創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件

Freetemplatefrom1創(chuàng)傷病人的護(hù)理

NursingofPatientswithTrauma一、多發(fā)傷病人的護(hù)理

NursingofPatientswithMultiple

injury

Freetemplatefrom3

多發(fā)傷是平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均很常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷，傷情重，治療難度大．病死率也較高。急救護(hù)理工作往往“時(shí)間就是生命”，必須迅速、準(zhǔn)確、有效，及時(shí)解除威脅患者生命的癥狀來(lái)有效救治多發(fā)傷患者，從而降低傷后的病死率和傷殘率，達(dá)到提高多發(fā)傷患者救治水平的最終結(jié)局。Freetemplatefrom4多發(fā)傷一體化急救模式綠色通道院內(nèi)救護(hù)邊急救邊轉(zhuǎn)運(yùn)院前救護(hù)迅速、準(zhǔn)確、有效Freetemplatefrom5院前急救

Prehospitalcare

院前急救基本原則：先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩。Freetemplatefrom6院前急救

PrehospitalCare院前急救的主要內(nèi)容：1脫離危險(xiǎn)環(huán)境;2如創(chuàng)傷患者的呼吸心跳停止，立即行心肺復(fù)蘇;3解除呼吸道梗阻;Freetemplatefrom7院前急救的主要內(nèi)容：4處理活動(dòng)性出血;5處理創(chuàng)傷性氣胸;6抗休克;Freetemplatefrom8院前急救的主要內(nèi)容：7傷口處理;8有效固定;9保存好離斷肢體;10現(xiàn)場(chǎng)觀察。Freetemplatefrom9預(yù)見(jiàn)性思維在嚴(yán)重多發(fā)傷患者的院前急救護(hù)理

井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)2009年3月第16卷第2期（1）在現(xiàn)場(chǎng)和途中不可一味地按急診科常規(guī)護(hù)理程序護(hù)理,而應(yīng)在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)中以最短的時(shí)間通過(guò)外觀預(yù)見(jiàn)性判斷病情;（2）多發(fā)傷病人病情復(fù)雜，護(hù)士必須有敏銳的觀察能力，保持清醒的頭腦，根據(jù)評(píng)估，預(yù)見(jiàn)性決定建立循環(huán)或維持氣道通暢或止血（根據(jù)病情而定處理程序），確保護(hù)理工作的針對(duì)性、準(zhǔn)確性;（3）多發(fā)傷病人的病情變化快，護(hù)士不能單純被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，而應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性地提醒醫(yī)生，預(yù)見(jiàn)病情的發(fā)展變化。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理要求護(hù)理人員有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嫻熟的急救技能，果斷的處事能力，敏銳的洞察力。Freetemplatefrom10轉(zhuǎn)運(yùn)途中救護(hù)

TransportCare1運(yùn)送條件要求2傷員體位3搬運(yùn)方法4轉(zhuǎn)送過(guò)程中應(yīng)注意5觀察病情迅速、安全、平穩(wěn)Freetemplatefrom11急救室救護(hù)

EmergencyDepartmentCare

VIPCOIN計(jì)劃Ventilation:維持氣道通暢、加強(qiáng)氣道管理Iufusion:快速輸液抗休克Pulsation：指心泵功能監(jiān)測(cè)Controlbleeding：緊急控制出血Operation：救命手術(shù)、確定性手術(shù)Intensivecareunit：加強(qiáng)醫(yī)療Nurse：護(hù)理Freetemplatefrom12Freetemplatefrom13多發(fā)傷搶救易犯的錯(cuò)誤1、休克早期診斷及搶救中存在的問(wèn)題:

①以血壓判斷休克，而不是微循環(huán)灌注。②不考慮機(jī)體代償因素和傷前血壓、多發(fā)傷復(fù)雜因素。③不動(dòng)態(tài)觀測(cè)、單以一次血壓判斷。④休克早期補(bǔ)液、輸血速度太慢，輸液成分不妥，不補(bǔ)膠體補(bǔ)晶體。⑤休克代償期未及時(shí)糾正，搬動(dòng)過(guò)多，檢查時(shí)間太長(zhǎng)（宜開(kāi)展床邊檢查）。Freetemplatefrom142、嚴(yán)重顱腦損傷掩蓋了其它合并傷

嚴(yán)重顱腦損傷Cushing’s反應(yīng)掩蓋了內(nèi)出血表現(xiàn)，病人昏迷掩蓋了腹膜炎體征或脊柱骨折、截癱和一些骨折。3、對(duì)多發(fā)傷伴有胸外傷、血?dú)庑靥幚聿患皶r(shí)

主要原因是在低氧血癥基礎(chǔ)上，同時(shí)合并胸外傷，死亡率高達(dá)71.1%，應(yīng)抓主要矛盾，注意搶救程序：心胸、腹、腦、泌尿、四肢損傷。Freetemplatefrom154、對(duì)心臟損傷不能及時(shí)手術(shù)或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)

①明顯的外在穿通傷，診斷明確，宜急診緊急開(kāi)胸。②閉合性或內(nèi)在性穿透?jìng)灰状_診，病人也不好搬動(dòng)，如懷疑心包填塞，宜盡早心包穿刺確診，緩解心包填塞之患，為即刻手術(shù)作準(zhǔn)備。由于大多數(shù)心臟損傷病人多死于院前，如能到醫(yī)院，應(yīng)盡全力搶救。Freetemplatefrom165、多發(fā)傷的漏診

易漏診部位：胸腔和腹膜后損傷，腦外傷、空腔臟器穿孔、膈疝、十二指腸腹膜穿孔、輸尿管斷裂、無(wú)移位的骨折。6、對(duì)腹穿結(jié)果判斷有誤主要是骨盆骨折穿入血腫腔，假陽(yáng)性；空腔臟器穿孔,少量消化道液,假陰性。Freetemplatefrom177、多發(fā)傷合并內(nèi)臟大出血早期處理存在的問(wèn)題

出血量大且迅速是難以搶救的傷情，如診斷搶救稍有怠慢，很快因出血性休克死亡。8、對(duì)嚴(yán)重性低氧血癥估計(jì)不足

嚴(yán)重多發(fā)傷發(fā)生低氧血癥高達(dá)90%，尤其合并腦外傷，胸外傷伴休克者，如發(fā)生呼吸衰竭，應(yīng)及早行人工輔助呼吸，糾正呼衰。臨床監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧濃度。二、腹部創(chuàng)傷病人的護(hù)理

NursingofPatientswithAbdominalinjuryFreetemplatefrom19

腹部創(chuàng)傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都比較多見(jiàn)，平時(shí)發(fā)病率僅次于頭、胸部而占第三位。腹部創(chuàng)傷的傷情輕重不等，主要取決于是否合并內(nèi)臟損傷，有內(nèi)臟損傷者病情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)10％以上；合并頭、胸部創(chuàng)傷時(shí)病情更為危重，因此對(duì)腹部創(chuàng)傷必須盡早診斷、及時(shí)治療。

Freetemplatefrom20救治原則

腹部創(chuàng)傷應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)爭(zhēng)取手術(shù)探查，以處理破裂的內(nèi)臟出血、修補(bǔ)損傷的臟器、引流腹腔控制感染等。對(duì)傷后24～48小時(shí)就診、無(wú)明顯腹膜炎征象或內(nèi)臟損傷癥狀，或原有的腹膜炎已有局限趨勢(shì)者，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下先用非手術(shù)治療，并作好急救處理和術(shù)前準(zhǔn)備。Freetemplatefrom21非手術(shù)治療

適應(yīng)證：①通過(guò)檢查，一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者。②診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。

對(duì)于這些病例，在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。Freetemplatefrom22嚴(yán)密觀察：①每15－30分鐘測(cè)定一次呼吸、脈率和血壓；②腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；③每30－60分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；④每30－60分鐘作一次B超掃查；⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。Freetemplatefrom23重要數(shù)據(jù)：腹腔積血50ml，腹腔鏡檢查可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腹腔積血>100ml，診斷性腹穿可陽(yáng)性。腹腔積液>1000ml，腹部叩診可有移動(dòng)性濁音。腹腔內(nèi)氣體>50ml,X線片可陽(yáng)性。出血量>1ml/min，放射性核素掃描可陽(yáng)性。診斷性腹穿陽(yáng)性率可達(dá)90%，抽出不凝血即陽(yáng)性。B超診斷肝脾腎等實(shí)質(zhì)臟器損傷的陽(yáng)性率90%，1cm液平段=腹腔積液500ml。Freetemplatefrom24觀察時(shí)做到：①禁食：以防胃腸穿孔而加重腹腔污染。②禁動(dòng)：不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情。③禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。Freetemplatefrom25非手術(shù)治療措施：①全身檢查，判斷有無(wú)腹腔內(nèi)臟創(chuàng)傷和其他部位多發(fā)傷，并緊急處理危及生命的合并傷。②維持呼吸循環(huán)功能③輸血補(bǔ)液，防治休克④應(yīng)用廣譜抗生素，防治腹腔感染⑤禁食，胃腸減壓⑥留置尿管，記錄尿量⑦每15分鐘測(cè)量生命體征一次，進(jìn)行比較分析⑧診斷未明確前不能使用止痛劑⑨盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備⑩營(yíng)養(yǎng)支持Freetemplatefrom26手術(shù)治療

適應(yīng)征：已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者；對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷；Freetemplatefrom27

救治順序和原則：首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開(kāi)放性氣胸、明顯的大出血）→實(shí)質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷；對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷、失血性休克――應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷――應(yīng)最好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)。Freetemplatefrom28術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后體位2、生命體征的觀察3、觀察出血、腸瘺、膽瘺情況4、觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況5、保持輸液通暢，維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡6、引流的監(jiān)護(hù)7、鎮(zhèn)靜止痛8、預(yù)防感染9、密切觀察全身情況，防止并發(fā)癥Freetemplatefrom29對(duì)腹部創(chuàng)傷，應(yīng)準(zhǔn)循：①發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血等，須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)。②檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，詢問(wèn)病史和體格檢查可以同時(shí)進(jìn)行。檢查動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕巧，切勿在檢查中加重?fù)p傷。③重視癥狀明顯的部位，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。④一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過(guò)程中密切觀察，爭(zhēng)取及早診斷。Freetemplatefrom30腹部創(chuàng)傷護(hù)理監(jiān)測(cè)及對(duì)策系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

中華護(hù)理雜志2000年5月第35卷第5期Freetemplatefrom31Freetemplatefrom32腹部創(chuàng)傷護(hù)理監(jiān)測(cè)及對(duì)策系統(tǒng)的臨床意義“系統(tǒng)”增強(qiáng)了護(hù)理工作的主動(dòng)性及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,為病人爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)分清輕重緩急,加強(qiáng)重癥病人的監(jiān)測(cè)指標(biāo)量化,能反映質(zhì)的程度變化Freetemplatefrom33脾破裂

splenicrupture

Freetemplatefrom34一.病理1.脾臟是腹部?jī)?nèi)臟最易受損的器官，其發(fā)病率占

各種腹部損傷的40～50％。

有慢性病理改變的脾臟更易破裂。2.分型：中央型破裂―破在脾實(shí)質(zhì)深部被膜下破裂―破在脾實(shí)質(zhì)周邊部真性破裂―脾臟被膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂（85%）延遲性破裂―有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，常發(fā)生在外傷后1～2周。Freetemplatefrom35二.診斷1.腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2.內(nèi)出血征象：眩暈、口渴、面色蒼白、心悸、脈搏細(xì)速、呼吸急促、冷汗、血壓下降、神志不清等癥狀；3.腹膜刺激征；4.腹脹、移動(dòng)性濁音、腹穿（＋）；5.Hb、Ht、RBC持續(xù)下降，WBC升高；6.X線檢查：可見(jiàn)脾區(qū)陰影增大，脾臟輪廓陰影模糊；7.B超檢查：可見(jiàn)脾臟破裂的范圍及大小，脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)有無(wú)積血、積液；8.CT:對(duì)脾實(shí)質(zhì)損傷或包膜下血腫的診斷準(zhǔn)確性很高。Freetemplatefrom36三.治療救治原則：搶救生命，抗休克。絕大多數(shù)脾破裂者一經(jīng)確診，需在抗休克同時(shí)立即手術(shù)。1、脾切除術(shù)：出血多，可以先控制出血后再進(jìn)行脾切除術(shù)；2、脾部分切除術(shù)：考慮脾免疫因素；3、脾修補(bǔ)術(shù)：也可采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口4、脾切除＋自體脾移植術(shù)。非手術(shù)治療僅適用于脾裂傷較表淺、無(wú)休克、無(wú)其他腹腔臟器合并傷、輸液后血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定者。Freetemplatefrom371、搶救生命2、抗休克3、禁食、胃腸減壓、吸氧、鎮(zhèn)靜止痛等4、防治感染5、嚴(yán)密觀察病情變化6、作好緊急手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備Freetemplatefrom38肝破裂

ruptureofliver，hepatorrhexis

Freetemplatefrom39肝破裂在各種腹部損傷中約占15～20％。肝硬化等慢性病變時(shí)發(fā)病率較高。右肝破裂較左肝為多。肝外傷的病理分類：①肝破裂（真性破裂）：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；②包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整：中央型裂傷：易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫肝被膜下破裂：也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能Freetemplatefrom401.同脾破裂，但受傷部位在右側(cè)；2.內(nèi)出血、失血性休克的表現(xiàn)；3.伴有較大肝內(nèi)膽管斷裂有膽汁、血液進(jìn)入腹腔時(shí)，可引起劇烈腹痛和明顯腹膜刺激征；4.腹脹、移動(dòng)性濁音、腹穿（＋）；5.Hb、Ht、RBC持續(xù)下降；6.B超檢查對(duì)中心型或包膜下肝破裂意義很大。7.X線檢查可見(jiàn)右膈肌升高，活動(dòng)受限。8.CT檢查有助于肝破裂的診斷。Freetemplatefrom41三．手術(shù)治療原則：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。

1.暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情；2.清創(chuàng)徹底止血、消除膽汁溢漏；3.建立通暢的引流。

Freetemplatefrom42

非手術(shù)治療的指征：①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問(wèn)題和配合進(jìn)行體格檢查。②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無(wú)腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ－Ⅱ級(jí))⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。Freetemplatefrom43非手術(shù)治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)輸液或輸血300－500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。②反復(fù)B超檢查證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。Freetemplatefrom44救治原則：搶救生命，防治休克。1、搶救生命2、防治休克3、緩解疼痛4、防治感染5、嚴(yán)密觀察病情6、作好緊急手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備Freetemplatefrom45肝破裂脾破裂發(fā)病率腹部開(kāi)放性損傷中，肝破裂占首位（37%）腹部閉合性損傷中，脾破裂占首位（20%～40%）病因開(kāi)放性、閉合性閉合性、開(kāi)放性病理分2種：真性破裂、包膜下血腫分3種：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂臨床表現(xiàn)空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷的雙重表現(xiàn)：①腹腔內(nèi)出血②腹膜炎體征（膽汁外溢）③黑便、嘔血（膽道出血）典型實(shí)質(zhì)性臟器損傷的表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血合并癥右下位肋骨骨折左下位肋骨骨折破裂部位右肝破裂多于左肝多位于脾上極和膈面，85%合并有包膜和實(shí)質(zhì)破裂處理邊術(shù)前準(zhǔn)備，邊緊急手術(shù)：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)、確切止血、消除膽漏、通暢引流②如果入肝血流被完全阻斷后仍大量出血，說(shuō)明肝靜脈或腔靜脈損傷邊術(shù)前準(zhǔn)備，邊緊急手術(shù)：①脾切除、修補(bǔ)、脾片移植、腹腔鏡②保守治療僅適用于輕度單純性破裂并發(fā)癥繼發(fā)性肝膿腫脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI），發(fā)生率1%，致病菌為肺炎球菌Freetemplatefrom46胰腺損傷

injuryofpancreas

Freetemplatefrom47一.胰腺損傷的病生理：占腹部損傷的1～2％；損傷的原因：往往是由于車(chē)把、汽車(chē)方向盤(pán)等撞擊上腹部所致。另外多發(fā)生于上腹部嚴(yán)重?cái)D壓傷、車(chē)禍、高空墜落、爆震、斗毆所造成。常并發(fā)大出血、胰腺膿腫、胰瘺；胰腺損傷的死亡率高達(dá)35％。Freetemplatefrom48二.診斷1.損傷部位：上腹部；2.內(nèi)出血征象;3.急性胰腺源性腹膜炎表現(xiàn)；4.淀粉酶升高：腹腔穿刺液中血清淀粉酶水平升高及尿淀粉酶升高；5.腹部X線:可顯示腹膜后腫塊，十二指腸襻增寬以及胃和橫結(jié)腸異常移位。

6.B超：胰腺回聲不勻和胰腺周?chē)e血、積液；7.CT：顯示胰腺輪廓是否完整及周?chē)袩o(wú)積血、積液；8.ERCP(內(nèi)鏡逆行胰管造影)：確診率可達(dá)100%。

Freetemplatefrom49

三.治療原則

原則:徹底止血，處理合并的臟器傷，切除失活的胰腺組織和充分引流。

值得指出，對(duì)合并多臟器損傷的手術(shù)步驟，胰腺損傷應(yīng)放在最后處理。胰床引流乃是最重要的措施。

Freetemplatefrom50救治原則：搶救生命，抗休克。1、搶救生命2、抗休克3、禁食、胃腸減壓；吸氧、鎮(zhèn)靜止痛等4、防治感染5、嚴(yán)密觀察病情變化6、作好緊急手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備Freetemplatefrom51小腸破裂

ruptureofsmallintestine

Freetemplatefrom52一．臨床表現(xiàn)及診斷各種外力作用所致的小腸穿孔稱為小腸破裂。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹脹、腹膜炎，可伴有休克。1．腹部外傷史2．腹膜炎癥狀3．氣腹征但無(wú)氣腹并不能否定小腸穿孔的診斷。當(dāng)裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白素甚至突出粘膜所堵塞者，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的癥狀。

Freetemplatefrom53二．處理應(yīng)即刻手術(shù)。1．單純修補(bǔ)術(shù)：破口小時(shí)。2．小腸切除吻合術(shù)：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)

重者；

②小腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。Freetemplate