護理質(zhì)量標準2024（ICU）

護理質(zhì)量檢查手冊（2024年）XXXX醫(yī)院前 言XXXX醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會2024年01月目 錄一、護理質(zhì)量與安全管理考核目標 （三）護理安全二、科室護理質(zhì)量管理計劃 1.藥品安全質(zhì)量檢查評分標準三、護理質(zhì)量各項指標分析圖 2.安全轉(zhuǎn)運質(zhì)量檢查評分標準四、護理滿意度指標分析圖 3.防跌倒/墜床護理質(zhì)量檢查評分標準五、護理敏感質(zhì)量指標 4.皮膚護理質(zhì)量檢查評分標準六、?？谱o理敏感質(zhì)量指標 5.管道護理質(zhì)量檢查評分標準七、臨床護理質(zhì)量檢查評分標準 （四）中醫(yī)護理質(zhì)量檢查評分標準（一）病人護理質(zhì)量 （五）專科護理質(zhì)量檢查評分標準1.分級護理質(zhì)量檢查評分標準 ICU護理質(zhì)量檢查評分標準2.輸血護理質(zhì)量檢查評分標準 3.護理文件質(zhì)量檢查評分標準 （二）病房管理質(zhì)量1.病區(qū)管理質(zhì)量檢查評分標準2.急救技術、儀器設備質(zhì)量檢查評分標準3.感控管理質(zhì)量檢查評分標準護理質(zhì)量與安全管理考核目標護理項目合格分合格率%考核方法病人護理質(zhì)量分級護理9095分管責任組月考核 現(xiàn)場查看 季度覆蓋輸血護理95100護理文件8590甲級≥90 乙級89－70 丙級＜70病房管理質(zhì)量病區(qū)管理9095分管責任組月考核 現(xiàn)場查看 季度覆蓋急救技術儀器、設備管理90100感控管理90100護理安全藥品安全95100回答理論與現(xiàn)場查看流程相結(jié)合安全轉(zhuǎn)運95100防跌倒/墜床護理95100管道護理95100中醫(yī)護理中醫(yī)護理90100分管責任組月考核 現(xiàn)場查看 季度覆蓋?？谱o理?？谱o理質(zhì)量9095分管責任組月考核 現(xiàn)場查看護理部護理教學按計劃護理理論考核9095護理操作考核9095臨床護士工作能力考核8090按計劃考核 2.病區(qū)每周抽查與月考核相結(jié)合，每月5日前將質(zhì)控相關材料交與護理部審核查閱；各分管責任組按計劃要求每季度覆蓋檢查。3.護理部承擔每月對病區(qū)護士長的目標管理考核?？剖易o理質(zhì)量管理計劃目標：為貫徹落實《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018議，對當月質(zhì)控存在的所有問題進行討論、分析，提出整改措施并進行跟蹤評價。檢查方法：1.病區(qū)質(zhì)量管理小組成員在護士長帶領下，運用全面質(zhì)量管理理論（TQM）和護理質(zhì)量品質(zhì)管理圈(QCC)的方法，倡導全員參與。2.關注工作細節(jié)，優(yōu)化工作流程，提高發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，進一步深化優(yōu)質(zhì)護理服務。3.護理質(zhì)量管理小組每周對單元內(nèi)的檢查項目進行自查，每月全面覆蓋所有檢查項目一次，并將自查結(jié)果按要求記錄在表單上。4.護士長不定期跟班檢查護理質(zhì)量，于晨會反饋，責任到人。反饋方法：1.現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題，反饋給責任護士，對能夠立即整改的問題即刻整改并跟蹤反饋。2.月底質(zhì)控會議上反饋存在的問題，限期整改，并追蹤評價。3.每天早會或護士長例會上反饋存在的問題，限期追溯。4.利用圖片方式反饋。5.利用微信群反饋，使大家及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?？剖覍？菩〗M成員：危重癥?？谱o理小組：戴娟、王瑋骨科?？谱o理小組：邵圣楠護理教學小組：王瑋 XXXXXX醫(yī)院護理質(zhì)量各項指標分析圖（1-12月份）得分100得分100999998989797969695959494939392分級護理92病區(qū)管理9191909089輸血護理89急救技術、儀器設備管理8888878786×護理文件86×感控管理858584848383828281818080123456789101112月份123456789101112月份得分得分100100999998989797969695959494939392929191909089898888878786 86 ×85 8584 8483 △管道護理 8382 8281 8180 801 2 3 4 5 6 7 8 9101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112 備注：如質(zhì)量指標得分低于合格分時，請用紅筆在得分處標記。滿意度%10099989796959493

XXXX醫(yī)院護理滿意度指標分析圖（1-12月份）92 科室滿意度919089 護理部滿意度8887868584838281801 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12備注：如滿意度合格率低于90%時，請用紅筆在得分處標記。2020年1月制定2020年1月制定2023年5月第3次修訂序號指標名稱指標類型選擇對象判斷及依據(jù)計算公式數(shù)據(jù)來源目標值備注1住院患者跌倒發(fā)生率（‰）結(jié)果指標所有住院患者1.住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預見性的跌倒于地面或跌倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴外傷，所有無幫助及有幫助的至墊子（地面）上；2.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;3.4.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。住院患者不良事件上報≤0.1‰(我院)；國家發(fā)生率0.0.08‰；國家中位數(shù)0.6‰(0.03‰，0.11‰）每月/護理部2住院患者跌倒傷害占比（%）結(jié)果指標所有住院患者1.輕度（嚴重程度1級）指住院患者跌倒導致青腫、擦傷、清潔、肢體抬高、局部用藥等；2.中度（嚴重程度2級）指住院患者跌倒導致肌肉或關節(jié)損傷，需要縫合、使用皮膚膠、夾板固定等；3.重度（嚴重程度3級）指住院患者跌倒導致骨折、神經(jīng)或內(nèi)部損傷，需要手術、石膏、牽引等；4.死亡指住院患者因跌倒受傷而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死；5.排除：無傷害的跌倒；住院患者不良事件上報系統(tǒng)國家跌倒傷害占比61.58%；中位數(shù)66.67%（50%，83.33%）每月/護理部序號指標名稱指標類型選擇對象判斷及依據(jù)計算公式數(shù)據(jù)來源目標值備注3住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（%）結(jié)果指標所有住院24小時后）1.位于骨隆突處、醫(yī)療或者其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷；NPUAP2016壓力性損傷專家共識；EPUAP/NPUAP/PPPIA預防和治療；4.《美國國家壓瘡咨詢委員會壓力性損傷指南（2016版）》；5.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。住院患者2不良事件上報系統(tǒng)≤1%(我院)；國家發(fā)生率0.03%；國家中位數(shù)0.01%(0.00%，0.04%）每月/護理部4氣管導管非計劃拔管率（‰）結(jié)果指標住院期間所有置氣管導管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非診療計劃范疇內(nèi)的拔管。包括：需要提前拔除的導管；2.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;3.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。氣管導管不良事件上報系統(tǒng)國家發(fā)生率0.36‰；國家中位數(shù)0.00‰(0.00‰，0.51‰）每月/護理部5經(jīng)口、經(jīng)鼻胃腸導管非計劃拔管率（‰）結(jié)果指標住院期間所有經(jīng)口、經(jīng)鼻置胃腸管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非診療計劃范疇內(nèi)的拔管。包括：需要提前拔除的導管；2.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;3.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。經(jīng)口、經(jīng)鼻不良事件上報系統(tǒng)國家發(fā)生率0.96‰；國家中位數(shù)0.70‰(0.07‰，1.93‰）每月/護理部序號指標名稱指標類型選擇對象判斷及依據(jù)計算公式數(shù)據(jù)來源目標值備注6導尿管非計劃拔管率（‰）結(jié)果指標住院期間所有留置尿管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非導尿管非不良事件上報系統(tǒng)國家發(fā)生率0.32‰；國家中位數(shù)0.19‰(0.00‰，0.46‰）每月/護理部診療計劃范疇內(nèi)的拔管。包括：需要提前拔除的導管；2.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;3.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。7中心靜脈導結(jié)果指標住院期間1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非CVC非計劃不良事件國家發(fā)生率0.30‰；國家中位數(shù)0.00‰(0.00‰，(0.00‰，(0.00‰，，0.46‰）每月/診療計劃范疇內(nèi)的拔管。包括：所有留置管（CVC）中心靜脈非計劃拔管導管需要提前拔除的導管；上報系統(tǒng)，0.56‰）護理部率（‰）2.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;患者3.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。8經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）非計劃拔管率（‰）結(jié)果指標住院期間所有留置經(jīng)外周置入中心靜脈導管患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非PICC非計不良事件上報系統(tǒng)國家發(fā)生率0.11‰；國家中位數(shù)0.00‰(0.00‰，0.13‰）0.00‰二級醫(yī)院。0.13‰三級醫(yī)院每月/護理部診療計劃范疇內(nèi)的拔管。包括：需要提前拔除的導管；2.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;3.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。序號指標名稱指標類型選擇對象判斷及依據(jù)計算公式數(shù)據(jù)來源目標值備注9導尿管相關尿路感染（CAUTI）結(jié)果指標住院期間所有留置尿管的患者1.患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；2.尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》臨床診斷和病原學診斷標準。3.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;4.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。導尿管相院感系統(tǒng)國家發(fā)生率0.55‰；國家中位數(shù)0.08‰(0.00‰，0.62‰）每月/護理部10中心靜脈導管（CVC）相關血流感染發(fā)生率（‰）結(jié)果指標住院期間所有留置中心靜脈導管患者1.導管相關血流感染（\hCLABSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌；3.《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》(WS/T433-2013)。4.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;5.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。中心靜脈院感系統(tǒng)國家發(fā)生率0.23‰；國家中位數(shù)0.00‰(0.00‰，0.19‰）每月/護理部序號指標名稱指標類型選擇對象判斷及依據(jù)計算公式數(shù)據(jù)來源目標值備注11經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）相關血流感染發(fā)生率（‰）結(jié)果指標住院期間所有留置經(jīng)外周置入中心靜脈導管患者1.導管相關血流感染（\hCLABSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌；3.《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》(WS/T433-2013)。4.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;5.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。經(jīng)外周置院感系統(tǒng)國家發(fā)生率0.03‰；國家中位數(shù)0.00‰(0.00‰，0.00‰）每月/護理部12呼吸機相關結(jié)果指標住院期間所有有創(chuàng)機械通氣的患者1.呼吸機相關肺炎定義：感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部Ｘ線癥狀及實驗室依據(jù)；2.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;3.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。呼吸機院感系統(tǒng)國家發(fā)生率3.87‰；國家中位數(shù)0.46‰(0.00‰，4.18‰）每月/護理部序號指標名稱指標類型選擇對象判斷及依據(jù)計算公式數(shù)據(jù)來源目標值備注13出院患者使用中醫(yī)護理技術比例（%）結(jié)果指標所有出院患者1.中醫(yī)護理技術，是以中醫(yī)基礎理論為指導，以臟腑學說為基礎，經(jīng)絡學說為核心，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應用于護理工作中，通過刺激特定部位，以調(diào)和氣血、激發(fā)相應器官的功能來扶正祛邪，護病防病的具有獨特療效的護理技能操作；2.包括刮痧、針刺法、灸法、拔罐、耳穴貼壓、穴位貼敷、中藥泡洗、中藥濕熱敷、中藥涂藥、中藥離子導入等；3.《中醫(yī)醫(yī)院護理工作指南》；4.《護理人員中醫(yī)技術使用手冊》；5.《實用中醫(yī)護理學》；6.《江蘇省二級中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)量專項督查標準》出院患手工登記數(shù)據(jù)95%每月/護理部14按適應癥實施中醫(yī)護理技術比例（%）結(jié)果指標住院期間所有使用中醫(yī)護理技術的患者1.中醫(yī)護理技術，是以中醫(yī)基礎理論為指導，按適應手工登記數(shù)據(jù)90%每月/護理部以臟腑學說為基礎，經(jīng)絡學說為核心，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應用于護理工作中，通過刺激特定部位，以調(diào)和氣血、激發(fā)相應器官的功能來扶正祛邪，護病防病的具有獨特療效的護理技能操作；2.包括刮痧、針刺法、灸法、拔罐、耳穴貼壓、穴位貼敷、中藥泡洗、中藥濕熱敷、中藥涂藥、中藥離子導入等；3.《中醫(yī)醫(yī)院護理工作指南》；4.《護理人員中醫(yī)技術使用手冊》；5.《實用中醫(yī)護理學》；6.《江蘇省二級中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)量專項督查標準》序號指標名稱指標類型選擇對象判斷及依據(jù)計算公式數(shù)據(jù)來源備注15中醫(yī)護理技術相關皮膚非熱力性損傷發(fā)生率（%）結(jié)果指標住院期間所有使用中醫(yī)護理技術的患者1.中醫(yī)護理技術操作產(chǎn)生的剪切力、摩擦力和或鈍力造成的傷口，皮層分離。如因刮痧、走罐等操作暴力引起皮膚組織缺損或皮層分分類方法皮膚撕脫傷分類：1類類全部皮瓣缺失）2.中醫(yī)護理技術操作不規(guī)范，導致局部皮膚過度腫脹和受壓過久，引起張力性水泡，如留罐時間過久，引起張力性水泡。3.《江蘇省二級中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)量專項督查標準》中醫(yī)護手工登記數(shù)據(jù)每月/護理部16中醫(yī)護理技術相關燙傷結(jié)果指標住院期間所有使用中醫(yī)護理技術的患者1.身體接觸了由中醫(yī)護理技術產(chǎn)生的高溫，從中醫(yī)護手工登記數(shù)據(jù)每月/護理部而引起的組織損傷。如中藥熏洗、艾灸等引起的皮膚Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度燙傷。局部紅腫明顯、疼痛劇烈，有大小不一的水含淡黃色澄清液體，水皰皮剝脫后創(chuàng)面紅潤、潮濕；深Ⅱ度：可有小潤，痛覺遲鈍；Ⅲ度：全皮層燒傷，甚至到達皮皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫并可顯樹枝狀栓塞的血管。3.《江蘇省二級中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)量專項督查標準》2023年1月制定重癥醫(yī)學科（2023年1月制定序號指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式目標值結(jié)果統(tǒng)計6月12月1呼吸機相關住院期間所有有創(chuàng)機械通氣的患者1.呼吸機相關肺炎定義：感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部Ｘ線癥狀及實驗室依據(jù)；2.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;3.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。4.《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2020年版）》。呼吸機≤2%2氣管導管非計劃拔管率（‰）住院期間所有置氣管導管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非診療計劃范疇內(nèi)的拔管。包括：①患者自行拔除的導管；②各種原因?qū)е碌膶Ч芑摚虎垡龑Ч苜|(zhì)量問題及導管堵塞等情況需要提前拔除的導管；④發(fā)生導管相關性感染需要提前拔除的導管；2.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;3.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。4.《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2020年版）》。氣管導管≤2%3導尿管相關尿路感染（CAUTI）住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（%）住院期間所有留置尿管的患者1.患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；2.《.醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程（SOP）》(2021版)和《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》臨床診斷和病原學診斷標準。3.《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》;4.《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南（2018版）》。5.《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2020年版）》。導尿管相≤2%分級護理

XXXX醫(yī)院20209年1月制定2023年5月第3次修訂項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分管理要求（10分）專科特色分級護理內(nèi)容。無?？品旨壸o理制度1護士對分級護理內(nèi)容掌握不全12.護理級別與患者病情、生活自理能力相符，并及時調(diào)整護理級別。護理級別與患者病情等不相符2護理級別未及時調(diào)整23.根據(jù)患者護理級別合理安排相應能級的責任護士。責任護士能級不對應24.科室對《分級護理》落實情況進行定期檢查并有記錄?？剖摇斗旨壸o理》檢查不及時1檢查記錄不完整1分級護理實施要求入院護理（10分）看病人。責任護士未按要求迎接患者12.為特殊患者（如殘疾患者、行動不便、無近親屬陪護等）提供多種服務及便民措施。未提供方便服務或措施13.根據(jù)病情，安置合適體位。體位與病情不符2合醫(yī)生及時處理。入院評估不能體現(xiàn)?？苾?nèi)涵1醫(yī)囑執(zhí)行不正確，健康教育缺少針對性15.介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫系統(tǒng)使用方法及病區(qū)規(guī)章制度（探陪、作息、安全）等。未介紹病區(qū)環(huán)境及相關規(guī)章制度26.患者床頭牌上床號、姓名、護理級別與一覽表、醫(yī)囑相符，有統(tǒng)一的各種護理標識。床頭牌信息與一覽表、醫(yī)囑不符1護理標識不統(tǒng)一、缺失1病情評估（10分）1.護士長：知曉當日護士在崗人數(shù)、患者總數(shù)、一級護理及特殊檢查/治療患者等；掌握新入院、危重/手術患者醫(yī)療診斷、陽性體征、主要治療、護理診斷及護理措施。不知曉當日病區(qū)護士、患者相關情況1未掌握重點病人病情1未掌握當日護理患者的總數(shù)、護理級別及患者九知道2未按需、動態(tài)進行護理評估或評估不準確1未采取針對性護理措施1項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分分級護理實施要求對患者現(xiàn)存護理問題掌握不全1護理措施未及時落實15.做好病情觀察、心理護理及健康宣教并記錄。未按要求做好病情觀察等1相關護理記錄不及時1病情觀察（10分）按照分級護理的要求觀察病情、患者護理級別需與患者病情及或自理能力動態(tài)變化相符，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理，做好記錄，嚴格交接班。1.按規(guī)范實施床邊交接班流程。交接班流程不規(guī)范22.按分級護理要求巡視病房，觀察病情變化，監(jiān)測生命體征。未按要求巡視病房2病情觀察不到位，未按要求監(jiān)測生命體征2無護理并發(fā)癥。未按要求完成各項治療、護理2護理措施實施不當，心理疏導未落實，發(fā)生護理并發(fā)癥2基礎護理（15分）按分級護理要求，做好基礎護理：1.晨晚間護理到位，保持病室環(huán)境及床單元清潔、整齊、無碎屑、無血跡。未按要求做好晨晚間護理32.床頭各種標識規(guī)范、醒目，與實際相符。床頭標識不規(guī)范1床頭標識與實際不符1三短六潔不到位24.飲食牌與醫(yī)囑相符，對非禁食患者按需協(xié)助進食/水、護士主動關心患者進餐情況，關注患者營養(yǎng)狀況，做好飲食指導。飲食牌與醫(yī)囑不符1未做好飲食指導15.保證患者安全，注意隱私保護。安全防范措施落實不到位1未保護患者安全、隱私16.患者臥位舒適，肢體處于功能體位并符合病情需要，協(xié)助患者有效咳嗽、床上移動。肢體未處于功能位1未協(xié)助患者翻身、拍背17.了解患者排泄情況，必要時協(xié)助患者如廁，排泄異常采取有效措施并記錄。對患者排泄情況不了解1對排泄異?；颊呶床扇∮行Т胧?治療檢查落實（15分）正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格三查八對及無菌操作，規(guī)范執(zhí)行各項操作流程：1.根據(jù)患者病情及藥物說明書遵醫(yī)囑正確用藥，保證患者用藥安全。未遵醫(yī)囑正確用藥2項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分分級護理實施要求未保證用藥安全22.按靜脈治療護理技術操作規(guī)范及靜脈治療要求規(guī)范執(zhí)行靜脈治療，同時做好CVC/PICC及靜脈留置針等護理。未按規(guī)范執(zhí)行靜脈治療2未做好靜脈通路護理23.告知患者/家屬各項檢查、檢驗等相關事項，并發(fā)放溫馨提示牌，規(guī)范落實。未告知檢查、檢驗相關注意事項3未發(fā)放溫馨提示牌14.按中醫(yī)護理要求及中醫(yī)操作技能規(guī)范，實施特色中醫(yī)護理技術。未按規(guī)范實施中醫(yī)護理技術3預防并發(fā)癥（10分）1.護士掌握各種護理風險評估（壓力性損傷、跌倒/墜床、誤吸、導管滑脫、深靜脈血報。護士未掌握各種護理風險評估0.5高危患者無相應警示標識1未及時按規(guī)范上報、處理0.52.做好皮膚管理，保持清潔，防止壓力性損傷的發(fā)生。未做好皮膚管理2評估及護理，防止非計劃性拔管事件的發(fā)生。未做好導管安全評估1導管護理不規(guī)范14.按需使用床欄防止墜床、跌倒等意外發(fā)生。未按需使用床欄15.對約束患者做好評估、溝通，護理措施及記錄規(guī)范。未做好評估、溝通0.5護理措施、記錄不規(guī)范0.5實到位。未做好圍手術期、高?；颊咦o理1并發(fā)癥預防措施落實不到位1專科護理（10分）根據(jù)患者病情，正確實施?？浦形麽t(yī)護理常規(guī)（危重患者護理常規(guī)）1.有專科護理質(zhì)量檢查標準。無?？谱o理質(zhì)量檢查標準22.按要求檢查記錄全面。未按要求檢查4記錄不及時13.針對專科特色，積極開展敏感性指標監(jiān)測。未開展?？泼舾兄笜吮O(jiān)測3健康宣教（5分）1.提供有?？铺厣闹形麽t(yī)健康指導。未提供?？铺厣慕】抵笇?2.病區(qū)有教育處方，患者/家屬知曉相關康復知識與技能。病區(qū)無健康教育處方1患者/家屬不知曉康復相關知識13.結(jié)合患者實際，做好心理護理。未做好心理護理1轉(zhuǎn)科/出院護理（5分）1.做好出院評估，告知患者/家屬出院手續(xù)辦理程序。未做好出院評估；未告知出院手續(xù)辦理程；序12.患者/家屬知曉出院后的護理康復知識。未做好出院指導13.協(xié)助患者整理物品。未協(xié)助患者整理物品14.做好床單元的終末處理。未做好床單元終末處理2QC XXXX醫(yī)院209209年1月制定2023年5月第3次修訂209年1月制定2023年5月第3次修訂輸血護理項目質(zhì)量標準扣分標準分值扣分管理要求（20分）護士安全輸血制度掌握不全1護士輸血查對制度掌握不全1護士輸血技術操作規(guī)范掌握不全1護士輸血流程掌握不全1護士輸血器的使用及流程掌握不全1輸血操作未按要求落實22.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。23.臨床發(fā)生輸錯血型現(xiàn)象，在質(zhì)控評優(yōu)中一票否決。未按要求執(zhí)行質(zhì)控評優(yōu)一票否決制14.熟悉各成分血的分類及使用注意事項、輸血適應癥、目的和輸血指征。不熟悉各成分血的分類及使用注意事項25.了解全血及成分血概念、臨床上常見的成分輸血、不同的血液品種保存溫度和保存期。不了解輸血相關概念2對不同血液制品保存溫度及保質(zhì)期不了解26.臨床輸血記錄本記錄規(guī)范。臨床輸血記錄本記錄不規(guī)范27.及時分析輸血反應發(fā)生情況，輸血反應發(fā)生例數(shù)逐年下降。未及時統(tǒng)計分析輸血反應發(fā)生1輸血反應發(fā)生例數(shù)未逐年下降1用血過程管理（30分）采血1.用血前了解患者有無輸血史、有無輸血反應，輸血指征，患者體溫情況，查看輸血前九項、血型結(jié)果。用血前對患者相關情況未及時了解22.嚴格執(zhí)行查對制度，雙人核對患者信息，攜輸血申請單、采血條形碼試管至患者床邊雙向核對無誤后采血。采血時未執(zhí)行雙人核對、查對制度23.一次只為一名患者采血，原則上不得從輸液的靜脈中采血。采血途徑不正確2未按要求進行采血2送血血標本獨立存放，由醫(yī)務人員或?qū)ｉT人員攜帶輸血申請單、血標本及時至輸血科，核對交接后雙方簽名。血標本未按要求存放2送血人員不規(guī)范2未核對、交接、簽名3項目質(zhì)量標準扣分標準分值扣分取血取血單至輸血科取血，與輸血科人員核對，嚴格三查八對（發(fā)血單、血袋及其標簽）床號、姓名、住院號、血型、血制品名稱、血量、血袋號、配血試驗結(jié)果；查血液質(zhì)量、采集日期、有效期、有無溶血、凝血及變質(zhì)、血袋封口是否完整，無誤后雙方簽名記錄日期、時間。取血前未測患者體溫2取血時未選擇正確容器2未雙方查對、簽名2未三查八對2未檢查血液質(zhì)量、效期等相關內(nèi)容22.取血后立即返回病房，途中避免碰撞、震蕩。取血途中發(fā)生碰撞、振蕩23.取回的血液按要求盡快輸注，不可自行保存、不可退回。未按要求及時輸注3輸血過程管理（40分）輸血前血制品質(zhì)量進行雙人核對并簽名確認。輸血前未規(guī)范三查八對、簽名2交叉配血試驗結(jié)果，患者或家屬確認無誤。未按規(guī)范流程執(zhí)行23.嚴格遵守臨床輸血操作規(guī)程，一次只為一名患者輸血。未按操作規(guī)程執(zhí)行2輸血中1.雙人再次交替核對，在巡回卡雙簽字，同時與患者或家屬進行血型的雙向核對。輸血巡回卡未雙簽字1未與患者/家屬進行血型雙向核對230穿刺部位選擇正確。1個單位的全血和成分血應在4h內(nèi)輸完[1]。血制品取回后未及時輸入1輸血器不符合標準1未在規(guī)定時間內(nèi)輸完215-20d15有無不良反應，根據(jù)病情、年齡、輸注血制品的成份調(diào)節(jié)滴速，兒童酌減，護理記錄單及時記錄。未按要求沖管2血制品滴速調(diào)節(jié)不當2未按時觀察、評估患者2記錄不及時14.輸注兩人以上供血者的血液時，中間應有生理鹽水間隔；輸注多種血液成分時，按規(guī)范安排輸注順序。用于輸注全血及成份血的輸血器宜4小時更換一次[1]。未按規(guī)范沖管、安排輸注順序1未按時更換輸血器25.輸血前遵醫(yī)囑準確給藥，血液內(nèi)不得加入其他藥物，輸血中嚴密觀察患者反應，按要求報告醫(yī)生，積極配合搶救，將輸血袋及輸血器送輸血科追蹤監(jiān)測，并填寫護理安全（不良）事件報告單。血制品與除生理鹽水外的其他藥物混合使用2未觀察患者反應1未按規(guī)范處理輸血反應2項目質(zhì)量標準扣分標準分值扣分輸血后1.輸注血制品結(jié)束，再輸注生理鹽水至輸血器內(nèi)無血液，觀察有無不良反應。輸血結(jié)束未再次沖管1輸血結(jié)束未觀察有無不良反應22.檢查穿刺部位有無血腫或滲血。穿刺部位有血腫、滲血23.取血單貼在病歷上保存。未規(guī)范粘貼發(fā)血單14輸注結(jié)束時及結(jié)束后4小時，觀察反應，評估患者生命體征，及時準確記錄護理記錄單。未按時評估、觀察患者2護理記錄不及時25.輸血完畢，保留血袋、輸血器24小時，送輸血科集中處理。血袋、輸血器未按要求處置2輸血反應管理（10分）及改進措施，資料完整，妥善保存。未掌握相關理論知識1未主動上報輸血反應12.各護理單元每年進行輸血反應情景案例演示至少一次，有記錄。無應急預案演練、記錄33.發(fā)生輸血反應后，輸血器隨同血袋立即送輸血科，護理記錄單詳細記錄“發(fā)生時間、癥狀體征整改措施，動態(tài)跟蹤反饋患者情況。不規(guī)范24.對輸血反應原因分析后修訂的工作制度及流程組織培訓學習，有督查、記錄，體現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進。修訂制度、流程未培訓3QC 209209年1月制定2023年5月第3次修訂209年12月制定2023年5月第3次修訂臨床護理質(zhì)量檢查評分標準護理文件住院號：得分：住院號：得分：住院號：得分：住院號：得分：住院號：得分：項目質(zhì) 量 標 準扣 分 標 準分值扣分體溫單（25分）1.按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》第2版書寫要求執(zhí)行。未按規(guī)范書寫要求執(zhí)行12.楣欄齊全，日期、時間錄入規(guī)范。楣欄信息錄入不全、不規(guī)范23.入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術等時間、要求錄入正確，精確到分，轉(zhuǎn)入時間由接收科室填寫。入、出院等時間錄入不正確34.根據(jù)醫(yī)囑及病情正確錄入相關項目：血壓、出入量、大便、尿量、體重、身高、皮試、引流量等。血壓、出入量等信息未按要求填寫，漏填25.患者因拒測、外出進行診療活動等原因未能測量體溫，要在體溫單34-35℃之間上體現(xiàn)，前后兩次體溫斷開不相連；有糾紛及特殊情況患者在離院期間，體溫單及護理記錄單上據(jù)實記錄。未能測體溫者，體溫單未體現(xiàn)1患者離院期間，體溫單、護理記錄單未據(jù)實記錄1況在護理記錄單中體現(xiàn)。同一張體溫單上使用多種體溫標識方式1降溫后的體溫繪制不正確17.體溫、脈搏測量記錄頻次，一般患者12次/日×3天，體溫＞39℃1次/4h，38.9-38.0℃4次/日，37.9-37.5℃3次/日至正常。體溫、脈搏測量記錄頻次不正確2血壓記錄不正確2下肢血壓未標注19.呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行。脈搏以紅點表示，心率以紅圈表示，使用心表示。脈搏、心率、呼吸錄入標識錯誤1錄入標識與實際不符1入院體重未測或未錄入1暫不能測體重者，體重欄未錄入或錄入不正確1皮試結(jié)果未錄入1錄入不正確112.滿頁及時打??；歸檔的體溫單打印規(guī)范；頁數(shù)齊全，字跡打印清楚，無破損。滿頁打印不及時1歸檔體溫單打印不規(guī)范1項目質(zhì) 量 標 準扣 分 標 準分值扣分醫(yī)囑單（15分）1.按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》第2版書寫要求執(zhí)行。未按規(guī)范書寫要求執(zhí)行12.楣欄齊全，日期、時間錄入規(guī)范。楣欄信息錄入不全、不規(guī)范23.準確執(zhí)行醫(yī)囑，每條醫(yī)囑準確錄入執(zhí)行時間并有執(zhí)行護士簽名。未錄入執(zhí)行時間1執(zhí)行護士未簽名14.臨時醫(yī)囑有效時間在24分鐘?！癝t”醫(yī)囑執(zhí)行時間不正確15.長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。prn醫(yī)囑執(zhí)行后未在臨時醫(yī)囑上記錄1sos醫(yī)囑執(zhí)行時效錯誤16.搶救補錄醫(yī)囑需注明實際執(zhí)行時間。搶救補錄醫(yī)囑未注明實際執(zhí)行時間17.臨時醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名記錄者姓名一致。執(zhí)行者與記錄者姓名不一致1時間，并簽名。醫(yī)囑核對、執(zhí)行時間、日期、簽名錄入不規(guī)范29.轉(zhuǎn)出病人醫(yī)囑由原科室規(guī)范完善，不得留有空白。病人轉(zhuǎn)出后醫(yī)囑有空白項110.頁碼齊全，無缺頁、破損。頁碼不齊全1有缺頁、破損1護理記錄單（60分）管理要求1.按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》第2版書寫要求執(zhí)行，按頁碼順序擺放正確。未按規(guī)范書寫要求執(zhí)行12.出院時及時打印，頁數(shù)齊全無遺失，妥善保管。打印不及時1頁碼不齊全13.病人到特殊科室行檢查、治療、手術，遇有緊急、意外事件等特殊情況，護士按要求及時進行相應的護理記錄并做好交接。未按要求進行相應的護理記錄及交接1書寫要求1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；楣欄齊全；使用醫(yī)學術語；表述正確；語句通順；標點正確；頁面整潔、排列順序正確。楣欄錄入不全、不規(guī)范1記錄表述不規(guī)范1排列順序錯誤12.記錄中不允許有拷貝行為導致的原則性錯誤。有拷貝錯誤現(xiàn)象13.書寫的護士必須為注冊護士，護理記錄有護士簽名。非注冊護士書寫0.5無簽名0.54.病人轉(zhuǎn)科護士長及時審閱；歸檔病歷首頁責任護士與質(zhì)控護士及時檢查并簽名。轉(zhuǎn)科病人護士長審閱不及時1歸檔病歷首頁責任護士、質(zhì)控護士檢查簽名不及時15.護理記錄修改按規(guī)范要求進行。護理記錄修改未按要求進行1項目質(zhì) 量 標 準扣 分 標 準分值扣分6.記錄頻次：新入院、手術當天必須記錄，病情變化隨時記錄，病情危、重患者每班至少記錄一次。記錄頻次不正確2記錄內(nèi)容首次記錄完成不及時111生命體征記錄不及時11既往史、過敏史未記錄1111患者護理級別、臥位記錄不及時、不正確1112.轉(zhuǎn)入病人首次記錄內(nèi)容，應寫明轉(zhuǎn)入原因及轉(zhuǎn)入方式，轉(zhuǎn)入的主癥。轉(zhuǎn)入病人未記錄轉(zhuǎn)入原因、方式及主癥2轉(zhuǎn)出病人護理文件未規(guī)范完善，體溫單、醫(yī)護記錄不一致14.過程記錄：的效果評價。護理記錄單未體現(xiàn)動態(tài)變化1做到互補統(tǒng)一。記錄與醫(yī)囑時間、體溫單內(nèi)容不一致1重點患者未按護理常規(guī)、病程要求觀察記錄2特殊治療等情況未按要求記錄14輸血記錄不規(guī)范2對住院期間私自離院患者未按要求進行告11未如實記錄護理不良事件發(fā)生、處理經(jīng)過2項目質(zhì) 量 標 準扣 分 標 準分值扣分⑥死亡記錄不規(guī)范2222未告知手術目的及相關注意事項2115.體現(xiàn)中醫(yī)護理特色：1）首次記錄根據(jù)病情和辨證體現(xiàn)中醫(yī)護理特色，并給予相應的辨證施護措施。首次記錄未體現(xiàn)中醫(yī)護理特色1辨證施護措施未落實1未體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)涵2實施中醫(yī)護理方案記錄未體現(xiàn)24）出院如帶有管道、高危評分或非正常出院等需詳細記錄，提供具有針對性指導。未記錄1未提供針對性出院指導1QC 病區(qū)管理209209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年1月制定2023年5月第3次修訂項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分管理1.依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標準等，健全并定期修訂護理管理、工作制度、常規(guī)和操作規(guī)未依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標準及時更新2程等，并有培訓記錄及落實。未按要求培訓、落實32護理人員上班手機未靜音1要求（10分）患者陪檢及標本送檢未按要求落實2醫(yī)用冰箱溫度適宜、整潔，藥品、物品分類規(guī)范放置，標識清晰，無私人物品。冰箱管理不規(guī)范2病區(qū)1.病區(qū)環(huán)境整潔、安全、舒適，布局合理，管理有序，無隨意張貼等。病區(qū)環(huán)境管理不規(guī)范22.病區(qū)落實探視陪護制度，減少探視人員。探、陪人員管理落實不到位33.病區(qū)各室（病室、護士站、治療室、換藥室、值班室、庫房、處置間、配餐間、洗漱間、辦公、治療區(qū)物品擺放雜亂，標識不清晰、規(guī)范3衛(wèi)生間等）內(nèi)物品標識清晰、整潔、陳設規(guī)范，物品擺放有序。病人活動區(qū)標識不清，安全防范措施缺失44.多功能護理車、移動治療車清潔，物品擺放合理整齊，標識清晰，用后及時處理歸位。有污跡，物品標識不清、擺放不合理2用后未及時歸位處理2環(huán)境5.患者床頭牌信息齊全、準確，新入院患者及時放置、出院及時撤掉床頭卡及相關內(nèi)容。床頭牌信息不全、不正確4（30分）入、出院未及時更新床頭牌信息4輸液架懸掛雜物、未及時歸位1點放置，標識清楚，處于備用狀態(tài)。輪椅、平車未定點放置，標識不清17.消防安全通道、電梯口、樓梯保持暢通、無雜物堆放。消防安全通道有雜物，未保持暢通28.地面無積水，配餐間、衛(wèi)生間清潔無異味，有防滑安全標識及防滑措施。地面積水，安全防范標識、措施不到位2病區(qū)1.病房溫控系統(tǒng)、呼叫系統(tǒng)等性能良好。溫控系統(tǒng)、呼叫系統(tǒng)性能不好32.床單元性能完好，被、褥等清潔，同房間病床款式一致，搖床柄及時歸位。隔簾、窗簾干床單元衛(wèi)生、性能不佳，搖床柄未及時歸位2隔簾、窗簾有污跡、破損，未定期清洗2凈，定期清洗、無破損、掛鉤無脫落；病室內(nèi)墻體清潔，滿足病人需求。病室內(nèi)墻體有污跡、掛鉤有脫落23.衛(wèi)生間淋浴管冷、熱水標識清晰；微波爐清潔；開水器性能完好、安全，有防燙標識。衛(wèi)生間冷、熱水標識不清2設施微波爐有污跡2（20分）開水器性能不好，無安全防燙標識24.做好“陪護床”管理；禁止患者自帶電飯煲等電器；病房設備帶完好，并安全規(guī)范使用。“陪護床”管理不到位2有患者自帶電器現(xiàn)象1設備帶使用不規(guī)范2項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分物資管理（10分）1.物資管理規(guī)范，按要求申領；病房床單元、家具、醫(yī)療器械等每月清點一次并記錄。管理不規(guī)范，未按要求申領1固定資產(chǎn)未按時清點記錄22.庫房物品分類定位放置，按需備物，無積壓。物品效期管理符合規(guī)范，每月檢查一次并記錄。庫房未按需備物、分類定點放置1物品效期管理不規(guī)范，未按時檢查記錄23.病區(qū)按規(guī)定備中醫(yī)操作治療盤，用物齊全、效期內(nèi)，定點放置，標識清晰。未配備中醫(yī)操作治療盤3用物準備不齊、不規(guī)范，未定點放置1責任制1.科室制定并落實優(yōu)質(zhì)護理服務方案、績效分配方案，有保障措施和激勵機制，護士長/護士未制定相關方案，無保障措施和激勵機制，落實2不到位優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵掌握不全1優(yōu)質(zhì)護理目的掌握不全1知曉開展優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵、目的、意義及相關知識。優(yōu)質(zhì)護理意義掌握不全1其他優(yōu)護相關知識掌握不全12.服務要求：①體現(xiàn)責任制整體護理工作模式，實行責任分工、小組化管理（非扁平化）、彈性排班、護未體現(xiàn)責任制整體護理工作模式2護士管床能級對應等。未實行小組化管理，管床不能體現(xiàn)能級對應2整體②體現(xiàn)?？谱o理內(nèi)涵，病區(qū)提供?？铺厣慕】到逃Y料，提供便民服務措施等。未體現(xiàn)?？谱o理內(nèi)涵2護理未提供專科特色的健康教育資料2（30分）未提供便民服務措施2③體現(xiàn)人文關懷，保護隱私；護理人員儀表整潔，舉止大方，微笑服務；病區(qū)每月召開工休未體現(xiàn)人文關懷2護理人員儀容不整2座談會，并對出院患者進行滿意度調(diào)查，對存在問題總結(jié)、整改，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。滿意度調(diào)查未體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進33.患者/家屬了解疾病健康相關知識。患者/家屬不了解疾病健康相關知識24.及時發(fā)放滿意度調(diào)查表，患者家屬對護理工作滿意。滿意度調(diào)查表發(fā)放不及時2患者/家屬對護理工作不滿意3QC 急救技術、儀器設備管理

XXXX醫(yī)院209209年1月制定2023年5月第3次修訂2019年12月制定2023年5月第3次修訂項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分管理要求1.各類急救儀器設備要求性能完好、定點放置有標識、定人管理，保持清潔，儀器維護保養(yǎng)記錄規(guī)范,每周校對各儀器（心電圖機、除顫儀、心電監(jiān)護儀等）顯示時間，并記錄。急救儀器設備管理、維護不規(guī)范22.有儀器設備故障處理流程、應急預案，護士知曉常用搶救儀器（監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、注射泵、吸引器、除顫儀等）發(fā)生故障后處理。護士不知曉故障處理流程、應急預案13.護士人人掌握各種急救儀器設備的使用，儀器報警值的設置合理，處理及時，并掌握搶救護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。護士未掌握急救儀器、設備的使用1護士不知曉搶救技術操作并發(fā)癥的預防及處理14.所有急救儀器均有配套標準操作流程圖并懸掛于機器上，方便操作使用。急救儀器上未配備、懸掛操作流程15.需通過相關部門檢測的急救儀器設備，有年檢合格標識，標識粘貼規(guī)范。年檢標識過期或缺失16.科室定期組織學習培訓及考核急救技能和儀器操作標準流程，確保人人熟練掌握，培訓記錄完整?？剖椅炊ㄆ谶M行培訓、考核1考核不合格1搶救車1.搶救車保持清潔，表面嚴禁放置任何物品，急救器材齊全，布局合理，分布圖清晰。12.搶救車器材管理：物品齊全、性能完好、保證搶救使用。①醫(yī)用手電筒處于備用狀態(tài)；膠布、止血帶不老化；剪刀無銹跡。1②開口器應用布膠布包裹，厚薄適宜，在有效期內(nèi)。開口器不合格1③一次性針筒數(shù)量齊全，外包裝完好，無過期，定期更換。注射器數(shù)量、效期不合格2④血壓計汞柱內(nèi)無水銀，汞槽閥門處于關閉狀態(tài)，袖帶清潔，纏繞規(guī)范，計量檢測標識在有效期內(nèi)。血壓計未按要求管理1計量檢測標識過期或缺失1⑤一次性負壓吸引器：各管道連接正確，未見脫落。負壓吸引器管道連接不正確、脫落2⑥氧氣枕：外觀清潔，充盈狀態(tài)，接頭連接規(guī)范。氧氣枕有污跡，不充盈1⑦備用吸氧裝置在有效期內(nèi)。過期13.護士熟悉搶救車內(nèi)物品的放置，全面掌握簡易呼吸器、負壓吸引器、開口器、牙墊、口咽通氣道等物品的使用方法。護士不熟悉搶救車內(nèi)物品的放置位置1未掌握搶救器材的使用方法14.搶救車內(nèi)藥品、液體按規(guī)定品規(guī)、量存放,在有效期內(nèi)，并按有效期先后順序擺放，有取用順序指示。近效期藥品有標識。藥品、液體未按品規(guī)、量放置1未按效期順序擺放，過有效期1近效期藥品無標識1項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分5.護士全面掌握常用急救藥品的規(guī)格、用法、主要作用、禁忌癥及特殊用藥的計算換算，熟悉藥物的不良反應。護士未掌握急救藥品的相關知識26消毒滅菌；⑥及時維修補充。使用封條科室，封條上注明封存日期并確保藥物在有效期內(nèi)，封存時兩名護士雙簽名，每班交接搶救車及封條完整性，每月拆封條檢查藥品情況，并與另一名護士雙簽名。管理未做到“五定一及時”2簽名不全、不及時1心電1檢合格標識、不清潔2.監(jiān)護儀管理要求：①性能完好，各導線盤繞整齊，定期充放電，有蓄電池處于滿電狀態(tài)。監(jiān)護儀導線雜亂，性能、蓄電池維護不合格1②開機顯示日期、時間與當前實際日期和時間一致。1③心電導聯(lián)線、血氧傳感器、電源線表面無污跡，外皮套無裂開，導線無斷裂。1④無創(chuàng)血壓導聯(lián)線外觀無污跡，袖帶清潔無破損，充氣良好。1監(jiān)護儀3.監(jiān)護儀使用狀態(tài)管理要求：①各導聯(lián)連接正確，各項參數(shù)報警設置在合理范圍，報警處于打開狀態(tài)，無故障報警或誤報警。導聯(lián)連接不正確，報警關閉1②使用過程中加強觀察，根據(jù)顯示參數(shù)及時調(diào)整報警范圍，不得擅自消除報警功能。未動態(tài)調(diào)整報警范圍1③消毒處理符合規(guī)范，使用中監(jiān)護儀每日用75%酒精紗布或消毒濕巾擦拭，保持清潔。未按規(guī)范進行消毒處理1④開始使用與結(jié)束均及時記錄。開始、結(jié)束使用記錄不及時14.護士知曉本病區(qū)監(jiān)護儀有無蓄電池及待機時間的標識，熟練掌握心電監(jiān)護儀的應急狀態(tài)處理、操作及消毒處理規(guī)范。護士未掌握本病區(qū)監(jiān)護儀的使用等具體情況1簡易1.外觀清潔，減壓閥處于打開狀態(tài)，各部件功能完好，塑封完好處于備用狀態(tài)，不可裸放。裸放，未處于備用狀態(tài)32.使用后呼吸囊、面罩等按照醫(yī)院消毒隔離規(guī)范或一次性用物執(zhí)行。使用后未按規(guī)范處置2呼吸器3.有使用流程，護士知曉簡易呼吸氣囊的組成、熟練掌握簡易呼吸器檢測與操作程序。無使用流程23氧氣1.設備帶中心供氧功能正常，無漏氣、壓力正常；停用氧氣者，設備帶上氧氣孔及時封閉。未處于備用狀態(tài)，未使用氧氣孔未及時封閉12.使用中氧氣裝置管理要求：①氧氣零感瓶中滅菌注射用水可見使用中氧氣裝置管理不規(guī)范1設備②有氧氣記錄單懸掛于床尾，記錄符合要求。無氧氣記錄單，記錄不規(guī)范1③暫停吸氧，鼻導管應管理到位，用包裝袋裝好備用，記錄停止時間暫停吸氧，鼻導管管理不到位1未記錄停止時間1項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分④吸氧、吸痰的流量表，如未使用的開口應有防塵措施。流量表管理不到位0.54.氧氣筒管理要求：①備用氧氣筒裝于氧氣推車上，在有效期內(nèi)，定點放置，穩(wěn)妥固定，表面清潔，氧氣接頭有防塵措施，備用狀態(tài),在有效期內(nèi)。氧氣筒未按要求管理1氧氣筒標識、安全防范措施落實不到位1③使用中的氧氣筒壓力表壓力低于0.5mpa，及時更換。氧氣筒壓力低于0.5mpa未及時更換15.一次性使用氧氣吸入裝置拆封后，按照說明書規(guī)定使用更換，濕化瓶身標注有效時間，科室備有相關操作說明。一次性使用吸氧裝置未按規(guī)范使用16.護士熟練掌握吸氧操作及消毒處理規(guī)范。護士未掌握吸氧操作及消毒處理規(guī)范1吸引器1.設備帶中心吸引功能正常，無漏氣，壓力正常，中心吸引接口未使用時，應及時封閉。12.使用中吸引裝置管理要求：①吸引器表面清潔，性能完好，管道連接正確，使用負壓符合要吸引器未處于備用狀態(tài)1求。②一次性吸痰管一用一更換，不可重復使用。一次性吸痰管未按要求使用1③備用床邊吸引管一端用清潔吸痰管連接懸掛，每日更換，標識清楚。備用床邊吸引管未按規(guī)范管理1④一次性儲液袋、連接管根據(jù)病情及時更換，丟棄于黃色垃圾中。一次性儲液袋、連接管未及時更換13.終末消毒處理符合要求。終末消毒處理不符合要求14.護士熟練掌握吸痰操作及消毒處理規(guī)范。護士未掌握吸痰操作及消毒處理規(guī)范15.備用吸引器清潔無積灰，性能良好，定時檢測并簽名。備用吸引器管理不規(guī)范1除顫儀1.除顫儀保持清潔，定點放置，有年檢合格標識、專人管理，發(fā)現(xiàn)故障及時維修。22.性能完好，電極板平時放于卡槽內(nèi)，每次使用結(jié)束要進行清潔擦拭，處于備用狀態(tài)，消毒處理符合消毒隔離規(guī)范要求。未處于備用狀態(tài)，消毒處理不符合規(guī)范23.定期充放電，蓄電池應處于滿電狀態(tài)，并注明備用電池使用時間。蓄電池維護、管理不合格24.除顫儀每周進行性能檢測，打印檢測報告并簽名。性能檢測、報告打印簽名不及時25.護士知曉本病區(qū)除顫儀操作流程和維護保養(yǎng)要求，做好除顫儀檢測、登記，護士長每周檢查并簽名。護士未掌握除顫儀的使用、維護2心電圖機1.心電圖機保持清潔，定點放置，取用方便。有污跡、未定點放置12.性能完好，各導線盤繞整齊，導線表面無污跡，外皮套無裂開，吸球、肢體夾無缺損，導線無斷裂，打印紙安裝正確，處于備用狀態(tài)。心電圖機未處于備用狀態(tài)1項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分3.開機顯示日期、時間與當前實際日期和時間一致。開機日期、時間與實際日期、時間不一致24.定期充放電，蓄電池應處于滿電狀態(tài)，有年檢合格標識，有記錄。蓄電池維護、管理不合格1年檢標識過期或缺失15.專人管理，每日檢查性能并記錄、發(fā)現(xiàn)故障及時維修。未定期檢查儀器性能26.護士知曉本病區(qū)心電圖機蓄電池性能；熟悉心電圖機操作及消毒規(guī)范。1不熟悉心電圖機的操作、消毒1輸液泵微量注射泵1.輸液泵、微量注射泵備用狀態(tài)：①定點放置。未定點放置1②外觀清潔，性能完好，配件齊全，備用狀態(tài)。未處于備用狀態(tài)1③帶有蓄電池的儀器定期檢查、充電，有記錄。有蓄電池的未定期檢查、充電、記錄1④每臺有編號，有無有蓄電池的儀器的標識。無編號0.5未粘貼有無蓄電池標識0.52.輸液泵、微量注射泵使用狀態(tài)：①放置合理、固定穩(wěn)妥，電源線清潔整齊。放置不合理、固定不穩(wěn)1②根據(jù)儀器、藥物選擇合適的輸液器、注射器、連接管。未根據(jù)儀器、藥物選擇合適的注射器具1③根據(jù)醫(yī)囑準確設定各種參數(shù)并按時巡視，如泵入速度、總量、時間等。參數(shù)設定不準確0.5未按時巡視0.5④使用中每日75%酒精或消毒濕巾擦拭，保持清潔。使用中的儀器未按要求每日擦拭13.病區(qū)所有輸液泵、微量注射泵有年檢合格標識，專人管理，定期檢查儀器性能，發(fā)現(xiàn)故障及時維修。年檢標識過期或缺失0.5未定期檢查儀器性能0.54.護士熟練掌握儀器的應急狀態(tài)要求、操作及消毒處理規(guī)范。不熟悉儀器的操作、消毒規(guī)范1QC 感控管理209209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年1月制定2023年5月第3次修訂項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分管理1.嚴格執(zhí)行新冠感染乙類乙管常態(tài)化管理，按要求做好個人防護。儀表規(guī)范、著裝整潔。服裝有明顯污漬、血漬1口罩、帽子佩戴不規(guī)范1指甲不規(guī)范12.按醫(yī)院感染管理科要求做好相關培訓。無感控相關培訓記錄23.消毒劑規(guī)范管理，?；穼９翊娣?，容器標簽正確、有打開時間、字跡清晰，在有效期內(nèi)。消毒劑、?；饭芾聿灰?guī)范1要求無標簽、無打開時間、字跡不清晰1過期24.靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成，操作前后洗手。配置環(huán)境不規(guī)范15.治療室、換藥室、檢查室、中醫(yī)治療室等區(qū)域規(guī)范管理。治療室等區(qū)域管理不規(guī)范16.感控相關工作在各班工作流程中體現(xiàn)，及時記錄和簽名。工作流程無體現(xiàn)、未登記及簽名27.無菌物品過期、醫(yī)療廢物與生活垃圾混放被媒體曝光，在評優(yōu)中一票否決?，F(xiàn)場檢查，不符合規(guī)范2手1.嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程（SOP）），提高手衛(wèi)生依從性。未按規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生，依從性不高12.有手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范，手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%。無相關制度和規(guī)范2執(zhí)行率不達標1理車、重癥監(jiān)護每張床位等）。設備和設施配置不到位1衛(wèi)4.按手衛(wèi)生要求的洗手指征和消毒指征進行衛(wèi)生洗手及衛(wèi)生手消毒；洗手方法正確（七步）。現(xiàn)場檢查洗手方法不正確1生提問洗手和消毒指征，回答不全15.手消毒液按規(guī)范使用，無過期，瓶身注明開啟時間、簽名，有效期內(nèi)使用。手快消無開啟時間、過期1簽名不規(guī)范16.手衛(wèi)生用品妥善保管，合理使用，按規(guī)范執(zhí)行。手衛(wèi)生用品保管不規(guī)范1無菌1.無菌物品與非無菌物品分區(qū)放置，無菌物品專柜清潔，標識清晰。未分區(qū)放置1物品專柜不清潔，標識不清1保管2.無菌物品按滅菌日期依次排列，按照有效期先后使用，無過期。無菌包標識明顯，包外有化學指示膠帶，無菌物品過期3使用注明物品名稱、滅菌日期、失效日期、打包者姓名。無化學指示膠帶或標識內(nèi)容不全23.一次性無菌物品不得重復使用，集中規(guī)范定點存放，按要求整齊放置無過期。一次性無菌物品重復使用2項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分無菌物品效期管理不規(guī)范或疊放14.常用無菌物品開啟后注明開啟時間并簽名：①無菌包：打開24小時有效。打開超過24小時1②杯鉗罐：干罐4小時有效。打開超過4小時1③無菌盤：4小時有效。鋪盤超過4小時1④無菌紗布、棉球、棉簽、無菌溶液、醫(yī)用輸液瓶口貼、靜脈輸液固定敷貼開啟后24小時有效。打開超過24小時1⑤自封口包裝的無菌物品用后及時封口，開啟后24小時有效。打開超過24小時1⑥抽出的藥液、靜脈輸入用無菌液體開啟后不超過2小時，各種無菌液體開啟后不超過24小時。藥液、液體開啟超時效1容器，每周更換2次；一次性小包裝瓶裝碘伏、酒精啟封后使用時間不超過7天。無開啟、失效時間與簽名2容器未按時更換1小包裝瓶裝碘伏、酒精啟封后使用時間超過7天1環(huán)境物體表面消毒日定期開窗通風兩次，有記錄，必要時增加頻次?？諝庀酒魇褂貌灰?guī)范、無記錄1濾網(wǎng)未定期清洗、無記錄1病房未開窗通風、無記錄12.物體表面：①床單元：一床一巾濕掃法。未一床一巾濕掃1②床頭柜：保持整潔，一桌一巾，每天擦拭。未一桌一巾，每天擦拭1③護士站、治療室臺面、護理車、治療車：及時濕式擦拭，保持清潔。未濕式擦拭，保持清潔1④處置間：保持清潔，柜內(nèi)每周徹底清掃，如有污染，按規(guī)范消毒處理。清掃不徹底，未規(guī)范消毒處理1⑤使用中的醫(yī)療器械如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、注射泵等，每日用消毒濕巾擦拭，保持清潔。儀器表面不潔1儀器維護保養(yǎng)記錄不規(guī)范1毒劑浸泡30分鐘后，清洗晾干。清潔、消毒方法不正確1⑦病歷夾、病歷車：保持清潔，必要時用500mg/L含氯消毒液擦拭。清潔、消毒方法不正確1⑧電視、電話、電腦、鼠標：保持清潔，必要時用75%酒精紗布擦拭。未保持清潔0.5⑨診查床床單保持清潔，一用一更換。未保持清潔、一用一更換0.53.拖把標識明顯，分區(qū)使用，用后清洗干凈。標識不清0.5未分區(qū)使用0.54.終末消毒：各類物品按規(guī)范處理，床單元使用含氯消毒液500mg/L擦拭。污染被服入袋定點放置、清點。終末消毒不規(guī)范0.5污染織物處置不規(guī)范0.5項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分物品消毒1.使用后的器械去除可見污染物，密閉送消毒供應中心集中處理。未去除可見污染物1未密閉送消12.①水銀體溫表（腋表）：一人一用一消毒，用含氯消毒液500mg/l浸泡30分鐘，冷開水沖凈，紗布擦干備用，消毒液每日更換。也可一人一表，專人專用。未一人一用一消毒1消毒液濃度不正確，未每日更換1污染用75%酒精棉球擦拭消毒。耳溫式：塑料帽未一用一換一拋棄1額溫式：消毒方法不正確1；或按照說明書規(guī)范使用。鼻導管未專人專用1吸氧裝置未按規(guī)范更換14.霧化物品及一次性霧化設備：按規(guī)范要求及產(chǎn)品說明書使用，保持清潔，污染時隨時更換。未按要求使用、更換15.火罐、刮痧板等中醫(yī)操作器具按要求消毒處理。未按要求消毒處理1不得重復使用。呼吸機濕化罐：保持清潔，濕化液使用滅菌注射用水，濕化液每天更換，濕化罐每周更換一次。氣囊、管路終末處置不規(guī)范1濕化罐、濕化液未按時更換17.止血帶：一人一帶，用后用含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘，清水沖凈，晾干，處于備用狀態(tài)，特殊患者可使用一次性止血帶，專人專用。未一人一帶1用后未消毒1吸引瓶及時傾倒，用后預處理后用含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘，清水沖凈，晾干，處于備用狀態(tài)。儲液袋、連接管、吸痰管未按要求更換1吸引瓶未及時傾倒，終末處理不正確19.冰袋、冰帽、冰毯等塑料橡膠類用物：一人一用一清洗，流動水清洗、擦干；如有污染用500mg/L含氯消毒液擦拭。清洗、消毒不規(guī)范110.多重耐藥菌感染或定植患者，執(zhí)行接觸隔離，診療器械（如體溫表、血壓計、聽診器等）專人專用，保持清潔；儀器設備或物體表面用75%酒精濕巾或含氯消毒液1000mg/L浸泡30分鐘，擦拭消毒，每日三次。未執(zhí)行接觸隔離1診療器械未專人專用1儀器設備或物體表面消毒處理不規(guī)范1醫(yī)療廢物管理好醫(yī)療廢物的分類與管理。醫(yī)療廢物與生活廢物混放5標識不明，處理交接不規(guī)范，無記錄22.診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療用品如：棉球、紗布、棉簽、輸液器、輸血器、引流裝置、敷料等；被患者血液、性廢物不得再取出。醫(yī)療廢物達到包裝物的3/4時，應有效封口。醫(yī)療廢物包裝、處置不規(guī)范3醫(yī)廢包裝3/4滿時，未及時有效封口2等，其他材質(zhì)類的銳器如一次性鑷子、一次性探針等，均應直接放入黃色專用利器盒。利器盒及時更換廢棄的銳器未放入利器盒1利器盒3/4滿時未及時封口1項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分標注啟用時間；存放量達到容器的3/4時，及時封口更換。利器盒未按要求及時更換14.未污染的醫(yī)療廢物放入黑色垃圾袋，如：輸液軟袋、塑料瓶、小藥瓶等。輸液瓶、袋等未規(guī)范處置1職業(yè)防護1.有醫(yī)務人員銳器傷防護標準操作規(guī)程并遵章執(zhí)行。無規(guī)程，未執(zhí)行22.有醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護處置標準操作規(guī)程并遵章執(zhí)行。無規(guī)程，未執(zhí)行13.護士知曉常見多重耐藥菌的種類、隔離方式及管理要求，標準預防的原則及措施，職業(yè)暴露的處理流程。訪談護士回答不全14.無雙手回套針帽、無用手移去注射器針頭、無徒手掰斷安瓿、無手持銳器隨意走動或隨意傳遞。有違規(guī)行為1QC 20192019年1月制定203年5月第3次修訂20209年1月制定2023年5月第3次修訂藥品安全

臨床護理質(zhì)量檢查評分標準項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分管理要求1.建立健全服藥、注射、輸液操作規(guī)范和安全管理制度并及時修訂。制度不健全，未及時修訂32.對護士定期開展用藥安全知識培訓，有考核，資料留存齊全。未定期開展培訓、考核33.護士掌握藥品管理制度與相關應急預案，落實到位，定期督查。護士未掌握相關制度及應急預案，落實不到位4藥品管理各類藥品定點放置，標識清晰，三班清點檢查，帳物相符。病區(qū)禁止囤藥和私藏藥品?；鶖?shù)未經(jīng)相關部門審核確認2未規(guī)范管理，賬物不符2科室私藏藥品26個月藥品近效期標記清晰。有過期、變質(zhì)現(xiàn)象5未按有效期順序擺放，無取用順序指示1近效期標識不清、錯誤1未原盒包裝，標簽不清13.對易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存、識別及使用要求。易混淆的藥品未按要求貯存、識別、使用2等。未單獨放置2無“高警示標記”25.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的存放、使用、記錄等有相關管理規(guī)定。定點分開放置、標識清楚，麻醉藥品專柜放置，雙人雙鎖管理，護理人員知曉并落實。無“毒、麻、精神”藥品相關管理規(guī)定2未定點分開、放置，標識不清2麻醉藥品管理不規(guī)范2序擺放并使用。護士不知曉大液體交接流程2大液體管理不規(guī)范27.外用藥、消毒劑與其它藥品分開放置，不得混放，標識清晰。外用藥、消毒劑標識不清、混放28.有特殊情況下患者自備藥品管理的相關規(guī)定，并做好交接、使用記錄。護士不知曉患者使用自備藥品管理制度2無交接、使用記錄22-8℃，每日有記錄。醫(yī)用冰箱溫度控制不合理2冰箱內(nèi)藥品管理不規(guī)范2項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分藥品使用范》和無菌操作原則等，給藥前詢問有無過敏史；靜脈給藥前檢查有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂紋；給予多種藥物時，注意配伍禁忌。服藥、注射、輸液等相關制度、規(guī)范落實不到位2給藥前未詢問有無過敏史1未檢查大液體質(zhì)量1域放置，標識醒目，避光藥使用避光裝置。藥物過敏標識使用不規(guī)范2藥品標識不清，未規(guī)范存放23.配置藥液、封管液等有開啟日期、時間及用途，標簽清晰符合要求，無菌盤內(nèi)藥品規(guī)范放置。配置藥液等標簽不符合要求2無菌盤內(nèi)藥品未規(guī)范放置2反應的觀察指導與記錄。?？铺厥庥盟幨褂貌灰?guī)范2用藥反應觀察、記錄不及時2合胰島素使用及管理規(guī)定。胰島素未專盒存放2胰島素存放、管理不規(guī)范，已開啟的未標注起止日期2滴速，實際滴速與輸液執(zhí)行單記錄相符。實際滴速與巡回卡不符4訪談護士不知道口頭醫(yī)囑、超常規(guī)用藥執(zhí)行制度48.藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，抽查空瓶內(nèi)配藥有無浪費，配液臺面清潔、物品放置整齊?？掌績?nèi)藥品殘留較多2配液臺面臟、亂2靜脈用藥使用時有非靜脈用藥標識。暫存時未分開放置2非靜脈用藥標識不清210.科室有新藥、專科特殊用藥使用說明書，護士知曉藥品作用、使用要求等。護士不知曉新藥、?？铺厥庥盟幭嚓P知識4藥物不良事件及不良反應有分析總結(jié)，體現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進。未上報5上報不及時2討論、分析問題不能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進1護士不知曉近期上報內(nèi)容及整改措施12.護士知曉藥物不良反應上報流程，對不良事件案例成因后修訂的工作制度或流程組織學習培訓，有督查、有記錄。無相關培訓、督查記錄1QC 安全轉(zhuǎn)運209209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年12月制定202年5月第3次修訂項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分管理要求（10分）1.有患者安全轉(zhuǎn)運制度及流程并及時修訂完善。無患者安全轉(zhuǎn)運制度及流程3未及時修訂完善22.護士掌握患者轉(zhuǎn)運制度及流程并規(guī)范落實，保證患者安全。護士患者轉(zhuǎn)運制度及流程掌握不全2制度及流程落實不規(guī)范3實施轉(zhuǎn)運（90分）轉(zhuǎn)運前1.監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)運患者，評估轉(zhuǎn)運風險，根據(jù)轉(zhuǎn)運分級，做好病人、物品、人員準備[1]。未評估轉(zhuǎn)運風險或評估不全1未根據(jù)轉(zhuǎn)運分級，做好人員、物品準備12聯(lián)系相關科室（通知病房或檢查科室，詳細告知患者病情及預計轉(zhuǎn)運時間[2，做好接收準備。未與相關科室提前溝通患者情況23.規(guī)劃轉(zhuǎn)運路線，通知電梯等候。轉(zhuǎn)運路線不合理2病人準備1.向患者及家屬解釋轉(zhuǎn)運目的及轉(zhuǎn)運風險[2]，取得理解和配合，患者或家屬簽字。不知曉轉(zhuǎn)運目的及轉(zhuǎn)運風險1未簽字12.確認身份：腕帶標識，床頭卡，清醒患者自報姓名、年齡等信息?；颊呱矸葑R別制度落實不到位2轉(zhuǎn)運方式未確認14.再次評估患者病情，病情許可后方可轉(zhuǎn)運。未再次評估患者病情25.妥善固定各路管道，保持各管路通暢。管道未妥善固定26.確?；颊咂つw清潔、體位合適?；颊唧w位不合適2物品準備轉(zhuǎn)運設備準備不全32.急救藥品：查看轉(zhuǎn)運箱內(nèi)急救藥品是否齊全。轉(zhuǎn)運箱內(nèi)藥品過期、不全33.轉(zhuǎn)運物品：患者住院病歷、轉(zhuǎn)科交接單、治療藥品、生活物品等。準備交接物品攜帶不全2人員準備1.危重患者要求醫(yī)、護和家屬共同轉(zhuǎn)運。未按要求轉(zhuǎn)運12.I級護理患者要求醫(yī)、護和家屬共同轉(zhuǎn)運。未按要求轉(zhuǎn)運13.Ⅱ級護理患者由護士、家屬及護工轉(zhuǎn)運。未按要求轉(zhuǎn)運14.Ⅲ級護理患者由家屬及護工轉(zhuǎn)運。未按要求轉(zhuǎn)運11.危重癥患者轉(zhuǎn)運必須專人護送并認真交接，危重癥護理記錄單記錄準確、全面。未專人護送，交接不清2項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分護理記錄單記錄不全面22.患者外出檢查或治療時，護士應主動評估患者主訴和生命體征，一般患者應特別關注是否存在低血壓、高血壓、低血糖、高血糖、跌倒史、服用特殊藥物和空腹等特殊情況。護士未評估患者病情2轉(zhuǎn)運中1.轉(zhuǎn)送過程中醫(yī)護人員陪護患者身邊，各司其職，密切觀察。護士在患者頭側(cè)，嚴密監(jiān)測神志、生命體征。醫(yī)護人員未陪護患者身邊2護士站位不正確2未嚴密監(jiān)測神志、生命體征。22.保持各種管道在位暢通、無滑脫。管道滑脫或堵塞43.合適體位，上下坡時，保持患者頭部處于高位，注意保暖。上下坡時，患者頭部未處于高位2未注意保暖24.轉(zhuǎn)送過程中儀器規(guī)范放置，防止砸傷患者和醫(yī)護人員，確保儀器正常工作，力求在最短時間完成轉(zhuǎn)運，同時要注意行人，避免不必要的意外事件。儀器放置不規(guī)范3儀器不能正常工作3未在最短時間完成轉(zhuǎn)運35.病情突變時，根據(jù)突發(fā)事件的嚴重程度啟動相應的應急預案，結(jié)合具體情況就地搶救或就近科室搶救，就近科室應積極協(xié)助搶救。病情突變時，不能及時啟動相應的應急預案3未就地搶救或搶救不及時36.做好患者心理護理。未做好心理護理3轉(zhuǎn)運后未確認患者身份32.協(xié)助病房護士將患者安全搬運至病床。未將患者安全搬運至病床3生命體征交接不清2病情交接不清2治療交接不清2管道交接不清2皮膚交接不清24.與病房護士共同填寫轉(zhuǎn)運交接單，雙方確認并簽全名，留下復寫頁，帶回交接單原件留存。轉(zhuǎn)運交接單填寫不全2未雙方簽名25.整理帶回轉(zhuǎn)運物品，床單元、儀器及物品進行終末消毒處理，傳染病患者按相關規(guī)定處理。終末處理不規(guī)范3備注：[1]急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運分級標準 [2]急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識QC 防跌倒/墜床護理209209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年12月制定2023年5月第3次修訂項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分管理要求1.有預防患者跌倒/墜床制度、發(fā)生跌倒/墜床處理流程及應急預案,并及時修訂完善。無預防患者跌倒/墜床制度1無發(fā)生跌倒/墜床處理流程1無發(fā)生跌倒/墜床應急預案1未及時修訂完善12.有發(fā)生跌倒/墜床報告處理制度與流程。無發(fā)生跌倒/墜床報告處理制度與流程23.科室定期進行防跌倒/墜床相關知識培訓及考核，護士能夠熟練掌握。未定期培訓、考核2護士不能熟練掌握防跌倒/墜床相關知識24.跌倒/墜床敏感指標監(jiān)控數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計方法正確，定期核查，及時上報，定期分析。數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計方法不正確2未及時核查、上報、分析25.臨床發(fā)生跌倒/墜床現(xiàn)象，分級為重度且發(fā)生醫(yī)患糾紛的，在評優(yōu)中一票否決。質(zhì)控資料不全26.有符合?？铺厣牡?墜床風險評估工具。無符合?？铺厣牡?墜床風險評估工具27.護士知曉跌倒傷害分級。護士不知曉跌倒傷害分級2病區(qū)環(huán)境設施1.病區(qū)環(huán)境管理符合要求，布局合理，安全設施齊全，病區(qū)輪椅、平車、陪護床、病床功能完好，搖把用后歸位，床欄、床剎使用正確，定期檢修。病區(qū)環(huán)境布局不合理1安全設施不全1病床、平車、陪護床、輪椅等有損壞1搖把用后未歸位，床欄、床剎使用不正確，1未定期檢修12.地面無積水，配餐間、公共衛(wèi)生間、病區(qū)衛(wèi)生間等有全院統(tǒng)一的防滑安全標識及防滑措施。地面有積水1防滑安全標識不規(guī)范、不統(tǒng)一1無防滑措施13.浴室地面防滑、性能良好；衛(wèi)生間配備應急呼叫鈴。浴室不防滑或破損2衛(wèi)生間無應急呼叫鈴24.走廊、衛(wèi)生間扶手功能完好，定期檢修。走廊、衛(wèi)生間扶手缺失或損壞2 QC 項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分未定期檢修1評估1.能夠正確運用評估量表，評估時間點及時準確。不能正確運用評估量表4評估不及時2評估不準確22.能夠根據(jù)患者病情、藥物變化等進行動態(tài)評估并記錄。未動態(tài)評估、記錄43.風險評估與患者實際病情相符。風險評估與實際病情不符3護理措施1.護士根據(jù)評分正確放置床頭警示標識。護士根據(jù)評分在床頭及左胸前放置防跌倒警示標識。[1]無床頭警示標識3床頭警示標識不正確3腕帶上無防跌倒警示標識3腕帶上防跌倒警示標識不正確32.護士能夠按照風險級別主動告知患者跌倒/墜床風險的防范措施。護士未主動告知告知患者跌倒/墜床風險級別4未按風險級別落實防范措施43.護理記錄客觀、真實，預防措施有效落實，對特殊患者能采取適當措施。護理記錄單未記錄3預防措施未落實4特殊患者采取措施不合適34.患者及家屬知曉跌倒/墜床相關知識及預防措施。患者及家屬不知曉跌倒/墜床相關知識5患者及家屬不知曉跌倒/墜床預防措施5應急處理1.一旦發(fā)生跌倒/墜床按應急預案處理，及時如實記錄發(fā)生及處理經(jīng)過，并上報。未及時如實記錄2隱瞞，未上報32護士長對科室發(fā)生的跌倒/墜床事件及時組織分析討論并記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進?？剖椅大w現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進33.護士知曉上報時限及程序，規(guī)范落實。訪談護士不知曉上報時限及程序2[1]成人住院患者跌倒風險評估及預防皮膚護理209209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年12月制定2023年5月第2次修訂項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分管理要求1.有預防患者發(fā)生壓力性損傷的制度，發(fā)生壓力性損傷的處理流程及應急預案，并及時修訂完善。無發(fā)生壓力性損傷的制度1無發(fā)生壓力性損傷的處理流程1無發(fā)生壓力性損傷的應急預案1未及時修訂12.護士能夠熟練掌握發(fā)生壓力性損傷的處理流程及應急預案。護士不能掌握發(fā)生壓力性損傷的處理流程3護士不能掌握發(fā)生壓力性損傷的應急預案33.科室及時對護士進行相關制度、處理流程、應急預案的培訓及考核，并據(jù)實記錄。未培訓、考核3相關記錄不全2患者評估評估患者病情、意識、自理能力、營養(yǎng)狀況、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持、經(jīng)濟狀況等。未按照要求逐項評估8應用Braden評分表對患者進行正確評估。未根據(jù)要求動態(tài)評估3未準確評估及正確規(guī)范記錄2防護措施未落實33.評估患者全身皮膚情況，及易發(fā)生損傷部位皮膚情況。未評估易受傷部位皮膚4臨床落實床單元整潔、干燥、平整、無碎屑、雜物。床單元整潔、干燥、平整2無碎屑、雜物2做好患者的基礎護理，做到三短六潔，及時擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服、被褥。未保持三短六潔2有汗液、尿液2未及時更換潮濕衣服、被褥2護士能依據(jù)評估結(jié)果，對有中、高風險的患者床頭牌放置預防壓力性損傷的警示標識，動態(tài)評估并采取相關的防護措施，及時記錄在護理記錄單上，實施跟蹤監(jiān)控。對患者及家屬進行壓力性損傷相關知識的健康宣教，白板上能體現(xiàn)當天發(fā)生壓力性損傷高?；颊叩那闆r。無標識2動態(tài)評估與措施不符2護理護理落實不規(guī)范3病人及家屬不知曉相關注意事項2中、高危患者家屬未簽字1護理記錄與實際不符2項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分臨床落實床頭、白板上無警示標識或標識不符24.昏迷及不能活動患者至少2H變更一次體位，保持肢體功能位，翻身時動作應輕巧，避免推、拉、拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力，認真做好交接班。未按要求2h內(nèi)給予翻身2未保持功能位2翻身動作不規(guī)范2未落實規(guī)范交接班25.皮膚組織水腫者，避免在水腫肢體進行穿刺和測量血壓，密切觀察皮膚情況。未觀察記錄水腫情況2未持續(xù)跟蹤評價2在水腫處穿刺或測量血壓26.皮膚破損時正確評估創(chuàng)面，準確描述及記錄，及時上報院專科小組會診，根據(jù)會診意見采取正確有效的處理措施。創(chuàng)面描述不準確3記錄不規(guī)范2會診記錄不規(guī)范2會診措施未落實27.落實護理分級制度及值班交接班制度，按要求巡視患者，進行床邊交接班，觀察患者穿刺處皮膚情況及受壓皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理并上報。未按時巡視2未規(guī)范交接28.護士長對科室發(fā)生的壓力性損傷及時組織原因分析討論并記錄，體現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進。未組織討論2措施不具體，未體現(xiàn)持續(xù)改進2評價1.護士掌握壓力性損傷防范制度及措施，發(fā)生壓力性損傷的處理流程及應急預案，并能正確處理。護士不知曉常見防范制度及措施2護士未掌握處理流程2護士未掌握處理方法22.院質(zhì)控組每季度匯總院內(nèi)新發(fā)生壓力性損傷例次數(shù)，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率?？剖椅赐▓笤簝?nèi)壓力性損傷例次數(shù)和發(fā)生率4QC 20209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年12月制定2023年5月第2次修訂管道護理項目質(zhì) 量 標 準扣分標準分值扣分管理要求1.有各類管道護理常規(guī)，有發(fā)生管道意外事件的處理流程及應急預案，及時修訂完善。無管道護理常規(guī)1無發(fā)生管道意外事件的處理流程1無發(fā)生管道意外事件