醫(yī)學(xué)病歷報告范文4篇

第第頁醫(yī)學(xué)病歷報告范文優(yōu)秀4篇病歷管理制度篇一一、日常管理（一）負責集中管理全院病案。（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。（三）負責出院病人病案的整理、審核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。（四）計算機組與病案管—理—員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。二、病案保管與供應(yīng)1、負責臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。3、搭配統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進病案書寫質(zhì)量的不絕提高。5、切實做好病案貯藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥當保管。并準確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來察訪和持有批準手續(xù)的借閱、謄錄病歷等。7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確實的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應(yīng)緊密搭配。8、病案室工作人員必需嚴格保守病案中一切秘密，不得隨便泄露。9、病案室工作人員應(yīng)認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整（.），從中提出存在問題，不絕提出改善方法。10、患者門診必需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必需借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超出一個月。12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。14、復(fù)印時，病案室工作人員依據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地方，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必需辦理手續(xù)。16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。病歷證明篇二委托人：，身份證號：，工作單位或住址：聯(lián)系電話：受托人：，身份證號：，工作單位或住址：聯(lián)系電話：委托內(nèi)容如下：本人，年月日在*******醫(yī)院兒科住院，因商業(yè)保險/本地報銷/醫(yī)療鑒定等需要病歷復(fù)印件，由于本人無法親自前往貴院復(fù)印病歷，特委托親屬或伙伴來辦理復(fù)印病歷的相關(guān)手續(xù)，本人親自委托真實有效，一切后果自負。受托人：年年月日注明：簽名必需手寫，打印一律無效病歷證明篇三（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完滿醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量掌控體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長構(gòu)成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員構(gòu)成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評資料，進行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師構(gòu)成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及重要業(yè)務(wù)管理部門負責人構(gòu)成。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價。（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，重視對新調(diào)配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、緊要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等緊要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變動時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)實在到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診看法，存于本院住院病歷中。（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超出1周，并及時報病案室登記備案。（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行方法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。病歷證明篇四病案室：茲有XXX（性別女X，身份證