腦出血護(hù)理相關(guān)知識(shí)有內(nèi)容課件兩篇

腦出血護(hù)理查房XXXCerebralhemorrhagenursingrounds目錄01020304病例簡介護(hù)理原則護(hù)理診斷與措施疾病介紹與治療01病例簡介Cerebralhemorrhagenursingrounds病例簡介基本資料主訴言語含糊，右側(cè)肢體無力3小時(shí)姓名：XXX年齡：55歲性別：男職業(yè)：油漆工地址：江蘇南通市菲雅區(qū)長河路非亞花園204室CaseBrief現(xiàn)病史既往史3小時(shí)前患者家屬發(fā)現(xiàn)患者于床上自言自語，說話含糊不清，右側(cè)肢體無力不能從床上抬起，伴頭痛，無頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，無惡心，嘔吐，無神志不清，無胸悶痛，遂急診于我院，門診測血壓120/80mmhg

急查顱腦CT提示“左基底節(jié)區(qū)出血”，為進(jìn)一步診治，擬“腦出血”收住院。體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高8年余，否認(rèn)結(jié)核，乙肝等傳染病，否認(rèn)家族遺傳病。病例簡介CaseBrief查體顱腦CT神志清楚，T37.2°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齊，腹軟。無壓痛，雙下肢無浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側(cè)鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，無震顫。頸部無抵抗，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右上肢肌張力低，右下肢肌張力稍增高，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征，布氏征陰性。提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血出血量約7ml”病例簡介CaseBrief血常規(guī)WBC8.6*109/L，NE52.5%，腎功、電解質(zhì)、岀凝血指標(biāo)正常，MB173.0ng/ml，床邊心電圖示竇性心律，頻發(fā)房性早搏，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。輔助檢查單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。如果需要特殊字體需要設(shè)置選項(xiàng)里面選擇嵌入字體以方便演示。01單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。02單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。您的文字內(nèi)容01單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。02單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。您的文字內(nèi)容病例簡介CaseBrief02護(hù)理原則Cerebralhemorrhagenursingrounds1、護(hù)理原則2、護(hù)理原則單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。如果需要特殊字體需要設(shè)置選項(xiàng)里面選擇嵌入字體以方便演示。單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。如果需要特殊字體需要設(shè)置選項(xiàng)里面選擇嵌入字體以方便演示。單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。如果需要特殊字體需要設(shè)置選項(xiàng)里面選擇嵌入字體以方便演示。您的文字內(nèi)容護(hù)理原則PrinciplesofNursing單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。如果需要特殊字體需要設(shè)置選項(xiàng)里面選擇嵌入字體以方便演示。您的文字內(nèi)容單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。如果需要特殊字體需要設(shè)置選項(xiàng)里面選擇嵌入字體以方便演示。您的文字內(nèi)容單擊此處添加文本，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換，建議您在展示時(shí)字體選擇微軟雅黑等系統(tǒng)自帶字體。如果需要特殊字體需要設(shè)置選項(xiàng)里面選擇嵌入字體以方便演示。您的文字內(nèi)容PrinciplesofNursing護(hù)理原則目標(biāo)一目標(biāo)二目標(biāo)三目標(biāo)四此處添加詳細(xì)文本描述

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，護(hù)理原則PrinciplesofNursing03護(hù)理診斷與措施Cerebralhemorrhagenursingrounds01頭痛(Pain)：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理診斷Nursingdiagnosis02活動(dòng)無耐力（Activityintolerance）：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)03自理缺陷（Salf-caredeficit）：與肢體偏癱有關(guān)04焦慮，緊張(Anxiety)：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。05潛在并發(fā)癥：腦疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢體廢用性萎縮06有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床,不能自主活動(dòng),營養(yǎng)不良有關(guān)07體溫過高：與肺部感染有關(guān)08營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施Nursingmeasures1、飲食護(hù)理5、安全用氧7、并發(fā)癥的預(yù)防2、加強(qiáng)生活護(hù)理6、活動(dòng)與休息8、健康教育護(hù)理措施3、心理護(hù)理4、病情觀察04疾病介紹與治療Cerebralhemorrhagenursingrounds1243優(yōu)點(diǎn)對為重病人的搶救治療、腫瘤化療提供了有效途徑避免每天穿刺帶來痛苦，提高生活質(zhì)量PICC長期留置，時(shí)間長達(dá)一年避免藥物對血管的刺激，保護(hù)血管疾病介紹與治療Diseaseintroductionandtreatment此處添加詳細(xì)文本描述

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，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格，語言描述盡量簡潔生動(dòng)。藥物治療疾病介紹與治療Diseaseintroductionandtreatment絕對禁忌癥上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）01確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，菌血癥或膿毒血癥02感染性心內(nèi)膜炎03確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏04相對禁忌癥嚴(yán)重的出凝血功能異常01乳腺癌患側(cè)肢體02置管部位擬行放療03血栓栓塞史04安裝起搏器05拄拐杖06置管部位或全身皮膚感染07血液透析08疾病介紹與治療Diseaseintroductionandtreatment01局部滲血、血腫02靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管異位0304疾病介紹與治療Diseaseintroductionandtreatment腦出血護(hù)理查房XXXCerebralhemorrhagenursingroundsNURSINGCASESForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator腦出血的護(hù)理個(gè)案分析XXX前言病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹對側(cè)肢體偏癱，感覺障礙吞咽困難，聲音嘶啞腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）目錄病史介紹01反思與不足03護(hù)理評估、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局02討論0401病史介紹Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator個(gè)案情況患者于4小時(shí)前，無明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變。”床號(hào)：16床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時(shí)間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識(shí)障礙4小時(shí)。現(xiàn)病史個(gè)案基本資料神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)；肌張力正常。急診帶入尿管。入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況個(gè)案基本資料社會(huì)支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個(gè)月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護(hù)工阿姨照顧。既往史：高血壓過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者個(gè)案基本資料入院護(hù)理評估Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評分：15分無破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分23分NRS2002評分為3分，BMI19.22,留置胃管營養(yǎng)狀態(tài)皮膚黏膜DVT風(fēng)險(xiǎn)評估留置尿管，入院前大便正常0分,重度依賴昏迷排泄ADL評分精神狀態(tài)診療經(jīng)過病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級(jí)，右側(cè)I級(jí)。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側(cè)III級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)級(jí)。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級(jí)，左下肢I(xiàn)II級(jí)，右上肢I(xiàn)II級(jí),右下肢I(xiàn)I級(jí)。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日7:10分10月19日11:50分10月20日10月24日GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力II級(jí)。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣?huì)診診療經(jīng)過10月28日10月29日10月30日用藥情況0102脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護(hù)胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）

項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質(zhì)紊亂影像學(xué)資料10月19日CT10月28日MRI冠狀面10月28日MRI10月20日CT輔助檢查02病史護(hù)理評估護(hù)理措施護(hù)理結(jié)局護(hù)理問題意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險(xiǎn)自理能力缺陷軀體移動(dòng)障知識(shí)缺乏入院時(shí)急需解決的問題潛在問題長期目標(biāo)護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級(jí)-II級(jí)；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)19/1血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動(dòng)態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)19/1Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護(hù)理劑量3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項(xiàng)的結(jié)果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓26/1D-二聚體為587護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護(hù)理，定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時(shí)內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常規(guī)正常；仍未拔出尿管。護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風(fēng)險(xiǎn)1.遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計(jì)劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)家屬為患者行被動(dòng)活動(dòng)肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)19/11.左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動(dòng)為主，主動(dòng)功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3第三天輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)/主動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、被動(dòng)/主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、10次/次。4.鼓勵(lì)支持：28/1請康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)19/11.左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮4.鼓勵(lì)支持：28/1請康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺足趾曲和伸的動(dòng)作，同時(shí)摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次?？谱o(hù)士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時(shí)，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動(dòng)坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天,護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)20/1NRS2002評分為3分營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導(dǎo)患者買益力佳，每天加6勺

1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為3.79*109/L護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動(dòng)延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關(guān)1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請康復(fù)科會(huì)診指導(dǎo)家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）1.患者能配合吞咽功能訓(xùn)練護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)10月27日1患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛2夜間睡眠差3數(shù)字疼痛評分為8分疼痛播放輕音樂分散患者的注意力鼓勵(lì)支持：與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享藥物：使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng)，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d30/1患者疼痛評分為6分護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)10月27日1