癲癇所致精神障礙

癲癇所致精神障礙主持人：聶秋參加人員：莫麗、湯婷婷、郭愛(ài)娟、侯娟娟、劉麗、朱莎、朱曉婷、陳漢寧、郝香玲、柳琳、沈媛媛概述★癲癇是由多種原因引起的慢性腦功能停滯臨床綜合征，是前腦神經(jīng)細(xì)胞群反復(fù)超同步放電所引起的發(fā)作性、偶然性、反復(fù)性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂?！锇d癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）或稱癲癇狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作、發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者?！?一)癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病原因

可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，特發(fā)性多與遺傳因素有關(guān)，多為難治性癲癇。繼發(fā)性居多。

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)原因包括：

(1)不規(guī)范抗癇藥治療：

(2)腦器質(zhì)性病變：a）先天性疾病：（b）外傷：c）傳染：d）中毒：e）顱內(nèi)腫瘤：f）腦血管?。簀）營(yíng)養(yǎng)代謝疾病：h）改變性別疾?。?/p>

(3)急性代謝性疾?。?/p>

(4)自身因素

2、誘發(fā)因素：發(fā)熱、感染、勞累、飲酒、酒精戒斷、妊娠及分娩等,停用鎮(zhèn)靜劑，服用異煙肼、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥亦可誘發(fā)。

★(二)癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生與腦內(nèi)致癇灶興奮及周圍抑制失調(diào)有關(guān)，致癇灶周圍區(qū)域可抑制癇性發(fā)作，使其持續(xù)一定時(shí)間后停止，當(dāng)周圍區(qū)域抑制減弱，癇性活動(dòng)在皮質(zhì)突出環(huán)鏡內(nèi)長(zhǎng)期運(yùn)轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致部分性持續(xù)發(fā)作；癇性活動(dòng)由皮質(zhì)通過(guò)下行纖維投射至丘腦及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可引起意識(shí)喪失，再由彌散性丘腦系統(tǒng)傳布到整個(gè)大腦皮質(zhì)，引起全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS)。

★癲癇病是患者以突然發(fā)作、自行緩解、屢次反復(fù)為主要獨(dú)特之處，輕者瞬息失神，局限哆嗦或者無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)，答非所問(wèn)，重者突然倒地、四肢抽觸、角弓反張、甚至窒息死亡。按癥狀分類，可分為大發(fā)作、小發(fā)作、精力運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和局限性發(fā)作。

1）大發(fā)作可分四個(gè)時(shí)期：

(1)先兆期

(2)痙攣期

(3)昏睡期

(4)恢復(fù)期

2）小發(fā)作：又稱失神發(fā)作，典型的體現(xiàn)為病人有短暫意識(shí)喪失，大都意識(shí)完全喪失，偶爾意識(shí)障礙較淺，對(duì)四周有所了解，能聽(tīng)見(jiàn)問(wèn)話，但不能回答。

3）精力運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：在意識(shí)喪失的基礎(chǔ)上，常有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等。

4）局限性發(fā)作：又叫單純性發(fā)作，體現(xiàn)為身體某一部門(mén)節(jié)律性抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒，意識(shí)清楚，若有癲癇放電擴(kuò)展，可延致半身或者全身?！锇d癇的診斷方法（一）1.病史是診斷癲癇的主要依據(jù)：癲癇病人就診時(shí)均在發(fā)作以后而且體檢大多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。因此病史十分重要。由于病人發(fā)作時(shí)多有意識(shí)障礙，所以敘述不清發(fā)作中的情況，甚至根本不知道自己有發(fā)作（如入睡中的發(fā)作）。所以必需詳細(xì)詢問(wèn)病人的親屬或目擊發(fā)作的人。同時(shí)還要了解患者過(guò)去患過(guò)什么病、是否有腦外傷史，其母親在懷孕期間及圍產(chǎn)期是否異常，以及病人的習(xí)慣和家族史?！锇d癇的診斷方法（二）

2.EEG是診斷癲癇最有效的輔助檢查：發(fā)作間期癲癇樣波檢出率僅40％-50％反復(fù)EEG檢查或誘發(fā)試驗(yàn)可提高癇樣波檢出率

24hEEG或Video-EEG可提高癇樣波檢出率達(dá)８０％左右。注意：非癲癇性疾病，也有1％－3％的癲癇樣波檢出率?！锇d癇的診斷方法（三）

3.ＣＴ及ＭＲＩ對(duì)發(fā)現(xiàn)癲癇病因有極大價(jià)值，但無(wú)助于發(fā)作癲癇本身。還必須排除其他內(nèi)科疾病.

癲癇鑒別診斷：

（1）癔?。号R床癥狀與癲癇有許多相似之處，但癔病性抽搐發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚或朦朧，發(fā)作形式多變，往往有號(hào)哭或喊叫，面色潮紅，瞳孔正常，一般無(wú)自傷、失禁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作多與精神因素有關(guān)。

（2）暈厥：發(fā)作時(shí)以意識(shí)障礙為主癥，很少在臥位尤其在睡眠中發(fā)作，發(fā)作過(guò)程較緩慢，在意識(shí)喪失前常有頭昏、眼前發(fā)黑、腹部不適及心慌等癥狀

......

病例分析病人介紹：5床，崔紅、女、48歲、農(nóng)民、已婚、漢族，2014-04-01入院。主訴(代):發(fā)作性四肢抽搐36年，沖動(dòng)傷人27年?，F(xiàn)病史:患者于1978年無(wú)明顯誘因下漸起出現(xiàn)四肢抽搐，發(fā)作時(shí)意識(shí)不清，口吐白沫，大小便失禁，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診“癲癇”，具體治療不詳。約1987年家人發(fā)現(xiàn)其脾氣大，有沖動(dòng)行為，癲癇反復(fù)發(fā)作，曾于1998年、2000年、2013年分別在江寧二院，腦科醫(yī)院治療，診斷均為“癲癇”，好轉(zhuǎn)出院，出院后服藥不規(guī)律，致癲癇反復(fù)發(fā)作，平均3-4天發(fā)作一次，每次持續(xù)數(shù)分鐘至十分鐘左右，頻繁時(shí)幾乎天天發(fā)作，現(xiàn)長(zhǎng)期服用卡馬西平，奧氮平，德巴金，氯硝安定等藥物治療，患者出院后能堅(jiān)持服藥，癲癇已基本控制，人格改變明顯，在家里表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)，無(wú)故發(fā)脾氣，摔東西，胡言亂語(yǔ)，外跑，每次都出動(dòng)110、120送回家。2014年3月28日患者因小事在同仁醫(yī)院吵鬧，罵人，沖砸物品，打人，情緒激動(dòng)，言行亂，由110，120送回家，由家屬送入腦科醫(yī)院要求住院治療，診斷為“癲癇所致精神障礙”，服用奧氮平，卡馬西平，丙戊酸鈉，氯硝西泮等藥物治療，于今日從腦科醫(yī)院辦理自動(dòng)出院，來(lái)我院要求住院治療。個(gè)人史:無(wú)特殊。家族史:患者奶奶，姑媽都有精神異常史，具體不詳。

體格檢查：T：36.7℃P:78次/分R:18次/分BP:140/90mmHg精神檢查：意識(shí)清晰，步入病房，衣著整潔，問(wèn)話能答，言語(yǔ)簡(jiǎn)單，稍復(fù)雜問(wèn)題不能回答，思維散漫，情感平淡，無(wú)自知力輔助檢查：血常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常，心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過(guò)緩（57次/分），全胸片未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：癲癇所致精神障礙患者現(xiàn)治療情況：卡馬西平（得理多）、奧氮平、利可君、阿托伐他汀鈣片、氯硝西泮護(hù)理體檢及問(wèn)診護(hù)理體檢：T:36.5攝氏度P:86次/分BP:116/80mmHg護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失。喉痙攣、口腔和氣道分泌物增多有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、判斷力失常有關(guān)知識(shí)缺乏與長(zhǎng)期、正確服藥的知識(shí)有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與后頭痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)與口腔或呼吸道分泌物增多有關(guān)排便失禁與癲癇持續(xù)發(fā)作高級(jí)中樞抑制作用減弱有關(guān)有嚴(yán)重毀物，攻擊傷人的危險(xiǎn)與人格改變有關(guān)防止窒息的發(fā)生保持呼吸道通暢體位：頭低側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)取下活動(dòng)性義齒吸痰：清除口鼻腔分泌物必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)避免誤吸吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧2-3L/min病情觀察密切觀察生命體征和癲癇發(fā)作的情況嚴(yán)防腦疝發(fā)生并作好相應(yīng)處理癲癇發(fā)作的急救

保持冷靜，及時(shí)觀察記錄病人的發(fā)病情況。將病人腰帶、領(lǐng)口等松開(kāi)，頭偏向一側(cè)，將口內(nèi)流出、吐出食物等及時(shí)擦凈，防止吸入，同時(shí)不要灌藥。將毛巾、手帕疊成條狀或用纏以紗布的筷子塞入上下臼齒之間，一方舌咬傷。同時(shí)不能強(qiáng)行搬動(dòng)或按壓病人，防止發(fā)生骨折和肌肉挫傷盡可能將病人放在一個(gè)平坦、松軟的位置，避免摔傷。對(duì)于部分表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的病人要保護(hù)好病人，防止到處走動(dòng)，避免傷及自身或他人。抽搐停止后要盡可能讓病人休息，如果病人出現(xiàn)誤吸、連續(xù)抽搐達(dá)30分鐘以上或者兩次抽搐間病人未恢復(fù)清醒時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。排便失禁的護(hù)理

癲癇發(fā)作終止后，應(yīng)使病人臥床休息，有專人守護(hù)。對(duì)興奮躁動(dòng)的病人，要防止摔傷，注意保護(hù)，并要觀察病人有無(wú)持續(xù)性的發(fā)作的跡象。對(duì)大小便失禁的病人，應(yīng)及時(shí)更換衣褲、床單。癲癇人格改變的護(hù)理：

由于病人的性格變得兇狠、易猜疑、易激惹，而又粘滯、細(xì)膩，因此一定要十分注意護(hù)理態(tài)度，要耐心聽(tīng)取病人的敘述，不要與其爭(zhēng)辯，不要流露輕視、厭煩的態(tài)度，避免激惹病人。并注意與其他興奮病人分開(kāi)管理，以免發(fā)生沖突，傷害他人。健康教育

飲食指導(dǎo)清淡飲食，少量多餐，避免辛辣刺激性的食物，戒煙限酒，多食易消化、富于營(yíng)養(yǎng)的食物。休息指導(dǎo)癲癇病應(yīng)避免勞累，保證充足的睡眠，睡眠不足可使大腦興奮性增高?；顒?dòng)指導(dǎo)癲癇病人宜適量運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可增加神經(jīng)細(xì)胞的穩(wěn)定性。用藥指導(dǎo)首先用單種藥物從小劑量開(kāi)始治療，不能控制者再逐漸加量或聯(lián)合用藥?？拱d癇藥物服用數(shù)年，為防止遺忘，可于固定地方放置，并于每日固定時(shí)間服用。停藥過(guò)程不少于3個(gè)月，停藥應(yīng)在一生的指導(dǎo)下進(jìn)行，不可驟停驟換，以免引起復(fù)發(fā)。健康教育心理指導(dǎo)