護理病歷匯報范文

匯報人：xxx20xx-01-18護理病歷匯報范文目錄病歷概述護理措施與實施病情觀察與記錄并發(fā)癥預(yù)防與處理營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整心理護理與溝通技巧01病歷概述Part患者基本信息住院號：123456姓名：張三性別：男入院日期：2023-04-01年齡：65歲科室：神經(jīng)內(nèi)科頭痛、頭暈、左側(cè)肢體乏力3天患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，伴左側(cè)肢體乏力，無惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀。自行服用“去痛片”后癥狀無緩解，遂來我院就診。門診以“腦梗死”收入我科。入院后給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，并行頭顱CT檢查提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。高血壓病史10年，最高血壓180/報警電話mmHg，平素服用“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。主訴現(xiàn)病史既往史病史及治療過程吸煙史20年，每天約10支；飲酒史10年，每天約2兩白酒。無疫區(qū)居住史及特殊職業(yè)史。個人史父親因“腦梗死”去世，母親健在。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。家族史病史及治療過程護理評估：患者神志清楚，精神尚可，言語流利。左側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。口腔黏膜無潰瘍及真菌感染。頸部無抵抗感，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率80次/分，律齊無雜音。腹軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫及靜脈曲張。護理評估與診斷1.軀體活動障礙2.知識缺乏3.焦慮情緒4.潛在并發(fā)癥護理評估與診斷與腦梗死導(dǎo)致左側(cè)肢體乏力有關(guān)；與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)；缺乏腦梗死相關(guān)疾病知識；肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等。02護理措施與實施Part常規(guī)護理措施病情觀察密切觀察患者病情變化，包括生命體征、意識狀態(tài)、皮膚狀況等，及時記錄并報告醫(yī)生。心理護理關(guān)注患者心理狀況，給予安慰和支持，減輕患者焦慮和恐懼情緒。基礎(chǔ)護理保持患者清潔、舒適，定期更換床單、被套等，保持病房整潔、安靜。飲食護理根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，合理安排飲食，保證患者營養(yǎng)需求。對于留置各種管道的患者，如尿管、胃管等，要妥善固定，保持通暢，定期更換，防止感染。管道護理壓瘡預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防對于長期臥床的患者，要定期翻身、按摩受壓部位，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓等。030201特殊護理措施護理操作規(guī)范及注意事項嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作在進行各項護理操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。及時記錄護理過程認(rèn)真記錄護理過程及患者病情變化，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，以便及時調(diào)整治療方案。注意患者安全在協(xié)助患者進行各項活動時，要注意患者安全，防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。正確使用護理用品根據(jù)護理需要選擇合適的護理用品，如敷料、消毒液等，確保用品的質(zhì)量和有效性。03病情觀察與記錄Part1423生命體征監(jiān)測體溫患者體溫保持在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)發(fā)熱或低溫現(xiàn)象。脈搏患者脈搏有力且規(guī)律，未出現(xiàn)心動過速或過緩的情況。呼吸患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸急促、困難或異常呼吸音。血壓患者血壓在正常范圍內(nèi)波動，未出現(xiàn)高血壓或低血壓癥狀。疼痛惡心與嘔吐睡眠與飲食情緒與心理癥狀變化觀察01020304患者主訴疼痛程度逐漸減輕，疼痛部位及性質(zhì)無明顯變化?；颊呶闯霈F(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀?；颊咚哔|(zhì)量良好，飲食正常，無食欲減退或暴飲暴食現(xiàn)象。患者情緒穩(wěn)定，心理狀態(tài)良好，積極配合治療與護理。護理人員應(yīng)及時記錄患者的病情變化和護理措施，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。及時性客觀性準(zhǔn)確性規(guī)范性護理記錄應(yīng)客觀描述患者的癥狀、體征和護理操作過程，避免主觀臆斷和夸大其詞。護理記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的實際情況和護理效果，為醫(yī)生診斷和治療提供可靠依據(jù)。護理記錄應(yīng)符合醫(yī)療文書的書寫規(guī)范和要求，字跡清晰、語句通順、無錯別字和涂改現(xiàn)象。護理記錄要求04并發(fā)癥預(yù)防與處理Part由于患者免疫力低下、醫(yī)療操作不規(guī)范或環(huán)境不潔等因素，可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染、肺部感染等。感染手術(shù)創(chuàng)傷、凝血功能障礙或血管損傷等均可引發(fā)出血，嚴(yán)重時可危及生命。出血長期臥床或坐輪椅的患者，由于局部zu織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，易發(fā)生壓瘡。壓瘡術(shù)后患者臥床時間長，下肢靜脈血流緩慢，易形成血栓，進而引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞常見并發(fā)癥類型及危險因素醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，減少感染風(fēng)險。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作對于長期臥床的患者，應(yīng)定期協(xié)助其翻身和進行局部按摩，以促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。定期翻身和按摩術(shù)后患者應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血、感染等并發(fā)癥的跡象。密切觀察病情變化術(shù)后患者應(yīng)盡早進行床上活動或下床活動，以促進下肢靜脈血液回流，預(yù)防靜脈血栓栓塞。鼓勵患者早期活動01030204預(yù)防措施建議感染處理一旦發(fā)生感染，應(yīng)立即進行抗感染治療，包括使用抗生素、局部換藥等措施，同時加強患者的營養(yǎng)支持。壓瘡處理發(fā)現(xiàn)壓瘡后，應(yīng)及時進行局部清創(chuàng)、換藥等治療，同時加強患者的營養(yǎng)支持和護理措施。出血處理對于術(shù)后出血的患者，應(yīng)立即采取止血措施，如加壓包扎、使用止血藥物等，同時密切觀察患者的生命體征變化。靜脈血栓栓塞處理一旦確診靜脈血栓栓塞，應(yīng)立即進行抗凝治療，如使用華法林、低分子肝素等藥物，同時密切觀察患者的病情變化。處理方法指導(dǎo)05營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整Part營養(yǎng)需求評估評估患者營養(yǎng)狀況通過測量身高、體重、計算BMI指數(shù)，了解患者是否存在營養(yǎng)不良或肥胖等問題。評估患者飲食習(xí)慣詳細(xì)詢問患者日常飲食習(xí)慣，包括食物種類、攝入量、進食頻率等，以發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)問題。評估患者營養(yǎng)需求根據(jù)患者年齡、性別、病情等因素，評估其每日所需熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的需求量。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入建議患者適量增加魚、禽、蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，以促進zu織修復(fù)和增強免疫力?？刂朴椭吞欠?jǐn)z入建議患者減少食用高脂肪和高糖食物，以降低心血管疾病和糖尿病等慢性病的風(fēng)險。保證充足蔬菜和水果攝入鼓勵患者多食用蔬菜和水果，以提供豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，維持腸道健康。制定個性化飲食計劃根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和飲食習(xí)慣，為其制定個性化的飲食計劃，明確每餐的食物種類和攝入量。合理膳食搭配建議ABCD逐步調(diào)整飲食飲食調(diào)整應(yīng)循序漸進，避免一次性大幅度改變患者的飲食習(xí)慣，以免引起不適。關(guān)注患者反饋在飲食調(diào)整過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的反饋和病情變化，及時調(diào)整飲食計劃以滿足患者的營養(yǎng)需求。配合醫(yī)療治療飲食調(diào)整應(yīng)與醫(yī)療治療相配合，遵循醫(yī)生的建議和指導(dǎo)，以達(dá)到最佳的治療效果。保持飲食均衡在調(diào)整飲食的過程中，應(yīng)注意保持食物種類的多樣性和營養(yǎng)素的均衡攝入，避免偏食或挑食。飲食調(diào)整注意事項06心理護理與溝通技巧Part患者心理特點及影響因素分析焦慮、恐懼心理患者由于對疾病的不了解、擔(dān)心治療效果及預(yù)后等因素，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒。孤獨、抑郁心理長期住院及疾病的影響可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生孤獨、抑郁等情緒，需要關(guān)注患者的心理變化。憤怒、抵觸心理部分患者可能對治療及護理過程產(chǎn)生不滿，表現(xiàn)出憤怒、抵觸等情緒。提供個性化的心理護理針對不同患者的心理特點，制定個性化的心理護理計劃，如心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為療法等。鼓勵患者參與護理過程讓患者了解治療及護理的目的和意義，鼓勵患者積極參與護理過程，提高患者的自我護理能力。建立良好的護患關(guān)系通過積極、主動的溝通，了解患者的需求，關(guān)心患者的感受，取得患者的信任。心理護理策略探討有效溝通技巧培訓(xùn)傾聽技巧耐心傾聽患者的訴說，不打