后降支及左室側(cè)枝彌漫病變，狹窄最重約99%，遠(yuǎn)端前向血流TIMI-2級(jí)。遠(yuǎn)端可見(jiàn)來(lái)自左冠的競(jìng)爭(zhēng)血流。急診PCI急診開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，于前降支植入一枚3.0×18mmFirebird藥物涂層支架，重復(fù)造影支架植入處殘余狹窄<20%，中段狹窄最重約80%，遠(yuǎn)端前向血流TIMI-3級(jí)。前降支支架植入前前降支支架植入后術(shù)后心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯回落，患者癥狀明顯緩解。心臟超聲術(shù)后處理一般治療：1.低鹽低脂糖尿病飲食2.限制活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，保持大小便通暢3.吸氧、心電監(jiān)護(hù)4.監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率變化術(shù)后處理藥物治療：1.阿司匹林+替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板聚集2.替羅非班持續(xù)泵入預(yù)防支架內(nèi)急性血栓形成，后改為低分子肝素抗凝治療3.強(qiáng)化他汀調(diào)脂治療4.利尿劑改善心功能5.美托洛爾緩釋片降低心肌氧耗、改善遠(yuǎn)期預(yù)后6.血壓穩(wěn)定后，小劑量起始應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物治療效果經(jīng)積極治療后，患者未再出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，雙肺啰音消失，輕度活動(dòng)不受影響，心率控制在60次/分左右，血壓控制在110/70mmHg左右，空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖9-12mmol/L。積極治療10天后，行非梗死相關(guān)動(dòng)脈（右冠）血運(yùn)重建非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建右冠為慢性閉塞病變，手術(shù)難度較大。成功將一根PILOT50導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變至遠(yuǎn)端，送入1.25×15mm泰爾茂球囊，自病變處起始處由近及遠(yuǎn)以16、18、20、20、20atm擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影如上。非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建再送入2.0×20mmPTCA球囊，由遠(yuǎn)及近以10、10、12、14、14atm擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影如上。非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建定位3.0×36mmPARTNER藥物涂層支架一枚于右冠中遠(yuǎn)段病變處，以10atm釋放。非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建右冠支架植入前右冠支架植入后因右冠遠(yuǎn)段、后降支及左室后支全程彌漫病變，無(wú)法進(jìn)一步處理術(shù)后治療1.繼續(xù)常規(guī)優(yōu)化藥物方案治療，病情穩(wěn)定。2.長(zhǎng)期藥物方案：

阿司匹林腸溶片100mgqn

替格瑞洛片90mgbid

瑞舒伐他汀鈣片10mgqn

單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd

美托洛爾緩釋片47.5mgqd

貝那普利片10mgqd

呋塞米片20mgqd

螺內(nèi)酯片20mgqd討論：時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施再灌注，可預(yù)防心肌梗死，使梗死“流產(chǎn)”；1-3小時(shí)內(nèi)實(shí)施再灌注，可大量挽救心??；3-6小時(shí)內(nèi)實(shí)施再灌注，可挽救心肌降低；6-12小時(shí)內(nèi)實(shí)施再灌注，基本不挽救心肌，但可阻止梗死范圍擴(kuò)大，改善血供，降低心源性休克及死亡風(fēng)險(xiǎn)；>12小時(shí)，如有缺血依據(jù)也可PCI干預(yù)，可以改善心室重構(gòu)。指南強(qiáng)調(diào)：早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)血管（IRA）是改善STEMI患者預(yù)后的重要關(guān)鍵。1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心

血管病雜志,2015,43(5):380-393.2.O’GaraPT,etal.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofST-elevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation[J].Circulation,2013,127(4):e362-e425.討論：溶栓or急診PCI？

發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，溶栓獲益及死亡率與直接PCI相當(dāng)；3-6小時(shí)，溶栓效果開(kāi)始不如直接PCI；6-12小時(shí)，首選直接PCI；>12小時(shí)，若仍有癥狀或持續(xù)缺血證據(jù)，直接PCI。直接PCI對(duì)罪犯血管有更高的血管再通率，作用有效（TIMI血流3級(jí)）而持久（較低的再閉塞率），可有效改善左心功能和減少心源性死亡率，長(zhǎng)期隨訪顯示直接PCI可明顯降低STEMI的總體死亡率。討論：溶栓or急診PCI？《2015年中國(guó)STEMI診治指南》指出：

發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI延遲時(shí)間＞120min，無(wú)溶栓禁忌證者，應(yīng)選擇溶栓治療（Ｉ，Ａ），可在30min內(nèi)盡早啟動(dòng)。溶栓后3-24h實(shí)施冠脈造影（Ⅱａ，Ａ）。討論：溶栓or急診PCI？

2015、2016指南都強(qiáng)調(diào)開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院，啟動(dòng)時(shí)間從首診醫(yī)療接觸（FirstMedicalContact,FMC)至PCI時(shí)間＜90min（I,A）,首診不能開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院預(yù)計(jì)FMC至PCI時(shí)間延遲≥120min時(shí)，應(yīng)盡快把患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院（I,Ｂ）。討論：非梗死相關(guān)血管處理時(shí)機(jī)既往指南指出：急診PCI時(shí)僅處理IRA，擇期處理非IRA，不推薦同時(shí)進(jìn)行多支血管PCI?；赑RAMI、CvLPRIT、DANAMI3-PRIMULTI與PRAGUE-13隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果，2015年美國(guó)STEMI指南指南對(duì)直接PCI同時(shí)進(jìn)行非梗死動(dòng)脈PCI的推薦等級(jí)由III變?yōu)镮Ib，存在多支病變的STEMI患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)可考慮非梗死動(dòng)脈PCI，可與直接PCI同時(shí)或另行分期手術(shù)。同時(shí)需結(jié)合患者危險(xiǎn)因素評(píng)估多支PCI風(fēng)險(xiǎn)。

討論：氯吡格雷o(hù)r替格瑞洛？無(wú)禁忌證者除阿司匹林，聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑首選替格瑞洛，而且強(qiáng)調(diào)在首次就診時(shí)給藥。其次氯吡格雷。優(yōu)先選擇替格瑞洛因其是可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，為前體藥物，無(wú)需肝臟代謝，直接作用快速起效，30min血小板聚集抑制率達(dá)41％?？傮w出血風(fēng)險(xiǎn)與氯吡格雷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)CYP219慢代謝、血小板高反應(yīng)性患者、冠脈復(fù)雜病變者、糖尿病患者、CKD（除透析患者外）患者推薦首選替格瑞洛。討論：雙抗持續(xù)時(shí)間現(xiàn)行指南仍推薦PCI后雙抗持續(xù)時(shí)間至少12個(gè)月，除非出現(xiàn)出血并發(fā)癥或出血風(fēng)險(xiǎn)很大，否則不應(yīng)停藥。討論：雙抗持續(xù)時(shí)間但I(xiàn)SAR