51、德州市人民醫(yī)院-譚秀嶺：《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》

《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》逢”胸”話”急”優(yōu)秀病例模板替格瑞洛用于急性非ST抬高心梗的圍術(shù)期治療基本信息

所在城市（必填）：山東省德州市人民醫(yī)院所在醫(yī)院（必填）：德州市人民醫(yī)院必填項(xiàng)所在科室（必填）：急診科必填項(xiàng)醫(yī)師姓名（必填）：譚秀嶺必填項(xiàng)醫(yī)師職稱（必填）：副主任醫(yī)師必填項(xiàng)醫(yī)師職務(wù)（必填）：科室副主任必填項(xiàng)醫(yī)師郵箱（必填）：dztanxl@163.com必填項(xiàng)聯(lián)系電話（必填）填項(xiàng)病例類型（必填）：□STEMI√N(yùn)STEMI

□UA單選項(xiàng)治療方式（必填）：□急診PCI

√

擇期PCI

□其他治療單選項(xiàng)病變類型（必填）：□左主干病變□分叉病變□彌漫病變√

長病變√

多支病變

□CTO病變□鈣化病變□血栓高負(fù)荷多選項(xiàng)合并糖尿病（必填）：□是√

否單選項(xiàng)術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛（必填）：√

是□否單選項(xiàng)合并其他臨床中高危因素（必填）：□既往心梗史□既往PCI史□合并CKD√

肌鈣蛋白陽性√GRACE/TIMI評分中高?！绦碾妶D/癥狀提示中高危多選項(xiàng)替格瑞洛病例數(shù)量（必填）：12例（請?zhí)顚懯褂眠^的病例數(shù)量）選填項(xiàng)是否有隨訪記錄（必填）：□

無隨訪記錄□有6個(gè)月內(nèi)的隨訪數(shù)據(jù)□有1年及以上隨訪數(shù)據(jù)選填項(xiàng)一、病史資料患者姓名：王彥生患者性別（必填）：男性患者年齡（必填）：64歲患者體重（必填）：80公斤就診時(shí)間（必填）：2016年8月25日患者主訴（必填）：胸悶憋氣半年，加重伴胸痛20天，再發(fā)7小時(shí)。患者基本信息現(xiàn)病史（必填）：入院前半年，活動后出現(xiàn)胸悶、憋氣，持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后可自行緩解，無胸痛、出汗，日常活動無不適，未在意。20天前體力活動后胸悶、憋氣加重，并感胸痛，偶伴出汗、嗝氣，每次持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，休息后可緩解，夜間可平臥入眠。7小時(shí)前起床后出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛、出汗，不能平臥，坐位憋氣可減輕，休息1小時(shí)后緩解。1小時(shí)前上述癥狀再發(fā)，休息后無緩解，遂急來我院急診科就診。危險(xiǎn)因素（必填）：高血壓、吸煙、飲酒史既往史（必填）：高血壓20年，最高可達(dá)170/120mmHg；吸煙史30年，平均每日20支，已戒7年；飲酒史30年，平均白酒每日100ml，已戒1月。病史資料體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP126/90mmHg。老年男性，肥胖體型，神志清楚，查體合作，60°臥位，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及散在濕性啰音。心界無擴(kuò)大，律齊，心率78次/分，心音低鈍，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查（必填）：【cTNI】0.32ng/ml【PLT】272×10＾9/L【血生化】Scr55umol/L，K+3.1mmol/L，【血常規(guī)】WBC5.7×10＾9/L，N65.8%，HGB115g/L查體及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖顯示：竇性心律，I、avL、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低入院心電圖（必填）彩超診斷報(bào)告顯示：左心腔內(nèi)徑增大，右房室內(nèi)徑尚在正常范圍，室間隔及左室壁厚度、回聲尚可，前間隔、左室前壁及心尖部運(yùn)動幅度減弱，余段室壁運(yùn)動幅度尚可，主動脈瓣回聲增強(qiáng)，開放可，關(guān)閉欠佳，余組瓣膜形態(tài)、回聲未見明顯異常。CDFI：二、三尖瓣均可見微量返流信號，估測肺動脈收縮壓約35mmHg，主動脈瓣可見微量返流信號。輔助資料——彩色超聲診斷報(bào)告二、初步診斷診斷依據(jù)：活動誘發(fā)，胸悶、憋氣、胸痛、出汗，不能平臥，休息后無緩解。ECG：竇性心律，I、avL、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。cTNI0.32ng/ml，K+3.1mmol/L

。病癥（必填）：1、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死2、高血壓病2級，很高危型3、低鉀血癥危險(xiǎn)評估（必填）：既往有高血壓、吸煙、飲酒史，且ST-T段改變，GRACE/TIMI評分高危初步診斷給藥情況（必填）：1)阿司匹林300mg負(fù)荷劑量2)替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量3)阿托伐他丁20mgpoqn4)低分子肝素鈣0.4mliHq12h選用替格瑞洛理由（必填）：患者為ACS合并高血壓患者，且既往長期不穩(wěn)定心絞痛史,血栓事件和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需要更積極的抗血小板治療初步診斷三、冠脈造影（必填）造影時(shí)間（必填）：2016年09月05日造影前用藥：造影前給予肝素3000單位，造影中追加肝素3000單位造影結(jié)果（一）

LAD開口及近段60%-90%彌漫性狹窄，中段局限性狹窄80%LAD造影造影結(jié)果（二）

LCX自開口累及全程50%-85%彌漫性狹窄LCX造影造影結(jié)果（三）

RCA中遠(yuǎn)段可見70%-95%節(jié)段性狹窄RCA造影本病例行冠脈造影發(fā)現(xiàn)：冠脈呈左優(yōu)勢型，左主干開口正常，走行正常，LAD開口及近段60%-90%彌漫性狹窄，中段局限性狹窄80%，余節(jié)段多發(fā)斑塊，D1走形類似于雙前降支，全程多發(fā)斑塊及狹窄，最窄處80%，LCX自開口累及全程50%-85%彌漫性狹窄，RCA開口、走行正常，中遠(yuǎn)段可見70%-95%節(jié)段性狹窄，自第二屈膝部至后十字交叉彌漫性狹窄呈串珠樣，最窄處98%，PL支多發(fā)節(jié)段性狹窄，最窄處98%，PDA多發(fā)斑塊。造影后向患者家屬交代病情，與家屬溝通后建議行CABG術(shù)治療。造影結(jié)論及應(yīng)對策略（必填）手術(shù)時(shí)間：2016年9月5日21:35-22:05術(shù)中用藥：術(shù)中追加肝素3000單位。手術(shù)過程：主要為各冠脈造影，與家屬溝通后，準(zhǔn)備擇期CABG。四、手術(shù)過程（必填）術(shù)后給藥情況：阿司匹林100mgqd替格瑞洛90mgbid阿托伐他丁20mgpoqn

低分子肝素鈣0.4mliHq12h五、PCI術(shù)后及隨訪出院心電圖隨訪結(jié)果：病人擇期CABG，仍處于準(zhǔn)備階段，積極口服替格瑞洛等藥物治療。術(shù)后隨訪六、病例總結(jié)此部分主要針對此病例的病變類型、手術(shù)應(yīng)對、用藥策略等進(jìn)行分析并總結(jié)，角度如下：該患者冠脈造影顯示三只病變，而且呈現(xiàn)多部位及長病變。這種情況，CABG為第一選擇?；颊吖诿}病變復(fù)雜、手術(shù)操作復(fù)雜，血栓風(fēng)險(xiǎn)高，死亡風(fēng)險(xiǎn)高?；颊哂卸嗄甑奈鼰熂帮嬀剖?，冠脈動脈硬化程度明顯，對于這樣的患者，更應(yīng)該加強(qiáng)抗血小板、抗凝治療。《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》根據(jù)諸多指南，對替格瑞洛的應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)綜述。替格瑞洛獲得2014歐美指南的優(yōu)先推薦；2015ESCNSTE-ACS指南再次推薦；國內(nèi)多項(xiàng)指南對替格瑞洛進(jìn)行了推薦。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分說明目前替格瑞洛作為一種起效快速的抗血小板藥物，作用迅速、治療效果明顯。角度四：其他個(gè)性化總結(jié)對該病例進(jìn)行分析與總結(jié)病變特點(diǎn)及其解決方案（必填）：該患者冠脈造影顯示三只病變，而且呈現(xiàn)多部位及長病變。這種情況，CABG為第一選擇?；颊吖诿}病變復(fù)雜、手術(shù)操作復(fù)雜，血栓風(fēng)險(xiǎn)高，死亡風(fēng)險(xiǎn)高?；颊哂卸嗄甑奈鼰熂帮嬀剖罚诿}動脈硬化程度明顯，對于這樣的患者，更應(yīng)該加強(qiáng)抗血小板、抗凝治療。該病例需要更積極抗血小板治療的理由（必填）：患者為ACS合并高血壓患者，且既往長期不穩(wěn)定心絞痛史,血栓事件和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需要更積極的抗血小板治療。…………證據(jù)引用（必填：《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》；2015ESCNSTE-ACS指南其他總結(jié)（必填）：……………對該病例進(jìn)行分析與總結(jié)（必填）1、個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)及心得回顧（參考要求）目前根據(jù)指南及共識的學(xué)習(xí)，