醫(yī)院培訓(xùn)課件：《分級(jí)護(hù)理制度解讀》

分級(jí)護(hù)理制度目錄1護(hù)理分級(jí)背景2護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)條款解讀問題與對(duì)策3第一部分護(hù)理分級(jí)背景1982年衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《醫(yī)院工作制度》其中在護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí):特級(jí)護(hù)理、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別，并對(duì)每個(gè)級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。劃分依據(jù)不夠充分，護(hù)理級(jí)別所涉及的內(nèi)容不僅僅是患者病情程度的輕重，比如病人的自理程度、需要護(hù)士照護(hù)的程度以及病人的資源等等內(nèi)容，在以“病人為中心”的整體護(hù)理模式下，僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級(jí)別顯得很不全面。收費(fèi)的問題，事實(shí)上很多得到護(hù)士照護(hù)的病人，收費(fèi)并沒有相一致，護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)不足。不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護(hù)理人力的依據(jù)。2009年衛(wèi)生部印發(fā)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》在4個(gè)護(hù)理級(jí)別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)患者疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能力，將患者的自理能力首次作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)之一。使護(hù)理分級(jí)的確定依據(jù)更加完善。國際資料20世紀(jì)50年代以來，以患者護(hù)理需要為依據(jù)提出了患者分類系統(tǒng)，根據(jù)患者每天所需的護(hù)理時(shí)數(shù)，量化護(hù)理活動(dòng)并劃分護(hù)理級(jí)別，達(dá)到分析護(hù)理人力需求并以此指導(dǎo)護(hù)理人力配置的目的。根據(jù)患者病情輕重(分一、二、三、四級(jí))和每項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程所需時(shí)間(經(jīng)科學(xué)測(cè)算)計(jì)算出每班所需護(hù)士數(shù)。護(hù)士長根據(jù)各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)、工作能力和患者的要求分配分管護(hù)士，有效地保證了分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的落實(shí)。病情輕重護(hù)理操作規(guī)程所需時(shí)間(經(jīng)科學(xué)測(cè)算)我國護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于發(fā)布《護(hù)理分級(jí)》等2項(xiàng)推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通告（

國衛(wèi)通【2

0

1

3

】

6

號(hào)）中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2

0

1

3

-

1

2

-

0

3國衛(wèi)通【2

0

1

3

】6

號(hào)現(xiàn)發(fā)布《護(hù)理分級(jí)》等2

項(xiàng)推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，

其編號(hào)和

名稱如下：WS/T

431-2013

護(hù)理分級(jí)；WS/T

433-2013

靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。上述標(biāo)準(zhǔn)自2

0

1

4

年5

月1

日起施行。特此通告。○國家衛(wèi)生計(jì)生委○2

0

1

3

年1

1

月1

4

日是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ)(沒有護(hù)理管理、技術(shù)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，也就談不上質(zhì)量)是進(jìn)行護(hù)理服務(wù)和評(píng)價(jià)與改善護(hù)理服務(wù)結(jié)果的準(zhǔn)則是加強(qiáng)護(hù)理管理的技術(shù)依托是出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量糾紛時(shí)重要的仲裁依據(jù)意義:對(duì)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的促進(jìn)第二部分:

護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)條款解讀術(shù)語和定義分級(jí)護(hù)理制度指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）生活自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。解釋：“和”即二者均考慮：病情+自理能力“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理；如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)但無正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖玻瑑H自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理。自理能力在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。日常生活活動(dòng)（ADL)人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、基本的、具有共性的活動(dòng)。Barthel指數(shù)

(BI)對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0~100分。解釋：強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)“生存環(huán)境”：疾病對(duì)患者日常自理生活能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限，如無他人照護(hù)則難以維持生存。“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動(dòng)因環(huán)境的改變?nèi)霂⒆邩翘?、洗漱等日常生活中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。護(hù)理分級(jí)：1護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和/或自理能力一級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理324患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)解釋:1.以特定的時(shí)間界定了“住院患者”不包括門診,急癥急救及留觀、門診血透等患者。2·“應(yīng)”一應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3·“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級(jí):無“病危、或病重”等級(jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。分級(jí)方法分級(jí)方法責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行Barthel指數(shù)評(píng)分，根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí).醫(yī)生根據(jù)病情等級(jí)和(或)自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí).臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)解釋:“動(dòng)態(tài)調(diào)整”前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”無時(shí)間、頻率的限定(貫穿于住院期間)病情和(或)自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重新評(píng)估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和(或)自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別如:消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動(dòng)性出血時(shí)如:乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)一一手術(shù)后臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供整體護(hù)理服務(wù)護(hù)士長應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供整體護(hù)理服務(wù)護(hù)士長應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士案例分析——第一階段患者

劉XX

男

69歲入院日期

2014年5月9日

11:30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起(約8：00)

無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈、黑朦，自服消心痛無效。9:30入急診。心電圖

(

S-

T段在II、III、a

VF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，

在V

5

-

V

6

輕度壓低)，

心肌酶譜結(jié)果顯示明顯增高，

經(jīng)急診緊急對(duì)癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)進(jìn)一步診治而收至心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”【醫(yī)囑】：病危：繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。根據(jù)患者病情1“

病?！?隨時(shí)突變3急救治療及監(jiān)護(hù)護(hù)理級(jí)別：“特級(jí)護(hù)理”自理能力“重度依賴”符合特級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中的條款各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者A病情危重，隨時(shí)可發(fā)生病情變化需進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者CB病情依據(jù)：符合以上情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理護(hù)理要求根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施21評(píng)估患者安全、根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施3嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量4 做好專科護(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓力性損傷護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防危重癥患者床旁交接班5了解患者需求，針對(duì)性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)6案例分析--第二階段2014-5-9當(dāng)日下午16:30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急診“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天

(術(shù)后第二天)

該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發(fā)房性早搏I(xiàn)I、III、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測(cè)降至正常。醫(yī)囑?！安∥！本C合病人狀況已脫離急救狀態(tài)的重癥患者0

1相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能0

2急救治療及監(jiān)護(hù)0

3級(jí)別調(diào)整“I級(jí)護(hù)理”符合“

一級(jí)”

標(biāo)準(zhǔn)A病情趨向穩(wěn)定的重癥患者BC病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者D術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者自理能力重度依賴（

Barthel指數(shù)總分≤

40

分）

的患者病情依據(jù)：符合以上情況之一，可確定為I級(jí)1每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情需要，定時(shí)測(cè)量生命體征2根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛練3評(píng)估患者安全、根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施4提供?？谱o(hù)理，氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓力性損傷護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理要求案例分析--第三階段12014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查:

CK

110

U/

L

(

34

-

170

)

、CK-

MB

15U/

L

(<

10

)2醫(yī)囑:患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交代病情:“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)”。3綜合患者情況趨向穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察因疾病性質(zhì)不易過度活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級(jí)護(hù)理”符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴二級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定趨于康復(fù)期，且自理能力中度依賴（Barthel指數(shù)總分41—60分）的患者病情穩(wěn)定，任需臥床，且自理能力輕度依賴（Barthel指數(shù)總分61—99分）的患者病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，任需觀察，且自理能力輕度依賴（Barthel指數(shù)總分61—99分）的患者病情依據(jù)：符合以上情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)病情測(cè)量生命體征01根據(jù)患者病情需要，提供?？谱o(hù)理0203提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛練04指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒05了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo)06根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥護(hù)理要求三級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴（Barthel指數(shù)總分61—99分）或無需依賴（Barthel指數(shù)總分100分）的患者1.護(hù)理要求每3小時(shí)巡視，觀察患者病情變化2.根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉自理能力等級(jí)重度依賴等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照顧程度總分≤

40

分全部需要他人照顧中度依賴總分41

-

60

分大部分需要他人照顧輕度依賴總分61

-

99

分少部分需要他人照顧無需依賴總分100

分無需他人照顧自理能力分級(jí)分級(jí)依據(jù)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)。實(shí)施要求一．依據(jù)《護(hù)士條例》參照《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患者自理能力的客觀評(píng)估而制定的護(hù)理級(jí)別實(shí)施對(duì)患者有針對(duì)性的護(hù)理。二．實(shí)施對(duì)患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對(duì)性護(hù)理如: 每一個(gè)手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo);術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等。如:

如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者。同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對(duì)疾病心理及生理承受的能力治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會(huì)不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護(hù)理問題就不同。護(hù)理分級(jí)間接地反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度,所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護(hù)理人力包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績效考核等重要依據(jù)。逐步改變現(xiàn)狀，合理現(xiàn)有資源利用。依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)

》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。曾經(jīng)對(duì)上海市二級(jí)以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果目前你院護(hù)理級(jí)別由誰確定？醫(yī)生確定占76%護(hù)士確定占4%醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%由醫(yī)生決定：醫(yī)生更多的從病情角度考慮，缺乏對(duì)自理能力的評(píng)估部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使臨床護(hù)理現(xiàn)實(shí)與級(jí)別難以吻合由護(hù)士決定：由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對(duì)患者的安全也存在一定隱患建議:參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定:在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和

(或)自理能力綜合評(píng)定制定級(jí)別(如:由護(hù)士提供對(duì)患者的自理能力評(píng)估結(jié)果由醫(yī)生綜合病情決定或更改護(hù)理級(jí)別)1

、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目2、避免機(jī)械的使用評(píng)估表建議：a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者，因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)，處于這種疾病程度階段的患者自理能力評(píng)估的過程客觀上可以忽略，可以直接顯示自理能力等級(jí)。b)對(duì)部分年輕力壯、思維正常、行動(dòng)自如等擇期手術(shù)或手術(shù)后無明顯活動(dòng)功能影響的、即將出院患者，基本上也可以忽略自理能力評(píng)估的過程，并可直接顯示自理能力等級(jí)c

)當(dāng)患者病情趨向穩(wěn)定仍需觀察時(shí)，級(jí)別調(diào)整需要謹(jǐn)慎，并需要避免患者主觀活動(dòng)意愿及自我感覺與疾病本身對(duì)活動(dòng)限制之間存在差異，應(yīng)客觀評(píng)估患者的自理能力d

)病情穩(wěn)定的患者，其自理能力評(píng)估是患者護(hù)理分級(jí)的重要依據(jù)(如:一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“d”條款--自理能力重度依賴的患者;二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“c”條款--病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中度依賴的患者)問題三

如何具體實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級(jí)別?對(duì)策：1.醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)理分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)的具體情況過渡期間做好醫(yī)護(hù)間的溝