膽道疾病護(hù)理

膽道疾病護(hù)理

一、膽石的成因和種類（一）膽囊結(jié)石和膽囊炎1、膽囊結(jié)石膽囊內(nèi)較大的結(jié)石通常無癥狀，或有右上腹悶脹不適，消化不良。較小的結(jié)石在進(jìn)油膩食物后因膽囊收縮，結(jié)石隨膽汁而排出，可堵塞在膽囊管中而引起劇烈膽絞痛，同時(shí)常繼發(fā)感染而發(fā)生急性膽囊炎。2、急性膽囊炎按炎癥的發(fā)展過程可分為急性意單純性、化膿性和壞疽性3種病理類型。臨床表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，并可向右肩胛部放射。多數(shù)病人有惡心、嘔吐和發(fā)熱，一般無寒戰(zhàn)。3.慢性膽囊炎(二)膽總管結(jié)石和膽管炎結(jié)石可源于膽總管或來自膽囊、肝內(nèi)膽管、如發(fā)生梗阻和并發(fā)感染，即引起急性膽管炎。膽總管結(jié)石的主要癥狀是腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為夏柯三聯(lián)征：1.腹痛位于劍突下，開始呈悶脹痛，繼而轉(zhuǎn)為陣發(fā)性刀割樣疼痛。由于膽總管位置較深，檢查時(shí)右上腹常僅有深壓痛，而無明顯腹肌緊張。2.寒戰(zhàn)高熱是膽管內(nèi)感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)肝竇狀隙進(jìn)入血流引起的中毒反應(yīng)。3.黃疸因結(jié)石梗阻、膽道壓力增高，膽汁自毛細(xì)膽管中溢出，進(jìn)入肝血竇而引起的。一般在發(fā)病后12—24小時(shí)出現(xiàn)。其它表現(xiàn)有惡心嘔吐，肝臟和膽囊腫大并有壓痛，糞便顏色變淡或呈陶土色，尿色變深，尿膽紅素陽性（茶色），血清膽紅素量增高。如膽總管內(nèi)的結(jié)石移動(dòng)，或通過俄狄氏括約肌排入十二直腸，則梗阻解除，癥狀緩解，感染自行消退，倘再度發(fā)生梗阻，癥狀復(fù)又出現(xiàn)。因此，腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸常呈波動(dòng)性。如梗阻嚴(yán)重可引起急性梗阻性化膿性膽管炎。（三）肝內(nèi)膽管結(jié)石可在肝的左、右葉膽管內(nèi)廣泛存在，但以左外葉多見。病人有右上腹或肝區(qū)脹痛，伴有發(fā)熱或黃疸。若伴有肝功能損害，易誤診為肝炎。當(dāng)肝內(nèi)結(jié)石向膽總管移動(dòng)并阻塞膽總管時(shí)，可出現(xiàn)夏柯三聯(lián)征，或并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎。長期廣泛性肝內(nèi)膽管結(jié)石阻塞，可引起膽汁性肝硬化。診斷結(jié)石癥常需采用B超、膽囊或膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、內(nèi)窺鏡膽管造影和CT等方法。（四）急性重癥膽管炎肝內(nèi)或肝外膽管急性梗阻伴有急性化膿性感染，臨床表現(xiàn)特殊，稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。梗阻主要原因是膽管結(jié)石，其它如蛔蟲、膽管腫瘤、膽道狹窄等亦可引起。病理變化為膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，膽道壓力顯著增高。感染沿膽道系統(tǒng)向上擴(kuò)散，細(xì)菌和化膿性膽汁栓子大量進(jìn)入肝竇，可引起膽源性敗血癥，并很快發(fā)生感染性休克，病情危重，死亡率高。本病常有膽石癥反復(fù)發(fā)作或膽道手術(shù)史。起病急驟，突然發(fā)生劍突下或右上腹絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、伴有惡心嘔吐和黃疸。短期內(nèi)即出現(xiàn)血壓下降和神志改變，甚至休克昏迷。腹部檢查劍突下和右上腹有明顯壓痛伴不同程度的肌緊張，肝區(qū)扣擊痛。有時(shí)可觸及腫大的膽囊或肝臟。白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，核左移并出現(xiàn)中毒顆粒。多數(shù)病人有明顯的代謝性酸中毒。二、治療：（一）非手術(shù)療法急性發(fā)作期可使用抗生素消除炎癥，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，解痙止痛，對膽絞痛病人，由于嗎啡引起俄狄氏括約肌痙攣，故應(yīng)禁用，一般多用哌替啶和阿托品，阿托品能對抗哌替啶對俄狄氏括約肌的興奮作用，故兩藥合用效果較好。病情緩解后可服用中藥方劑，疏肝利膽，清除結(jié)石。（二）手術(shù)療法膽道蛔蟲：臨床表現(xiàn)本病多見于農(nóng)村兒童及青壯年。典型癥狀為劍右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛，絞痛的發(fā)生很突然，且異常劇烈，無法忍受，往往使病人面色蒼白，四肢厥冷，屈膝抱腹，翻滾呻吟；常伴有嘔吐，有時(shí)嘔出蛔蟲，但在陣發(fā)性絞痛的間歇期，可平息如常。如蛔蟲全部進(jìn)入膽道，則疼痛性質(zhì)轉(zhuǎn)為鈍痛。繼發(fā)感染時(shí)，可有畏寒、發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。病人體征輕微，腹軟，僅在劍突右下方深部可有輕度壓痛。如伴有梗阻和繼發(fā)感染，可有肝腫大和輕度黃疸。多數(shù)病人根據(jù)典型癥狀可診斷，必要時(shí)可行膽道造影，在X線片中可見膽道中有蛔蟲陰影。B型超聲波檢查可顯示蛔蟲。治療：（一）制蛔、解痙、鎮(zhèn)痛、（二）利膽排石（三）手術(shù)三、膽道疾病護(hù)理護(hù)理估計(jì)（一）臨床資料除健康史中注意病人生活習(xí)慣、飲食、妊娠和過去發(fā)作史等情況外，本病特點(diǎn)有：病人因膽絞痛和發(fā)作而焦慮不安；有高熱和惡心嘔吐，不能進(jìn)食，可出現(xiàn)水，電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)。對癥狀較重的病人，應(yīng)注意觀察腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸三大癥狀發(fā)展趨勢、膽囊大小、是否出現(xiàn)腹膜刺激征、有無胰腺炎、腹膜炎、膽源性休克等合并癥出現(xiàn)，特別注意神志、脈搏、血壓變化。倘三聯(lián)征加重。又出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、脈速，血壓下降的趨勢，應(yīng)警惕急性重癥膽管炎。（二）膽道特殊檢查：1.B超檢查2.X線檢查：（1）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：（2）經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影（ERCP）：（3）電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）（4）口服膽囊造影（5）靜脈膽道造影護(hù)理診斷/問題：1、焦慮；2、有體液不足和營養(yǎng)失調(diào)可能，與高熱和嘔吐有關(guān)；3、有感染危險(xiǎn)，與膽道梗阻有關(guān)；4、潛在的并發(fā)癥有胰腺炎、肝功能障礙，內(nèi)出血、膽汁滲漏、術(shù)后T管引流不暢等；5、保健知識(shí)缺乏。預(yù)期目標(biāo)：1、減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)信心；2、能維持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和體液平衡；3、避免感染；4、膽汁引流通暢；5、避免術(shù)后并發(fā)癥可能；6、增加膽道手術(shù)后的有關(guān)保健知識(shí)。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心里護(hù)理膽道疾病的特殊檢查比較復(fù)雜，手術(shù)后也較多復(fù)發(fā)，病人疑慮較多，需要耐心解釋，消除顧慮，增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。2.飲食膽道外科病人對脂肪消化吸收能力降低，且常伴有肝功能不全。宜給低脂、高糖飲食。并補(bǔ)充維生素B、C、K3。不能正常進(jìn)食者需注意輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿失衡。3.膽道外科的病人對脂溶性維生素吸收障礙，可導(dǎo)致血中凝血酶原減少而影響凝血，因此，手術(shù)前應(yīng)自靜脈或肌肉注射維生素K.4.皮膚護(hù)理黃疸病人皮膚有明顯的瘙癢，可外用止癢劑涂擦，溫水擦浴，保持皮膚清潔。（二）術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理病人回病房后，觀察神志、血壓、體溫、尿量、黃疸程度和腹部體征。多數(shù)病人帶有T管和腹腔引流管（置肝下膽囊窩內(nèi)），立即將T管接袋。每日觀察并記錄引流液的性狀和數(shù)量。在血壓平穩(wěn)后取半臥位，術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)禁食，靜脈輸液維持水、電解質(zhì)平衡，輸液中加入抗生素控制感染。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，以后逐步恢復(fù)至低脂正常飲食。腹腔引流處每日更換敷料，術(shù)后2-3日如引流量不多，可拔除。拔引流管應(yīng)徐徐轉(zhuǎn)動(dòng)后，慢慢拔出。2.T形管護(hù)理（1）妥善固定T管接床邊無菌引流袋后，即檢查T形管在皮膚外固定情況。一般T形管除縫線結(jié)扎固定外，還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。接管長短要適宜，如過短病人翻身時(shí)可能不慎將管子拔出，過長則易扭曲、壓迫，造成引流不暢。（2）保存引流通暢：如觀察到膽汁突然減少，應(yīng)注意是否有泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，是否管子扭曲受壓。如有阻塞應(yīng)以無菌等滲鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。（3）保持清潔：每天更換引流袋，注意無菌操作，引流袋應(yīng)吊在床邊，不宜放在地上，以防走路時(shí)踩到。（4）觀察記錄膽汁量及性狀：膽汁量每天約500ml.量過少可能因T管堵塞或肝功能衰竭所致；量過多可能因膽總管下段不夠通暢所致。膽汁色澤正常為深綠色或棕色，較稠厚但清而無渣；倘顏色過淡，過于稀?。ū硎靖喂δ懿蝗⒒鞚幔ǜ腥荆┗蛴心嗌臣?xì)渣（結(jié)石）均不正常。（5）觀察病人全身情況:如病人體溫下降，食欲增進(jìn)，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，部分膽汁已進(jìn)入腸道；否則，表示膽管下端尚不通暢。保護(hù)引流管口皮膚：有些病人對膠布過敏，皮膚起泡，應(yīng)小心抽去泡液，外涂龍膽紫。如有膽汁滲漏，應(yīng)及時(shí)換去濕膠布及敷料，局部敷氧化氫軟膏保護(hù)。（7）拔管：T形管一般約留置兩周，無特殊情況就可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天。夾管時(shí)主意觀察病人有無腹痛、發(fā)熱，黃疸是否復(fù)有出現(xiàn)。倘有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時(shí)不能拔管，應(yīng)將夾管出開發(fā)，繼續(xù)引流。倘觀察無異常，可以拔管。拔管后引流口內(nèi)有少量膽汁溢出，為暫時(shí)現(xiàn)象，可用無菌紗布覆蓋，數(shù)日后即愈合。（8）T形管造影：拔管前如有條件，可經(jīng)T形管造影了解膽管內(nèi)情況。以12.5%碘化納或50%膽影葡胺注入T形管攝片。如顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，開發(fā)T管引流膽汁一天，再行拔管；倘有結(jié)石，則暫時(shí)不能拔管。倘殘石無法消除或有其它病變，則囑病人帶管出院，休息數(shù)月后再行手術(shù)治療。（9）拔管后觀察：T形管拔出后，仍需觀察病人的食欲、大便色澤和黃疸消退情況，同時(shí)注意有無腹痛和發(fā)熱。3.保護(hù)肝臟功能膽道疾病可能直接影響到肝臟功能。膽道壓力達(dá)2.94kPa(30cmH2O)以上即可抑制肝臟分泌膽汁，如壓力更高則肝功能受損加重。因此，膽道手術(shù)后應(yīng)充分注意肝功能情況，采取保肝措施。4.觀察并發(fā)癥(1)內(nèi)出血：膽道手術(shù)后有可能發(fā)生:a、膽道出血，表現(xiàn)為右上腹絞痛，黑便或嘔吐、黃疸，T管中亦有血液流出，可先用輸液、輸血、止血藥物等治療，倘出血不止者需手術(shù)治療；b、腹腔內(nèi)出血，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影檢查的病人出血，因充分注意觀察，并立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。（2）膽汁滲漏：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影檢查后病人突然腹痛，出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，或手術(shù)腹腔引流管內(nèi)膽汁滲出有增無減，病人腹痛加劇有腹膜刺激，發(fā)熱，應(yīng)想到存在膽汁性腹膜炎，須做好手術(shù)準(zhǔn)備。(3)潛在性感染：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影檢查后可能并發(fā)膽管感染擴(kuò)散，故常需用抗生素預(yù)防感染。5.健康教育對膽道手術(shù)后病人應(yīng)注意飲食少油膩，適當(dāng)體育活動(dòng)，定期復(fù)查。對帶T管回家的病人應(yīng)教會(huì)其每日換袋時(shí)清潔消毒防止感染，并注意T管的固定以防脫落?！傲笔牵?/p>

一、要注意飲食和飲水衛(wèi)生，生吃瓜果要先洗干凈，然后用開水或涼開水沖一沖，以防吃入蛔蟲及殘留農(nóng)藥。養(yǎng)成不喝生水喝開水的良好習(xí)慣。

二、要多吃些含維生素的食物，如