鼻科專業(yè)臨床操作技術規(guī)范2020版

鼻科專業(yè)臨床操作技術規(guī)范

第一章鼻外傷及鼻外部炎性疾病

第一節(jié)鼻骨骨折復位術

鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在

腫脹發(fā)生前或消腫后進行手術復位，但最好在受傷后2?3h內或10d

之內進行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉

合性復位法加以矯正。骨折超過2周者，則因骨痂形成而使復位發(fā)生

困難，有時需行開放式復位，這種情況較少。

【適應證】

1.鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有

骨摩擦感。

2.鼻骨X線片顯示骨折錯位。

3.如鼻部腫脹嚴重，須待腫脹消退后，盡早在2周內進行骨折復位。

【禁忌證】

1.無特殊禁忌證。

2.如合并嚴重的顱腦外傷，應首先處理顱腦外傷。

3.如有嚴重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應等待病情穩(wěn)定

后在行骨折復位。

【操作方法及程序】

1.閉合式復位法用1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻

醉，小兒可在全身麻醉下進行，但應注意維持呼吸道通暢。

(1)單側骨折：可將鼻骨復位鉗一葉伸入同側鼻腔內，一葉置于

鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動，并用手指在鼻外

協(xié)助復位。復位后行鼻腔填塞。如無鼻骨復位鉗也可用鼻骨膜分離器

或鈍頭彎血管鉗代替。

(2)雙側骨折：可用鼻骨復位鉗伸入兩側鼻腔至骨折部位的下后

方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時?？陕劶氨枪菑臀宦暎挥?/p>

另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨

折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復位鉗的兩葉，伸入兩側鼻腔置

于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動鉗的兩葉，脫位、

偏曲之處即可恢復正常位置，復位鉗向上已達鼻骨下后方時，即按上

述方法抬起鼻骨。

(3)鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其

復位，或在偏曲一側先填塞，將鼻中隔壓向對側，再填塞對側鼻腔，

必要時在鼻外加以固定。

(4)伴有鼻中隔血腫者：應先切開引流并嚴防感染形成鼻中隔膿

腫，然后再復位。

2.開放式復位法做內毗部弧形切口，必要時行兩側內毗部切口

并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不

銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或將兩個碎骨片連接在一起，填

塞鼻腔。

【注意事項】

1.情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。

2.合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。

3.復位后勿擠壓骨折處。

4.昏迷患者，為預防窒息，在填塞前應放入鼻通氣管。

第二節(jié)眶骨骨折復位術

【適應證】

1.眶骨骨折傷后當時，或在7?10d內。

2.有眼部癥狀，包括復視、眼球突出或陷沒、視力下降等。

【禁忌證】

1.有嚴重顱腦并發(fā)癥者，首先搶救生命。

2.無眼部功能障礙，又不影響眼部外形者不需手術。

【操作方法及程序】

1.眼眶擊出性骨折出現(xiàn)眼球凹陷、復視和下直肌嵌頓以及X線片

顯示眶下壁破壞時，應暫時觀察1周，待眶部腫脹消退后再行手術治

療。手術進路有四種：①睫毛下切口進路；②下穹隆切口進路；③上

頜竇進路；④眶上頜竇聯(lián)合進路。睫毛下切口進路：在局部麻醉下,

沿下瞼睫毛下皮膚自然皺褶處做橫切口，分離眼輪匝肌至眼緣，橫行

切開眶下緣骨膜，在眶底骨膜外進行廣泛分離，探查眶底骨板找到骨

折處，松解被嵌頓的下直肌和其他眶內組織，取自體骸骨，或用鈦板

進行修復，手術操作須嚴格保持無菌狀態(tài)。

2.眼眶擊入性骨折在全麻下做眉弓外側切口和下瞼緣切口，分

離肌層后用剝離子伸入額弓下方，用力將下陷的上頜骨向前外方挑

起，達到滿意位置，視情況可用細鋼絲或電鉆在適當部位鉆孔，將眶

下緣的骨折片在上頜骨與額骨之間進行固定，局部皮膚清創(chuàng)，分層縫

合。

【注意事項】

1.骨折復位后適當固定，眶內容應回納完整。

2.預防和控制眼部感染。

第二章鼻中隔疾病

第一節(jié)鼻中隔黏膜下切除術

【適應證】

1.鼻中隔偏曲，引起鼻塞。

2.鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。

3.鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。

4.鼻中隔前部偏曲，反復鼻出血。

5.鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。

6.為其他手術作準備。

【禁忌證】

1.鼻腔或鼻竇有急性炎癥。

2.急性中耳炎、急性咽喉炎。

3.全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結核等。

4.年齡V18歲，鼻部發(fā)育未完全者。

【操作方法及程序】

1.病人取半坐位于手術臺，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。

2.切口。一般應于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行

切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。

3.用鼻中隔剝離子分離切口側鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。

4.在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側軟骨膜及骨膜，放入

中隔擴張器，撐開鼻中隔兩側黏軟骨膜。

5.用中隔旋轉刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進達篩骨垂直

板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留

備用。

6.咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻峭。

7.全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無出血點，吸凈血

液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬

除。

8.縫合黏膜切口2?3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。

9.雙側鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。

【注意事項】

1.黏膜切口不能過深，避免損傷對側軟骨膜。

2.軟骨切口應在黏膜切口后2mm,應邊切邊向上撬。

3.分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或對側軟骨膜與骨崎相連,

此時分離應仔細。

4.分離骨崎時可先分別在骨崎上下方分離，于尖銳崎突處匯合,

可減少黏骨膜的撕裂。

第二節(jié)鼻中隔成形術

【適應證】

1.鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。

2.鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。

3.鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。

4.鼻中隔前部偏曲致反復鼻出血。

5.鼻中隔偏曲引起血管運動性鼻炎。

【禁忌證】

1.上呼吸道急性炎癥。

2.全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。

3.婦女月經(jīng)期。

【操作方法及程序】

1.病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。

2.切口。一般應于鼻中隔的左側，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫

穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。

3.用鼻中隔剝離子分離切口側鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。

4.游離鼻中隔軟骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨

垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)

系，也可在軟骨與骨相交處切除2?4mm的軟骨條，以達到游離鼻中隔

軟骨的目的。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈?/p>

骨部的黏骨膜。

5.咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻峭。

6.全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點，吸凈

血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可

再咬除。

7.縫合黏膜切口1?2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。

8.雙側鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。

【注意事項】

1.黏膜切口不能過深，避免損傷對側軟骨膜。

2.分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或對側軟骨膜與骨崎相連,

此時分離應仔細。

3.分離骨崎時可先分別在骨崎上下方分離，于尖銳崎突處匯合，

可減少黏骨膜的撕裂。

第三章鼻黏膜炎性疾病

第一節(jié)下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融

低溫等離子射頻是將消融的溫度控制在70C以下的新一代消融

設備?？刂葡谶^程中的溫度能減少消融過程中對黏膜的損傷，有利

于鼻黏膜功能的保留。

【適應證】

下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。

【禁忌證】

下鼻甲骨性增大者。

【操作方法及程序】

1.1%?2%丁卡因+1%麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。

2.用前鼻鏡或鼻內鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定

消融范圍。

3.根據(jù)不同設備的輸出功率、作用時間及相應的消融范圍確定等

離子探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時間及消融點數(shù)。

4.術畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血。

【注意事項】

1.手術當時無法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗控制最終消融程度。

2.不求一次到位，以防過度消融。

第二節(jié)下鼻甲部分切除術

用機械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有

效截面積。

【適應證】

下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內科保守治療效果欠佳者。

【禁忌證】

未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。

【操作方法及程序】

1.1%?2%丁卡因+1%麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。

2.0°或30°鼻內鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。

3.內鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。

4.電凝止血或填塞止血。

【注意事項】

1.切除部位以下鼻甲后端為主。

2.防止骨面暴露。

3.切除范圍宜適中，防止過多切除下鼻甲組織。

4.鼻中隔偏曲應先形中隔矯正術。

第三節(jié)下鼻甲成形術

盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣。

【適應證】

下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。

【禁忌證】

未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。

【操作方法及程序】

1.1%?2%丁卡因+1%麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。

2.2%利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜。

3.下鼻甲向中線移位。

4.于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。

5.按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實質。

6.復位并填塞固定黏骨膜瓣。

【注意事項】

1.切除范圍適中，防止切除過多。

2.對合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。

3.鼻中隔偏曲應先行中隔矯正術。

【治療原則】

1.明確診斷，確認鼻塞的原因。

2.應全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定

總體的治療方案。

3.先期處理鼻腔、鼻竇解剖結構異常及病變，如鼻中隔偏曲、過

度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。

4.慢性鼻炎者應先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復。

5.根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術式，以求最大限度地保留下鼻甲

正常黏膜和功能。

6.術前對下鼻甲手術切除的范圍進行研究，預測術后效果。應防

止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤，允許在修正手術時

達到最佳療效。

第四章鼻出血的常用止血方法

第一節(jié)鼻腔填塞

鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點以

達到止血的目的。填塞物種類較多，填塞時間也因填塞物的種類不同

及出血血管的性質、粗細、部位及患者的狀況而異。填塞物種類繁多,

短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有

明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸

鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。

一、前鼻孔填塞

［適應證】

各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。

【禁忌證】

明確的鼻咽部出血。

【操作方法及程序】

1.前鼻鏡或內鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈,

觀察較困難。

2.如患者狀況許可，有條件應用1%?2%丁卡因+1%麻黃堿棉片

表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。

3.如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點及周

圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。

4.如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時，可用油紗條填塞。

填塞油紗條時應按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達到良好

的止血作用和防止脫落。

【注意事項】

1.通常于填塞后48?72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。

2.鼻腔填塞后應全身應用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。

3.如無法徹底止血可加后鼻孔填塞或血管結扎。

二、后鼻孔填塞

后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達到鼻

腔止血的過程。

【適應證】

前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。

【禁忌證】

明確的鼻腔前部出血。

【操作方法及程序】

1.前鼻鏡或內鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈,

觀察較困難。

2.如患者狀況許可，有條件應用1%?2%丁卡因+1%麻黃堿棉片

表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。

3.用1%丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。

4.用導尿管經(jīng)出血側鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。

5.將預置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導尿管一

端。

6.將導尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向

鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結扎，防止填塞物下滑。

【注意事項】

1.錐形油紗條底端應用粗線固定，以便取出時牽拉用。

2.通常填塞物于填塞后48?72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。

3.填塞后應全身應用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。

4.后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。

第二節(jié)血管結扎

對于經(jīng)反復前后鼻孔填塞及內科治療無法止血者，外傷或手術損

傷大血管出血兇猛者可考慮血管結扎。因鼻腔血供系頸總動脈，中鼻

甲上部為篩前動脈和篩后動脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供

血。所以常用結扎方法有頸外動脈結扎和篩前動脈結扎。

【適應證】

經(jīng)反復前后鼻孔填塞及內科治療無法止血者，外傷或手術損傷大血

管出血兇猛者。

【禁忌證】

凝血機制障礙所致的鼻腔出血。

【操作方法及程序】

1.頸外動脈結扎

(1)患者平臥、常規(guī)消毒。1%利多卡因浸潤麻醉同側胸鎖乳突肌

前緣。

(2)沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切口，中點約平甲狀軟骨上

緣。

(3)切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。

(4)分離、顯露頸外動脈，在甲狀腺上動脈以上用中號線結扎頸

外動脈。

2.篩前動脈結扎

(1)患者平臥、常規(guī)消毒。1%利多卡因浸潤麻醉同側鼻根外側和

眶內側皮膚。

(2)于內眥做弧形切口，在內眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離，

深約2.5cm。

(3)顯露篩前動脈和神經(jīng)，絲線結扎。

(4)縫合切口，加壓包扎。

【注意事項】

1.注意區(qū)分頸內動脈和頸外動脈，前者無分支。

2.結扎點應靠近甲狀腺上動脈起始部，以減少結扎血管盲端血栓

形成。

3.分離篩前動脈時應防止眶筋膜撕裂。

第五章鼻炎、鼻竇炎手術

第一節(jié)上頜竇穿刺沖洗術

【適應證】

1.亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。

2.通過上頜竇穿刺途徑行竇內活檢。

【禁忌證】

1.急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。

2.鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤。

【操作方法及程序】

1.血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。

2.1%?2%丁卡因加1%。腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂

部穿刺部位，10?15min后取出。

3.一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和不指固定

針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸

入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，

方向斜對同側眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進入

上頜竇內。

4.拔出針芯，回抽無血，抽出膿液送檢，溫熱生理鹽水沖洗，然

后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗注入相應抗生素。

【注意事項】

1.兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務人員固定。

2.穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內或面頰軟組織。

3.未能確定刺入上頜竇前，不要進行沖洗。

4.沖洗前務必回吸針管無血方可進行。

5.沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，

重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強沖洗。

6.穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻

道妥善止血后取出。

7.沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。

8.穿刺過程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平

臥休息，對癥處理。.

第二節(jié)鼻內鏡檢查術

【適應證】

1.疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來

源。

2.原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?/p>

3.不明原因的嗅覺障礙。

4.鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范

圍并進行活檢。

5.鼻腔異物鏡下探取。

6.尋找腦脊液鼻漏部位。

7.配合鼻腔鼻竇手術及觀察術前、術后改變。鼻內鏡手術后的復

查。

8.任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。

【禁忌證】

無絕對禁忌證。

【操作方法及程序】

1.患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1%?2%丁卡因

加1%。腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。

2.自下鼻道進鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、

鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱

窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂,

觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。

【注意事項】

1.充分收縮麻醉，輕柔操作，保護黏膜。

2.按順序逐一部位全面觀察。

第三節(jié)鼻竇負壓置換術

【適應證】

亞急性、慢性鼻竇炎。

【禁忌證】

1.急性鼻炎、鼻竇炎。

2.鼻出血。

3.鼻部手術后創(chuàng)口未愈。

4.嚴重高血壓。

【操作方法及程序】

1.攜出鼻涕，0.5%?1%麻黃堿收縮雙側鼻腔黏膜，使竇口開放。

2.病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頻部與外耳道口之連線與

床面垂直。

3.自治療側前鼻孔滴入含有相應抗生素的溫熱0.5%麻黃堿生理

鹽水2?3mlo

4.以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側前鼻孔，同時指壓另一側

鼻翼使該側鼻孔封閉。

5.囑病人連續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時開動吸引器，1?

2s后迅速移去橄欖頭，松開另一側手指，如此反復6?8次。

6.治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min,不宜擅鼻或彎腰。

【注意事項】

1.嚴格掌握適應證和禁忌證。

2.術前充分收縮鼻腔黏膜。

3.吸引器負壓不要超過24kPa(180mmHg)0

4.術后保持頭部直立位。

5.2?4d治療1次，4?5次為1療程。

第六章鼻內鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術

第一節(jié)鼻內鏡鼻竇手術

［適應證】

1.慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。

2.鼻中隔偏曲。

3.肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導致鼻阻塞者。

4.腦脊液鼻漏修補。

5.鼻腔、鼻竇異物及前盧頁底異物。

6.惡性突眼、眶內膿腫或急性眶內出血。

7.外傷性視神經(jīng)管骨折。

8.鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。

9.慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。

10.蝶鞍區(qū)占位性病變。

11.局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。

【禁忌證】

1.伴急性傳染病、血液病或嚴重心血管病等全身疾病，且未良好

控制。

2.侵犯廣泛的惡性腫瘤。

【操作方法及程序】

1.熟悉解剖，在內鏡下必須熟悉鼻腔內立體視野下的解剖結構才

能進行手術，否則易發(fā)生錯誤或不必要的損傷，術者最好能先做尸解

訓練后，再進行臨床實踐。

2.內鏡和手術器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中

易損傷出血而影響手術。要求內鏡先進入鼻腔，然后手術器械沿鏡桿

進入視野。

3.內鏡下手術配合，要多次反復練習后才能熟練掌握，30°內鏡

應為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術適應性強，一般無須頻頻更

換其他角度內鏡。

4.微創(chuàng)概念與功能保存是內鏡手術的靈魂。在清除病變，建立引

流通道時，必須保存正常的組織結構，保護鼻黏膜功能。術中的操作

方法及程序，應根據(jù)手術適應證和目的來認真選擇。

一、鉤突切除術

鉤突切除術（又稱篩漏斗切開術）是鼻內鏡下行中鼻道手術的基本

步驟。

【適應證】

1.鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復合體引

流者。

2.半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。

3.為開放篩漏斗，進一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術提供進路。

【禁忌證】

1.急性鼻炎和鼻竇炎者。

2.中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。

【操作方式及程序】

1.仰臥位頭抬高30°。

2.全身麻醉或局部麻醉。

3.鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1%。腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2

次。

4.用0°或30°鏡確認鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼

鼻腔外側壁骨刺入，貫穿整個鉤突進入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻

額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。

【注意事項】

1.術中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術不徹底。

2.中鼻道寬暢者慎用此手術，避免中鼻道過寬引起干燥結痂，不

利于引流。

3.術中出血，可用雙極電凝止血。

4.如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。

一-、A篩/r竇手-rt術i>.

【適應證】

1.慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。

2.前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。

3.外傷性紙樣板骨折。

【禁忌證】

原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。

【操作方法及程序】

手術包括根治性和功能性兩種。

1.全身麻醉或局部麻醉。

2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。

3.先在0°鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。根據(jù)病變范

圍決定是否做中、后篩竇開放術。在咬除篩竇氣房時，注意勿損傷篩

竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前

動脈和篩板。

4.上頜竇口可酌情擴大，盡量保留中鼻甲。

5.如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、

額竇和蝶竇引流者，應對篩竇做根治性切除，但對篩頂及黏膜病變輕

微者，應予保留，以恢復篩竇的通氣與引流。

【注意事項】

L眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認為篩泡損傷。

2.篩頂色黃，觸及甚痛，為術野上界。

3.勿傷及上頜竇前方骨質堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要

穿入淚囊。

4.篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。

5.術中如有出血，應尋找出血原因，并采取有效的止血措施。

三、上頜竇手術

［適應證】

1.慢性復發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。

2.上頜竇真菌病。

3.上頜竇息肉、囊腫。

4.上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者。

【禁忌證】

病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。

【操作方法及程序】

手術包括下鼻道開窗術、中鼻道開窗術和中鼻道上頜竇口擴大術。

1.手術可在局部麻醉或全身麻醉下進行。

2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。腎上腺素）表面麻醉2?3次，再以

1%利多卡因對下鼻道、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。

3.根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術，即切除包括黏膜的骨質，

使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴大術者須先切除

鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴大術。

4.通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內炎性組織或良、惡性病變。

5.上述操作過程必須在0°或30°內鏡下完成。

【注意事項】

手術中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后

方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。

四、蝶竇開放術

［適應證］

1.蝶竇囊腫。

2.蝶竇真菌病。

3.慢性蝶竇炎。

4.蝶竇內異物。

【禁忌證】

超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤。

【操作方法及程序】

1.局部麻醉或全身麻醉。

2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。腎上腺素）表面麻醉。

3.中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。

4.以0°或30°內鏡先將中鼻甲向外側移位，以方便尋找蝶竇開

口，正常開口位于后鼻孔上方1?15cm,蝶竇前外側。明確竇口后，

用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴大，至能完成竇內病變清除

為止。

5.蝶竇內黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去

除。

6.術中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術后2d取出。

【注意事項】

1.進行蝶竇手術定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確

認是否為蝶竇。

2.手術宜向內下方擴大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側壁

O

五、全組鼻竇開放術

［適應證］

1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術治療或局部手術治療無效者。

2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者。

【禁忌證】

1.病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術。

2.少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術。

【操作方法及程序】

1.從前向后法

(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據(jù)患者全身和局

部狀況，兼顧術者的技能水平，選擇對患者最佳的麻醉方式。

(2)術前準備

①患者準備：患者仰臥，4%氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術

巾。

②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側鼻腔，并根據(jù)鼻竇

CT掃描提示，著重檢查術側中鼻道的解剖和病變情況以及與手術相關

的重要解剖定位參考標志。檢驗患者內鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符。

(3)基本步驟

①切除鉤突：是從前向后術式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決

定了術野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術能否順利實施。

以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側壁相接處的黏膜，確定

大致的切口位置。

用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁

的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。

持剝離子沿切口將鉤突向內側剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外

側壁相接。

用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側壁分離后咬除。

②開放/切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放/切除

前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或

由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。

③開放上頜竇

上頜竇自然孔的定位：用30°或70°內鏡尋找中鼻道上頜竇自然

孔。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對應中鼻甲下緣前中1/3

交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時該孔可被

息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時可用剝離子或帶角度的吸引

器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑

行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側壁結合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側

壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。

上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開放良好且竇內未見病變，

則保留上頜竇孔自然結構。否則，可用90°篩竇鉗探查并擴大自然孔,

然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴

大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達1?2cm。

④開放/切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內下

方，沿中

鼻甲根部外側向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由

前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。

⑤開放蝶竇

經(jīng)蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣

10?12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內

側，手術中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標志是上鼻甲。將

上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然口孔開

放良好，則不必損傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內、向前下擴大

蝶竇自然孔。

經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了

的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對中

鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進入，此時，應認真參考鼻竇CT

掃描。

⑥開放額竇：用30°或70°內鏡，以不同角度的篩竇鉗(45°或

90°)清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達額竇

底，此時，應根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情

況，輔助手術中定位并開放額竇開口。

(4)術腔填塞：主要根據(jù)術腔出血狀況選擇填塞物。對于術中出血

少，術腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏(如四環(huán)素可的松軟膏)

的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術腔；而術中出血較

多，術腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動度

掌握填塞松緊度，并嚴格記錄填塞物的數(shù)量，以備術后清理術腔時對

照。

2.從后向前法特點是手術方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。

由于手術以直接暴露蝶竇前壁為起始，對鼻腔前部解剖標志的完整性

要求較低，故特別適用于因既往手術造成解剖標志(如中鼻甲)被破

壞的患者。同時，要求術野相對寬敞，保證從后前徑路的通暢，對伴

嚴重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術。

(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。

(2)術前準備：基本同從前向后法。應特別注意控制術中出血，勿

使倒流入鼻咽部。

(3)基本步驟

①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后

部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。

②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對中鼻甲后部和上鼻甲

水平，距前鼻棘約7cm,與鼻底成角約30°。適當開放部分后組篩竇,

或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。若此時仍未見蝶竇自然孔，則

可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結構覆蓋的蝶

竇自然孔，一般可獲成功。

③探查蝶竇：用咬骨鉗謹慎向內側和(或)下方擴大蝶竇自然孔，

至能夠滿足術后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放

蝶竇，則在蝶竇前壁的內下方造孔，必要時可使用骨鑿或骨鉆。將鼻

內鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時，應觀察蝶竇

外側壁頸內動脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走

向和相互關系，為蝶竇口擴大的程度提供依據(jù)。

④開放/切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放/

切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。

⑤開放額竇：以帶角度的鼻內鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍

的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流

方式，在內鏡下定位和開放額竇自然開口。同樣應注意避免損傷眶紙

板。額竇開放過程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻

峽周圍黏膜及其骨質結構，以免造成術后骨質增生引起的額竇引流通

道狹窄。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術后通

常不會發(fā)生狹窄。

⑥開放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。

至此完成單側全部鼻竇的開放/切除手術。

⑦術后術腔填塞：參見前述從前向后法。

【注意事項】

1.中鼻甲的處理方法

(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇,

如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內鏡下的手術操作；④引

起各種部位的疼痛，如內眥、前額等；⑤術后復發(fā)及鼻腔粘連的重要

因素等。

(2)中鼻甲的檢查和手術適應證的依據(jù)：鼻內鏡檢查和鼻竇CT掃描

對手術方式起主要參考作用。鼻內鏡下中鼻甲手術適應證：①中鼻甲

黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房內有病灶；③

影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導致鼻腔鼻竇功能障礙(如嗅覺)；

④妨礙鼻內鏡下的手術操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內恥h前額。

(3)中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎上，按中鼻甲的

自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對中鼻甲進行矯形，或稱中鼻甲成

形術。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。

2.黏膜的處理黏膜的取舍問題貫穿了手術的始終。促使病變黏

膜“可逆性”恢復的條件有3個：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；

②手術中盡可能保留原有鼻竇黏膜；③手術后隨訪治療。

(1)操作手法和技巧：對病變嚴重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開

放鼻竇時對需要保留的黏膜應使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內黏

膜。

(2)使用電動吸引切割鉆，損傷非常小。

(3)避免手術中對鼻竇黏膜的過度刺激和損傷。

(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復發(fā)鼻息肉患者首先

要處理鼻息肉，目的是通過清除病灶，獲得寬闊的手術視野，尋找和

定位與手術有關的解剖參考標志。

(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內鏡手術的適應證是：①單純肥厚

性鼻炎，經(jīng)保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑算樣病理

改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④

有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切

除手術。

下鼻甲手術方法包括：黏膜下切除術；黏膜下切除并下鼻甲骨外移

術；下鼻甲部分切除術等。

第二節(jié)兒童鼻內鏡檢查術

【適應證】

凡有鼻部癥狀而前鼻鏡檢查未能得到陽性發(fā)現(xiàn)者，均應做鼻內鏡檢

查。

1.頭痛、鼻塞、流涕等癥狀。

2.反復鼻出血和血涕，未確定出血部位者。

3.鼻息肉或腫物術前常規(guī)檢查。

4.嗅覺障礙。

5.腦脊液鼻漏。

6.頸部腫塊查病灶。

7.鼻腔、鼻竇手術后，術腔及竇口的觀察。

8.鼻腔、鼻竇及鼻咽腫物取活檢。

9.腺樣體肥大的確診及術前觀察。

【禁忌證】

1.急性上呼吸道感染或其他急性傳染病期應盡量避免或推遲。

2.先天性心臟病或后天性心臟病需在監(jiān)護下進行。

【操作方法及程序】

1.麻醉1%丁卡因或2%利多卡因，每40ml+1%。腎上腺素1ml,鼻

腔噴霧3次，用卷棉子涂布2?3次。重點位置為中鼻道，嗅裂或下鼻

道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收縮變寬，使其能順利進鏡有效

地視及鼻腔各部位，完成檢查。

2.檢查操作

(1)患者平臥位或坐位。檢查者坐或站在患者頭位右側，助手站左

側。

(2)筆者體會在鼻腔表面麻醉收縮良好的情況下，一般4歲以下兒

童最好不選用直徑4mmX200mm成人用鼻內鏡。因鼻腔狹窄應選用

27mm義200mm鼻內鏡。檢查者可根據(jù)個人習慣及檢查部位的需要，選

用能夠獲得滿意檢查效果的鼻內鏡。

(3)麻醉完成后，檢查者左手輕按鼻翼處固定，右手示指與拇指

執(zhí)筆式持鏡，輕輕導入鼻腔。左眼視鏡，沿下鼻甲下緣直達鼻咽部，

再經(jīng)蝶篩隱窩，中鼻道退出；或進鏡后觀察中鼻甲前端、鉤突，再進

入中鼻道并檢查篩泡，上、下半月裂，鼻額裂和篩漏斗，后囪。篩泡

與篩漏斗之后，為比較平坦的后囪和鉤突下的囪，均可能看到上頜竇

的副口。篩泡或上半月裂及鼻丘部則可能看到篩竇的開口。

(4)中鼻甲中后端，嗅裂側有上鼻甲。發(fā)育好的上鼻甲，形態(tài)近

似中鼻甲，但大多數(shù)僅稍隆起，沒有明顯的頭和頸。上鼻道可見1?3

個后組篩竇的開口。上鼻甲之上有時有最上鼻甲及鼻道，均發(fā)育很差,

且很少有篩竇開口。最上鼻道與中隔之間為蝶篩隱窩，窩的下方貼近

中隔側可見到蝶竇口。

(5)鼻內鏡再向后即進入鼻咽腔，可觀察到腺樣體。

第三節(jié)兒童鼻內鏡鼻竇手術

［適應證】

1.慢性鼻竇炎經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療無效且合并鼻息肉的慢性鼻竇

炎。

2.腺樣體肥大。

3.鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。

4.腦脊液鼻漏修補。

5.鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。

6.局限鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，或可疑鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的探

查等。

【禁忌證】

1.未經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。

2.伴急性傳染病、血液病等嚴重全身疾病，且未良好控制。

3.侵犯廣泛的惡性腫瘤。

【操作方法及程序】

1.麻醉兒童鼻內鏡手術采用全身麻醉。

2.血管收縮藥進手術室前，鼻內局部應用血管收縮藥，如麻黃堿

和羥甲理琳等。全身麻醉后，手術部位局部注射1%或2%利多卡因腎

上腺素。然后，鼻內塞入侵有腎上腺素的棉片或紗條，最少放置lOmin,

最大限度收縮黏膜和止血。

3.手術器械目前許多廠家都研制了用于小兒手術的細小手術器

械，針對兒童手術可選擇適當?shù)钠餍怠Ｄ挲g較大兒童一般用普通器械

就可以完成手術。

4.操作方法兒童手術方法與成人基本相同。手術的目的是通過切

除病變組織開放狹窄或阻塞的鼻竇開口，重建正常的鼻腔鼻竇引流通

道及黏液纖毛清除功能。幾乎所有兒童在術中都應選用盡可能小號

0°（或30°）的內鏡（2?3mm）。

【注意事項】

1.在去除病變的基礎上，盡可能保留鼻腔鼻竇結構，特別是中鼻

甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，僅可行部分切除術，

以改善通氣引流。

2.兒童應盡量避免下鼻道開窗，減少和避免對頜面發(fā)育的不良影

響。

3.手術操作較成人精細，避免過多黏膜損傷，防止術后發(fā)生粘連。

4.不宜對年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形手術，必要時可

用骨折的方法矯正鼻中隔。手術結束時，在手術區(qū)域涂布抗生素及類

固醇激素軟膏，酌情決定是否需要填塞。

第四節(jié)鼻內鏡下鼻中隔矯正術

【適應證】

1.鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復出血者。

2.鼻腔、鼻竇鼻內鏡手術中鼻中隔偏曲妨礙操作需要同時處理者。

3.骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。

4.鼻中隔結節(jié)性肥厚影響鼻功能者。

5.與外鼻畸形相關的鼻中隔偏曲的處理。

6.某些經(jīng)鼻入路手術的鼻中隔前置處理。

【禁忌證】

1.有傳染性疾病及鼻部感染者。

2.免疫功能低下及血液病者。

3.鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術后穿孔。

4.兒童不宜行中隔支架切除。

【操作方法及程序】

1.術前準備

(1)體位：仰臥位或半坐位。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75%乙醇

清潔消毒。

(2)麻醉：可選擇局部麻醉或全身麻醉。選擇原則依據(jù)患者情況及

病變的程度和范圍而定。

2.手術方法

(1)黏骨膜切開：于一側鼻中隔前部(一般為左側)，皮膚與黏膜

交界處稍后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面。若

打算直接剝離對側鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1?2mm用軟骨刀切

開鼻中隔軟骨至對側黏骨膜下。

應用鼻內鏡技術行鼻中隔偏曲矯正術具有優(yōu)勢，切口有較大靈活

性。針對單純鼻中隔棘或崎突，或局部偏曲，可在鼻內鏡直視下完成

局限性鼻中隔矯正手術，即僅須在局部偏曲前做切口，或在崎突表面

做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，對側黏骨膜保留完整，達到

矯正鼻中隔局部異常(偏曲)的目的。

(2)剝離：用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下，與中隔面平行剝離，

略向下外側用力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離，同時可起到暴露

手術視野的作用。對彎曲明顯、棘或崎突部位周圍要充分減張。鼻底

骨軟骨交界處常有黏骨膜皺褶，應在鼻內鏡直視下，用小球刀切開。

剝離范圍視偏曲程度和范圍而定，以利于充分暴露手術視野和繼續(xù)剝

離為原則。

(3)軟骨切開及對側黏骨膜剝離：在切口前或后1?2mm切開軟骨

至對側黏骨膜下，以上述原則剝離對側黏骨膜。

(4)鼻中隔骨性支架的處理

①軟骨部的處理：用輪轉刀切除方形軟骨。兒童及青少年的軟骨必

要時按照生物動力學原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修

整后回植入鼻中隔黏骨膜之間。

②骨部處理：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。上

頜骨鼻崎與軟骨交界處多膨大。若沿鼻底鑿除鼻崎，極易導致較明顯

的出血，此時可用平鑿將兩側膨大的骨性崎突鏟平，矯正效果好，避

免可能的出血。以上步驟完成后，復位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。

注意以下兩點：鼻中隔前上部(與鼻崎和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂)是

否徹底矯正；中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正效果相關的

主要原因。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時，注意將黏膜切口整

齊對位。

3.鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術中，如果一側黏膜損傷穿

孔，對側完整，應盡量將損傷黏膜對位鋪平。一般無須進一步處理，

不會出現(xiàn)鼻中隔穿孔。如果兩側黏膜均破損，對合后無法封閉穿孔，

可按以下方法處理。

(1)減張：即在破損的黏膜周圍做切口并起到減張作用，通過黏膜

的錯位封閉鼻中隔穿孔。

(2)鼻中隔骨性支架回置：將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后，

回插入鼻中隔黏膜穿孔之間，封閉穿孔。

(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修補不宜使用度復物，應采用自體組

織。沒有合適的骨性支架時，可取闊筋膜做支架，引導鼻中隔黏膜再

生修復。

第五節(jié)后鼻孔閉鎖的鼻內鏡手術治療

【適應證】

1.先天性后鼻孔閉鎖。

2.后天性后鼻孔閉鎖。

【操作方法及程序】

1.術前準備

(1)體位：仰臥位，頭略偏向術者。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75%

乙醇清潔消毒。

(2)麻醉：手術須在全身麻醉下進行。

2.手術方法

(1)在0°,直徑4mm或27mm(適用于鼻腔狹窄或年幼患兒)硬性

鼻內鏡觀察下用腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜后，仔細探查后鼻孔

閉鎖范圍，周圍黏膜及解剖結構狀況，并觸探閉鎖板的性質。

(2)用混有1%。腎上腺素的1%利多卡因浸潤閉鎖板局部黏膜。

(3)做十字或工字形切開閉鎖板黏膜做黏膜瓣，向周圍翻轉，暴

露閉鎖板，若為膜性，則可直接將閉鎖板穿透。用電鉆或骨鑿將閉鎖

板做一孔后，沿此孔向周圍擴大。注意盡可能避免或減少對鼻咽黏膜

的損傷。擴大的范圍上至蝶竇底平面，下至腭骨水平板，內至鼻中隔,

向外至腭骨垂直板。

(4)閉鎖板去除后將黏膜瓣翻轉覆蓋裸露骨面，經(jīng)鼻孔放置直徑

10?15mm的軟硅膠或聚乙烯擴張管于后鼻孔，前端可縫合固定于鼻小

柱皮膚上。

3.手術后處理

(1)術后常規(guī)應用抗生素2周。

(2)術后2?3d定期用生理鹽水清洗鼻腔。

(3)術后每2周在鼻內鏡下清理鼻腔的干痂及肉芽等。

(4)后鼻孔擴張管應放置3?6個月后取出。擴張管取出后仍應定期

隨訪，因部分患者在擴張管取出半年之后仍會出現(xiàn)瘢痕增生閉鎖的現(xiàn)

象，須再手術處理。

【注意事項】

1.手術中盡可能保留閉鎖板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修復因黏膜

缺損后骨組織裸露的區(qū)域，有利于術后恢復，減少瘢痕形成。

2.擴張管選取要合適，充分固定。

第七章鼻及唇腭整復手術

第一節(jié)整復外科概述

整形外科是外科學的一個分支，是運用外科學的理論和技術，以患

有畸形和缺損的病人為主要治療對象，運用組織移植為主要治療手

段，達到恢復功能、改善形態(tài)為目的的學科。整形外科的內容包括整

形外科疾病的診斷、治療，以及臨床工作中有待充實提高的理論、整

形設備、新療法的探索和研究。

整形外科的治療主要是通過施行手術，以修復和再造的方法進行自

體組織移植，有時也用同種或異種組織移植，或組織代用品植入。整

形外科的治療范疇主要為：①先天性畸形，凡淺表部位的先天性畸形,

影響功能或形態(tài)者；②后天性缺損和畸形，由外傷（包括手術）、感

染等引起的組織缺損或功能障礙需要整復治療者；③美容；④其他一

些需要應用整形外科技術治療的疾病。

整形外科的特點：①形態(tài)與功能并重；②重視保護組織器官的血液

循環(huán)；③治療的計劃性；④廣泛的學科基礎。

組織移植是采用自體或異體組織來修復身體某處的缺損或畸形的

方法。自體組織移植不存在移植物排斥問題，故較異體組織移植容易

成功，并能達到預期目的，移植物成活后，即能發(fā)揮各種作用。

一、皮膚移植

皮膚移植可分為游離皮片移植和皮瓣移植。

（一）游離皮片移植

（適應證】

1.面頸部植皮，采用全厚或薄中厚皮片。

2.口腔內植皮，采用薄中厚皮片。

3.感染的肉芽創(chuàng)面或骨面，采用表層皮片移植。

4.眉部等含有毛囊部位缺損，采用全厚皮片。

【禁忌證】

深層組織缺損。

【操作方法及程序】

1.麻醉采用局麻或全麻下進行。

2.操作步驟

（1）選擇供皮部位：選擇比較寬闊、平坦、少毛發(fā)區(qū)的體表，如

上臂、大腿內側以及胸部、耳后等。

（2）切取皮片，采用刀片取皮，取皮刀或者取皮機取皮。

（3）供皮區(qū)的處理，取皮后遺留創(chuàng)面，用溫熱生理鹽水紗布壓迫

創(chuàng)面止血后，用油紗布平鋪創(chuàng)面外加數(shù)層紗布與棉墊，繃帶加壓包

扎。全厚皮片切取后遺留創(chuàng)面可直接對位縫合。

（4）受皮區(qū)的處理。新鮮創(chuàng)面植皮，要求止血徹底，結扎線頭不

宜過多，肉芽組織創(chuàng)面，必須表面紅潤、堅實，無水腫及膿性分泌物。

皮膚移植后則采用加壓打包固定。術后1周左右拆除敷料。

【注意事項】

1.受皮區(qū)及供皮區(qū)操作均須在無感染狀況下進行。

2.術后注意觀察敷料是否有潮濕、發(fā)臭、癢痛滲血等情況。

（二）皮瓣移植

［適應證］

1.整復面、頰、須部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術后缺損的

部位立即整復。

2.某些顏面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳郭等的缺損。

3.封閉或覆蓋深部組織（如肌腱、肌、神經(jīng)、大血管、骨等）或

有暴露的創(chuàng)面。

4.整復頰部、鼻部等洞穿性缺損。

5.其他，如矯治頸部瘢痕攣縮等。

【禁忌證】

感染或有活動性出血的組織缺損。

【操作方法及程序】

1.選擇部位帶蒂皮瓣選擇與缺損組織鄰近部位，或通過旋轉轉移

能夠達到組織缺損部位。游離皮瓣選用有知名動靜脈能夠進行血管吻

合的部位。

2.皮瓣設計

(1)隨意皮瓣：要掌握長、寬比例。軀干與肢體部位長寬之比為

15：1,最好不超過2：1,在面部可放寬至吃?3：1,在血供特別豐富

部位可達到4:lo在設計移位皮瓣時，兩皮瓣的側切口與中切口成

60°角。

(2)滑行皮瓣：皮瓣應略大于缺損，同時應有蒂。

(3)旋轉皮瓣：皮瓣的旋轉點及旋轉徑要足夠長。

(4)軸型皮瓣：有一對知名血管供血回流。

(5)隧道皮瓣：除有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一

致。

(6)游離皮瓣：要選擇皮瓣的知名動靜脈能夠與缺損區(qū)的動靜脈

相吻合。

3.皮瓣縫合

(1)按設計要求擺正位置，由低張力處開始行間斷縫合，先縫淺

筋膜及皮下組織。

(2)按無張力或減張力要求，皮膚嚴密對位，深層不留無效腔。

(3)有蒂皮瓣要保護蒂部血運順暢。

(4)游離皮瓣要先行血管吻合，恢復組織血管再縫合。

【注意事項】

1.帶蒂皮瓣及管狀皮瓣

(1)術前應考慮皮瓣及缺損部位之血液循環(huán)情況、部位、大小、

長短、轉移次數(shù)、方法，以及轉移后是否可能發(fā)生扭曲現(xiàn)象等。

(2)切取皮瓣之前，必須用亞甲藍在皮膚上按需要畫出外形，一

般應比缺損處稍大，以預防皮瓣轉移后發(fā)生收縮。

(3)切取皮瓣時，應按需要厚度注意始終保持在同一水平面上切

取，不可高低不平；操作要輕巧，避免任何不必要的損傷組織的操作;

在頜面部切取皮瓣時，切勿損傷面神經(jīng)。

(4)皮瓣縫合前要充分止血；縫合完畢要用生理鹽水將血塊沖凈,

以免引起血腫而感染；縫合后還要適當加壓包扎，但不能壓迫蒂部。

(5)皮瓣轉移后，應將供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或用中厚斷層游離皮

片移植(頜面部最好做全層皮片移植)，不要有創(chuàng)面暴露引起感染。

(6)需斷蒂者，一般在術后14?24d進行。

2.游離皮瓣

(1)必須嚴格選擇適應證，相對來說，此種手術比帶蒂皮瓣技術

要求高、難度大。如為腫瘤術后缺損立即整復，應要求病人全身情況

能耐受。

(2)術者必須熟練地掌握小血管吻合技術，熟練的手術技巧和高

度的負責精神是手術成敗的關鍵。

(3)選擇供區(qū)時除考慮色澤、質地、厚度與受區(qū)近似外，還要考

慮盡量避免造成供區(qū)的繼發(fā)畸形或功能障礙。

(4)供區(qū)的血管口徑和受植區(qū)的血管口徑應盡可能相近，以保證

手術成功。

(5)應盡量縮短組織瓣的缺血時間，一般在受區(qū)條件準備好后再

行斷蒂，血管吻合應力爭一次成功。

(6)應有足夠長的血管蒂。由于移植到口腔頜面部的組織瓣與血

管蒂多不在一個平面上，血管蒂的長度應足夠，至少在5cm以上，有

時甚至應更長，才能保證吻合后無張力。

3.皮瓣移植時皮膚擴張器的應用在頜面、頸及頭皮部行局部皮

瓣轉移時，有時供區(qū)不能直接縫合，為加大利用皮瓣的組織面積，近

年來多主張在皮瓣移植前應用皮膚擴張器置入皮下，利用組織彈性以

擴大皮膚的面積，特別適用于額部及頭皮作為供瓣時。由于組織的擴

張，皮瓣轉移后的供區(qū)可直接縫合，不必植皮，從而在一定程度上避

免了繼發(fā)性畸形。

操作方法：用帶有單向閥門的硅橡膠囊，即皮膚擴張器，置入手術

區(qū)皮下。自閥門向囊內分次注入生理鹽水，迫使皮膚擴張，經(jīng)過多次

注射，從而達到皮膚使用面積增加的目的。

4.皮瓣移植的術后觀察和處理游離皮瓣術后要保持室溫在25℃

左右，以防血管痙攣。同時應用擴張血管及抗菌藥物。頭頸部體位要

適當制動，以免壓迫靜脈回流術后創(chuàng)口。行負壓引流者，其負壓壓力

要適當。壓力過大可直接壓迫靜脈回流。壓力過小也可因積血、積液

而間接壓迫靜脈。

術后72h內是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時期。動物實驗及臨

床觀察均發(fā)現(xiàn)，危象皮瓣能否搶救成功，取決于對微循環(huán)障礙的早期

發(fā)現(xiàn)和對受損血管的及時探查，切勿延誤時機。大量的臨床經(jīng)驗充分

證明藥物治療是無效的，過多的等待觀察，最終將導致全部失敗。手

術后進行皮瓣監(jiān)測的目的是及早發(fā)現(xiàn)皮瓣灌注受損的征象，目前最常

用的方法仍是臨床觀察，包括觀察皮瓣的顏色、溫度、充盈狀況、針

刺出血情況等。

(1)顏色：皮瓣顏色應與供區(qū)皮膚顏色相一致，有些病例術后1?

2d內顏色稍顯蒼白，多屬正?，F(xiàn)象，應結合其他征象加以判斷。如皮

瓣顏色變暗、發(fā)絹，則說明靜脈淤血；如為灰白色，則表示動脈缺血,

應及時探查。

(2)溫度：皮瓣移植后多有溫度下降的現(xiàn)象，尤其在寒冷的冬季,

但一般不應低于皮溫3?6℃,此時可對皮瓣加以保溫處理，可于表面

覆蓋棉墊，并以白熾燈距30cm以外行照射加溫，以保持正常的血液循

環(huán)。如溫度過低，加上顏色的變化(暗紫或灰白)，則應探查、搶救。

(3)皮紋：皮瓣表面應有正常的皮紋皺褶，如果發(fā)生血管危象，

則皮紋消失，可見皮瓣腫脹。

(4)質地：皮瓣移植后僅有輕度的腫脹，往往比周圍組織程度輕,

但如果出現(xiàn)皮瓣區(qū)域的明顯腫脹，質地變硬時，則可判斷血管危象的

發(fā)生，應予搶救。

(5)毛細血管充盈試驗：在皮瓣血管危象發(fā)生早期或程度較輕時,

可表現(xiàn)為輕度的充血或淤血現(xiàn)象，以手指輕壓，放開后可見變白的區(qū)

域再度泛紅(暗紅)，泛紅的過程越快說明微循環(huán)的狀況越好，如果

該過程太長、超過5s,多提示微循環(huán)功能很差，搶救其成功的可能性

較小。

(6)針刺出血試驗：對一些皮瓣顏色蒼白，無法馬上判斷是否為

動脈堵塞所致時，可采用此法，要求在無菌狀態(tài)下進行，以7號針頭

刺入皮瓣深達0.5cm,并適當捻動針頭，拔起后輕擠周圍組織，如見

鮮紅血液流出，提示動脈血供良好，否則提示動脈危象。

二、Z-整形術

Z-整形術是整形外科最常用的基本整形術式。于缺損區(qū)創(chuàng)口軸線

的兩側各形成一個三角形皮瓣，經(jīng)交錯旋轉移位后，即可通過延長創(chuàng)

口軸線的長度，改變瘢痕收縮的方向，從而減輕或防止瘢痕攣縮，達

到改善功能和形態(tài)的目的，又稱對偶三角形皮瓣整形術，對稱對偶三

角形和皮瓣整形術。

［適應證］

適用于表淺部位的皮膚組織缺損、畸形及腫瘤，瘢痕切除術后修復。

【禁忌證】

1.皮瓣部位有明顯瘢痕，皮膚移動性較差。

2.組織缺損較大，皮瓣轉移和張力過大。

【操作方法及程序】

1.皮瓣設計。設計兩個三角形皮瓣，皮瓣夾角在45°?60°。

2.皮瓣轉移。切開皮膚，皮下組織行深筋膜淺層剝離，使三角皮

瓣能充分活動，交錯轉移。

3.皮瓣交錯移位縫合。

【注意事項】

1.皮瓣轉移過程中禁用血管鉗，組織鑲等。

2.皮瓣轉移張力不應過大，以免發(fā)生組織壞死。

3.手術部位止血徹底，包扎時壓力不應過大。

第二節(jié)鼻部整復手術

一、鼻部整復手術概述

（-）鼻部整復手術的麻醉

多數(shù)鼻部手術可在局部麻醉下進行。常用2%普魯卡因或1%利多卡

因加腎上腺素溶液，做雙側眶下神經(jīng)阻滯，可使鼻下1/3部麻醉。再

從鼻基部外方刺入皮膚，橫穿鼻孔底，經(jīng)前鼻棘，到達對側鼻翼，隨

針注入麻醉藥，再從鼻前庭內側鼻軟骨及鼻翼軟骨之間刺入，至鼻中

上部的皮下，在不同方向注入麻醉藥，可獲得全鼻外部的麻醉。鼻腔

黏膜表面的麻醉常用1%丁卡因做表面麻醉。

（二）術前準備

1.術前石膏面型及拍攝照片在進行改變外鼻形態(tài)的手術，最好在

手術前制作石膏面型，以便研究、決定切除或埋植組織的多少及預計

恢復的形狀。

2.止血鼻部手術時出血較多，?？繅浩戎寡?。術前應檢查患者凝

血功能。

3.無菌技術應嚴格無菌操作，尤其在進行軟骨、骨移植或植入生

物材料時。

4.手術前剪除鼻毛手術區(qū)消毒時;除外鼻外，還應消毒鼻前庭。

5.手術前準備吸引器

（三）手術切口的選擇

在做外鼻手術時，應順鼻部皮膚皮紋方向進行切開，術后瘢痕不顯

著。常用的切口包括：①鼻孔內切口，適用于全鼻整形術；②鼻孔外

切口，同樣適用于全鼻整形術；③蝶形切口，此切口多適用于L形硅

膠植入隆鼻術及下鼻部的美容外科手術；④單側鼻前庭弧形切口；⑤

鼻小柱旁切口，適用于L形硅膠植入隆鼻術及鼻翼軟骨成形術。

（四）術后處理

1.鼻內及鼻部充填性手術，主要應用壓迫止血，防止術后出血非

常重要。

2.鼻內手術完畢，鼻腔內用凡士林紗條填塞，鼻外部用夾板固定。

夾板可用印模自制。

3.由于眼部組織疏松，鼻部術后常引起眼瞼水腫、青紫等。故術

后宜采取半臥位，并用局部冰敷，以減輕術后水腫。

4.術后應用抗生素預防感染。

二、鼻皮膚及表面組織畸形的修復

鼻部皮膚畸形常為瘢痕組織引起。輕度的線條狀瘢痕可將瘢痕切除

后，進行拉攏縫合。如創(chuàng)面較大，則應用全厚皮片移植修復。

［適應證】

1.表淺性瘢痕、深部瘢痕。

2.瘢痕增生并伴有攣縮畸形者。

3.年齡超過18歲，本人要求手術者。

【禁忌證】

1.外傷后瘢痕體質者。

2.對于整形手術改善要求過高，不切實際者。

3.原發(fā)病變未愈者。

【操作方法及程序】

1.切除瘢痕組織。

2.取游離皮瓣，固定鼻根、鼻尖、鼻翼兩側，使皮片能均勻對稱

鋪平整，留長線打包。

3.雙側鼻孔可用橡皮管支撐，鼻背部用夾板固定。

【注意事項】

1.術中應仔細順皮下組織層剝離瘢痕組織，勿傷及軟骨或黏膜，

防止穿通鼻腔。

2.植皮方法應根據(jù)病情考慮，可選擇游離植皮及鄰近皮瓣移植。

二者各有利弊。

三、鼻翼畸形和缺損的修復

鼻翼缺損可分為邊緣缺損（?。?、部分缺損（中）、全部缺損（洞

穿性缺損），部分鼻翼缺損中又有楔形全層缺損和鼻翼部分缺損之分。

本處僅述及由于外傷、感染等原因造成的鼻翼畸形及缺損。

【適應證】

1.鼻基底過寬，鼻尖過低、過尖、過寬，鼻尖平坦，鼻尖扭轉，

鼻小柱過短、過寬。

2.鼻翼外傷性畸形或缺損者局部無明顯炎癥反應者。

3.年齡在18歲以上，本人要求手術者。

【禁忌證】

1.外傷后瘢痕體質者。

2.對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。

【操作方法及程序】

鼻翼缺損常用手術方法：①鼻唇溝皮瓣法；②耳郭復合組織瓣游離

移植法；③額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉移修復法。

1.鼻唇溝皮瓣法

（1）沿鼻翼軟骨邊緣上方3?5mm處做一弧形切口，深2?3mm。

（2）剝離組織瓣使之內翻構成大部分襯里。

（3）測量創(chuàng)面大小并制成紗布印模，置于鼻唇溝區(qū)，加大約10%面

積劃出梭形皮瓣。

（4）向頰側做較廣泛的皮下剝離，以確保頰側皮膚推向鼻唇溝無

明顯張力，防止鼻翼外腳移位。

(5)直接縫合供區(qū)。

2.耳郭復合組織瓣游離移植法

(1)手術可在局部麻醉下進行。

(2)鼻翼缺損邊緣外瘢痕切除，形成楔形創(chuàng)口。

(3)用舊X線片依缺損的形狀、大小及適當彎曲度剪下模式，將其

放在耳輪適當位置，照樣切下耳輪組織1塊，其中包含軟骨。這塊組

織一般呈楔形，但有時也可依實際需要，切成其他形狀。

(4)耳輪創(chuàng)口做直接縫合。

(5)將移植片放于鼻翼缺損部位進行縫合，內層皮膚與鼻前庭皮

膚或鼻黏膜縫合，但不縫合軟骨組織。

(6)縫合外層皮膚。

(7)縫合完畢后，在鼻孔內(前庭部位)用防腐油質紗布緊緊填

塞。在創(chuàng)口上放置碘仿油紗布一層，然后用鼻翼樣的印模