打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)方案_第1頁
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打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)方案_第3頁
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文檔簡介

打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)方案為進(jìn)一步加強(qiáng)全縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管,保持對欺詐騙取醫(yī)療保障基金打擊的高壓態(tài)勢,加快形成醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制,守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”,按照《國家醫(yī)保局公安部國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》及省、市相關(guān)文件要求,結(jié)合我縣實(shí)際,特制定本專項(xiàng)整治行動(dòng)方案。一、工作目標(biāo)充分發(fā)揮各部門職能,綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段,深挖欺詐騙保行為,持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢,加大努力維護(hù)全縣醫(yī)療保障基金安全。積極樹立先進(jìn)典型,發(fā)揮成立由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長,有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志為成確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在縣醫(yī)療保障局,負(fù)責(zé)日常工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),辦公室主任由**兼任。重點(diǎn)打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為,具體表現(xiàn)為:(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù);(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料;(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;(四)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實(shí)施1.分解住院、掛床住院;2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)(五)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)保政策解釋和打擊欺詐騙保宣傳;指導(dǎo)、引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)內(nèi)控主體責(zé)任,建立健全醫(yī)保服務(wù)、財(cái)務(wù)等內(nèi)部管理機(jī)制,加強(qiáng)行業(yè)自律;對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管,依法查處違法違規(guī)行為。公安部門負(fù)責(zé)依法查處各類欺詐騙保犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查,對犯罪事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、應(yīng)當(dāng)追究刑事責(zé)任的,移交檢察機(jī)關(guān)處理;衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理;財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)保基金預(yù)算審核有關(guān)工作,加強(qiáng)醫(yī)?;鹭?cái)政監(jiān)管;市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)依法加強(qiáng)藥品市場監(jiān)管,規(guī)范藥店執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù);依法查處醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的價(jià)格違法違規(guī)行為,發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)?;鹬Ц兜膯栴}要及時(shí)通報(bào)醫(yī)療保障部門。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保障基金的收支、管理及使用進(jìn)行(一)動(dòng)員部署階段(4月30日前)。以貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件為契機(jī),結(jié)合2022年基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)要求,全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法規(guī)政策,持續(xù)加強(qiáng)和深化打擊欺詐騙保相關(guān)政策的宣傳教育,以案說法,堅(jiān)持警鐘長鳴,提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的“底線”“紅線”意識,以及參保人員的法律意識和社暢通各部門舉報(bào)投訴渠道,運(yùn)用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法,鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各界參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管,形成監(jiān)督合力。(二)組織實(shí)施階段(5—12月)。堅(jiān)持全覆蓋與突出重點(diǎn)并重,專項(xiàng)整治行動(dòng)要覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),以及2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用。1.開展日常整治工作。各職能部門依據(jù)各自分工,分別負(fù)責(zé)相應(yīng)領(lǐng)域的日常專項(xiàng)整治工作。每月25日前向領(lǐng)導(dǎo)小組書面上報(bào)工作情況。2.開展聯(lián)合集中檢查。對醫(yī)?;鹬Ц稊?shù)額較大、日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題較多的重點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織相關(guān)部門開展聯(lián)合檢查。(三)規(guī)范總結(jié)階段(12月31日前)。各職能部門對查實(shí)的違法違規(guī)行為進(jìn)行督促整改,依法依規(guī)進(jìn)行處理。同時(shí),認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)整治中好的做法和工作成效,及時(shí)匯總情況,于2022年12月15日前將總結(jié)報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將情況匯總后上報(bào)縣政府及上級有關(guān)部門。六、工作要求(一)提高政治站位,強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。各相關(guān)部門要充分認(rèn)識做好聯(lián)合專項(xiàng)整治的重要政治意義和社會(huì)意義,凝聚共識,形成合力,建立有效工作機(jī)制,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行(二)加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合,形成監(jiān)管合力。建立部門信息共享機(jī)制,加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)篩查、比對和共享,加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,加強(qiáng)基金監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè),推動(dòng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化,建立基金監(jiān)管(三)嚴(yán)明工

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