江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場審查基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)

江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場審查基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)PAGE—PAGE14—附件2：江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場審查基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）（一）（醫(yī)院及設(shè)置床位的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)）審查項(xiàng)目審查要求審查方法分值（分）扣分標(biāo)準(zhǔn)10床位配置低于基本標(biāo)準(zhǔn)低限，每下降2%扣1分15必設(shè)診療科目每缺1個(gè)扣5分25每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員比例每下降2%扣1分；床護(hù)比每下降2%扣1分；人員職稱不達(dá)標(biāo)每人扣5分；每個(gè)必設(shè)診療科目無注冊醫(yī)師扣10分，每個(gè)非必設(shè)診療科目無注冊醫(yī)師扣5分；其它人員配備不達(dá)標(biāo)扣5分/人10建筑面積不合要求扣5分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣5分。10設(shè)備配備不合要求,每缺1件扣5分。設(shè)備無配置許可證,每缺1件扣3分。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)每少1項(xiàng)扣2分；不實(shí)用扣1分30實(shí)際開放床位數(shù)增加未及時(shí)變更，床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目）執(zhí)業(yè)扣20分/項(xiàng)；無人員配備的診療科目未及時(shí)注銷扣5分；其它項(xiàng)目變動(dòng)未辦理申請手續(xù)扣5分/項(xiàng)；名稱使用不規(guī)范扣5分30發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣20分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機(jī)構(gòu)注冊證書扣5分；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)扣3分/人10一處不符合規(guī)定扣3分。4.病案及時(shí)歸檔，按規(guī)定時(shí)間妥善保存，無丟失等現(xiàn)象檢查病案室，隨機(jī)抽查病案歸檔情況。5管理混亂、病案管理不到位，扣3分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣5分。三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況1.成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)劃定期活動(dòng)查閱文件、記錄及有關(guān)資料。5無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個(gè)扣2分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分；管理組織不按時(shí)活動(dòng)扣2分。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制查閱相關(guān)資料。5監(jiān)督、檢查不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分。3.嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范抽查醫(yī)生、護(hù)士各2-5名。101人不合格扣3分。4.嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、甲類手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%查閱資料、現(xiàn)場察看、暗訪，抽查手術(shù)病歷10份、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份。101項(xiàng)制度執(zhí)行不到位扣2分；發(fā)現(xiàn)1例未討論扣2分；1例討論不符合要求，扣2分；扣完為止。5.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術(shù)病歷10份），處方50張。10病例書寫不符合規(guī)范一份扣2分，抗菌藥物使用不合理每例扣3分，未經(jīng)審批和準(zhǔn)入擅自開展超范圍手術(shù)，或其他診療技術(shù)，扣10分。6.醫(yī)技科室嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作查閱檢驗(yàn)、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場察看。10一處不符合規(guī)定扣3分。注：1、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)未涉及本標(biāo)準(zhǔn)中的部分內(nèi)容，相應(yīng)分值可不計(jì)，剩余分值折合成百分率。2、一級(jí)醫(yī)院或100張床位以下的其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對第三條的第1、2項(xiàng)要求可酌定。3、得分率＞80%的為校驗(yàn)現(xiàn)場審查合格；80%≥得分率≥60%的為校驗(yàn)現(xiàn)場審查基本合格；得分率＜60%的為校驗(yàn)現(xiàn)場審查不合格。4、現(xiàn)場檢查中如發(fā)現(xiàn)存在影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的嚴(yán)重問題可直接定為不合格。附件3-1：興化市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度工作信息統(tǒng)計(jì)表單位名稱：項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容備注核定床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)職工總數(shù)醫(yī)師總數(shù)護(hù)士數(shù)其他衛(wèi)技人員數(shù)門診人次急診人次住院病人數(shù)手術(shù)病人總數(shù)出院病人占用總床日數(shù)健康體檢人數(shù)分娩病人總數(shù)其中：正常分娩數(shù)剖宮產(chǎn)數(shù)輸血病人數(shù)其中；全血總用量成分血總量全院：內(nèi)科：外科：婦產(chǎn)科：病歷書寫甲級(jí)率（%）處方書寫合格率（%）抗菌藥物使用率（%）醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)上年度醫(yī)療糾紛數(shù)經(jīng)鑒定數(shù)理賠金額協(xié)調(diào)處理數(shù)是否參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)死亡病人數(shù)死亡病人科別分類糾紛分析情況校驗(yàn)期內(nèi)接受檢查情況不良執(zhí)業(yè)行為記分記錄附件3-2：衛(wèi)技人員表格單位名稱：姓名科別執(zhí)業(yè)類別職稱備注附件3-3：診療科目與人員對應(yīng)表單位：診療科目負(fù)責(zé)人科室人員備注預(yù)防保健科內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科傳染科急診醫(yī)學(xué)科麻醉科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科醫(yī)學(xué)影像科中醫(yī)科附件3-4：大型設(shè)備與