寧波中醫(yī)院制度

醫(yī)院突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

1、突發(fā)事件主要包括：群體外、中毒、傳染病爆發(fā)、火災(zāi)等災(zāi)害性事件。

2、預(yù)警和響應(yīng)：

2.1執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》

等相關(guān)規(guī)定。

2.2醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定相關(guān)疾病的藥物治療方案，藥劑科負(fù)責(zé)落實(shí)藥品的供應(yīng)

保障和使用管理，并報(bào)醫(yī)院藥物和治療學(xué)委員會備案。

2.3在醫(yī)院藥物和治療學(xué)委員會的監(jiān)督管理和指導(dǎo)下，組建藥劑科突發(fā)事件

應(yīng)對工作小組（人員名單和聯(lián)系電話附后）。

3、藥品儲備（附我院急救藥品儲備目錄）：

3.1各醫(yī)療單元應(yīng)備好規(guī)定數(shù)量的搶救藥品，并保證隨時(shí)可得。

3.2藥劑科藥庫和各藥房儲備一定以庫存數(shù)的急救藥品，并定期檢其質(zhì)量和

效期。

3.3庫存供應(yīng)不足時(shí)：

3.3.1正常工作時(shí)間由藥庫緊急采購，保證供應(yīng)。

3.3.2非正常工作時(shí)間由藥房值班人員使用應(yīng)急電話，聯(lián)系藥庫采購或庫房

保管緊急送貨。

3.3.3醫(yī)藥公司缺貨時(shí)，由藥劑科主任和/或藥庫采購聯(lián)系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊

急調(diào)劑，醫(yī)院總值班解決交通工具。

4、藥房工作程序：

4.1執(zhí)行醫(yī)院安全管理制度。

4.2藥劑科在緊急情況下憑醫(yī)院總值班（門診辦公室）簽字或醫(yī)院開通“綠

色通道”的憑證先行發(fā)藥，后做財(cái)務(wù)處理。

醫(yī)院藥害事件調(diào)查、處理程序

1、藥品安全危害事件（以下簡稱藥害事件）是指突然發(fā)生，對社會公眾健

康造成或可能造成嚴(yán)重?fù)p害的重大藥品質(zhì)量事件、群體性藥害事件、嚴(yán)重藥品不

良反應(yīng)/事件、重大制售假劣藥品事件及其他嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)藥品安全

事件。

2、建立藥害事件工作領(lǐng)導(dǎo)小組（人員名單見附件1）,負(fù)責(zé)全院藥品藥害事

件調(diào)查、處理的領(lǐng)導(dǎo)指揮、協(xié)調(diào)和決策工作。

3、各臨床科室在獲悉有關(guān)藥害事件信息時(shí)，應(yīng)立即向領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室報(bào)告,

重大藥害事件信息需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)，不得隱瞞、緩報(bào)和謊報(bào)。

4、藥害事件的調(diào)查、處理：

4.1接到藥害事件報(bào)告后，院領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室應(yīng)立即進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)，對報(bào)

告的內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)后下達(dá)指令，盡快趕赴現(xiàn)場，同時(shí)報(bào)告上級衛(wèi)生行政部

門和食品藥品監(jiān)督管理部門。

4.2到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)立即組織、協(xié)調(diào)有關(guān)部門開展以下工作：采取緊急措施，

控制事態(tài)發(fā)展；組織臨床診治專家開展傷員救治工作；查明事件原因，對有證據(jù)

證明可能危害人體健康的藥品及其有關(guān)證據(jù)材料采取保留、查封等措施；對質(zhì)量

可疑的藥品及時(shí)進(jìn)行抽樣送檢；對有證據(jù)證明可能危險(xiǎn)人體健康的藥品并確認(rèn)已

流入社會的應(yīng)立即采取措施，盡快獲取聯(lián)系信息，從源頭、流通和使用渠道進(jìn)行

全面控制，以防止藥害事件的進(jìn)一步發(fā)展。

4.3現(xiàn)場處理工作實(shí)行動態(tài)報(bào)告制度。即每4小時(shí)一次向院領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告藥

害事件的應(yīng)爭處理情況，以便及時(shí)采取有效措施，控制事態(tài)的發(fā)展。

4.4實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)在崗、車輛備勤、通訊暢通；加強(qiáng)應(yīng)急值班制度，做好24小

時(shí)值班電話記錄。有關(guān)人員都要服從單位的統(tǒng)一調(diào)度。

4.5領(lǐng)導(dǎo)小組加強(qiáng)與新聞媒體的溝通，及時(shí)向媒體發(fā)布藥害事件的動態(tài)，公

正輿論，穩(wěn)定人心，消除恐慌。

4.6加強(qiáng)后勤保障工作，確保所需物品的及時(shí)提供。

附1：

藥害事件工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：沈曉敏

副組長：董幼祺崔云

組員：王杰楊樺周建揚(yáng)周亞芬周建平張可可

藥害事件臨床診治專家小組

吳力陳霽虹杜學(xué)宏鐘光輝李淑云戴春山李啟運(yùn)賈晉榮

趙珊瓊常淑華王邦才許興國

醫(yī)院輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)，立即停止輸液。

2、報(bào)告主管醫(yī)生，由醫(yī)生根據(jù)臨床情況進(jìn)行相應(yīng)處理，情況嚴(yán)重者就地?fù)?/p>

救。

3、護(hù)士記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

4、護(hù)士記錄可疑輸液、相關(guān)藥品和輸液器材的品名、批號及產(chǎn)地等相關(guān)信

息°

5、保留可疑輸液器材和剩余藥液以備后續(xù)檢查。

6、若發(fā)生嚴(yán)重輸液反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科和設(shè)備科，上

述部門相關(guān)人員接到報(bào)告后盡快到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，初步判斷原因并提出處理意

見，必要時(shí)留取相同批號的可疑藥品和輸液器材以備送檢。

7、醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)院不良反應(yīng)/事件上報(bào)程序及時(shí)上報(bào)不良反應(yīng)/事件。

8、患者家屬有異議并導(dǎo)致糾紛時(shí)，由醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系促進(jìn)辦公室負(fù)責(zé)處理。

應(yīng)急通信：

醫(yī)務(wù)科:87089022（楊樺:668987；徐永亦：655466）

護(hù)理部:87089021（周建平:612103；錢學(xué)群：611111）

藥劑科:87089098（王杰：660460）

設(shè)備科：87089095（夏鋼偉：664350）

藥事管理委員會工作制度

院藥事管理委員會是溝通醫(yī)藥聯(lián)系，研究并審定醫(yī)院有關(guān)藥事工作的重大問題，指導(dǎo)和

協(xié)調(diào)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研合理用藥，提供藥事信息，兼有學(xué)術(shù)性和管理職能的組織。堅(jiān)決

貫徹執(zhí)行國家“政法”和“藥品管理法”及上級關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥管理的有關(guān)決定。為了保證我

院醫(yī)療工作的順利進(jìn)行保障用藥安全，滿足臨床需要，根據(jù)我院的實(shí)際情況制定本制度。

一、醫(yī)院藥事管理委員會由主任1人，副主任1人，委員若干名組成。成員可定期或不

定期調(diào)整。

二、藥事管理委員會職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關(guān)法鐐、法規(guī)制定醫(yī)院有關(guān),

筠事管工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

2、確定醫(yī)院《基本用藥目錄》和《處方手冊》；

3、審核醫(yī)院擬購入申請的新藥，審核申報(bào)配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請；

4、建立新藥引進(jìn)評審制度，制定醫(yī)院新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評審專家?guī)欤?fù)責(zé)對新藥引

進(jìn)的評審工作；

5、定期分析全院藥物使用情況，組織專家評價(jià)本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，

提出淘汰藥品品種意見；

6、組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；

7、組織藥學(xué)教學(xué)培訓(xùn)，監(jiān)督、指導(dǎo)臨床各科室合理、安全用藥，特別是加強(qiáng)抗生素的

應(yīng)用管理。

三、藥事管理委員會會議制度

1、原則上藥事管理委員會每季度召開1次例會。

2、藥事管理委員會主任為會議召集者，藥事管理委員會秘書受藥事管理委員會主任委

托可以集會議。

3、每次會議由秘書準(zhǔn)備會議所需參考資料，并通知會議成員。

4、與會人員必須達(dá)到成員總數(shù)2/3以上才能進(jìn)入議事和決策程序，如需投票決策應(yīng)為

實(shí)到成員人數(shù)的1/2以上方為有效。

5、會議內(nèi)容由秘書記錄并形成會議紀(jì)要，由藥事管理委員會主任簽發(fā)后實(shí)施。

四、藥事管理委員會的II常工作山藥劑科負(fù)責(zé)。

五、新藥審批采購程序

1、新藥是指取得國家有效批準(zhǔn)文號，且在本院首次使用的藥品。新藥又分?？朴盟幒?/p>

多科用?？朴盟幹钢饕赡骋慌R床專業(yè)科室使用的藥品；多科用藥指多個(gè)臨床專業(yè)科室共同

使用的藥品。

(1)新藥進(jìn)藥程序

臨床科室提出申請，填寫新藥審批表，科主任簽字，藥劑科審核并收集整理新藥的有關(guān)

資料務(wù)科科長審核簽字，醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)有關(guān)資料和現(xiàn)存藥品品種等情況，對臨床

申請的新行評議。(說明：抗生素需要兩個(gè)以上臨床科室申請)

(2)新增產(chǎn)地、規(guī)格審批程序：臨床科室根據(jù)臨床需要提出申請，填寫新增規(guī)格、產(chǎn)地

審批科主任簽字；藥劑科審核并調(diào)研藥品的市場情況；領(lǐng)導(dǎo)審批；藥事會討論備案。

(3)臨時(shí)進(jìn)藥(急救、搶救及特殊病例用藥申請)程序

臨床科室根據(jù)臨床需要提出申請，填寫臨時(shí)進(jìn)藥審批襲，科主任簽字，領(lǐng)導(dǎo)審批同意后

采購。

(說明：1)臨時(shí)進(jìn)藥范圍：臨床急需，沒法代替的品種。2)臨時(shí)進(jìn)的藥品藥庫只提供一

次性數(shù)量，不作為藥庫的常備用藥。3)臨時(shí)進(jìn)藥數(shù)量請申請科室謹(jǐn)慎填寫并負(fù)責(zé)用完，如造

成積壓或過期，責(zé)任由申請科室承擔(dān)。)

(4)科研用藥進(jìn)藥程序

進(jìn)入一期、二期臨床試驗(yàn)的藥品或需臨床驗(yàn)證的藥品由科教科負(fù)責(zé)審核相關(guān)的手續(xù)是否

完備，領(lǐng)導(dǎo)審核，同意蓋章后，藥劑科根據(jù)相關(guān)協(xié)議進(jìn)藥。

2、藥劑科負(fù)責(zé)收集整理新藥的有關(guān)資料，并負(fù)責(zé)介紹新藥的基本資料，以便醫(yī)院藥事

管理委員會成員討論。

3、醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)有關(guān)資料和現(xiàn)存藥品品種情況，對1臨床申請的新藥進(jìn)行

評議及通過。

4,通過的新藥嚴(yán)格按照浙江省、藥品集中招標(biāo)采購的中標(biāo)結(jié)果上網(wǎng)采購。

六、新藥使用監(jiān)督管理

1、藥事管理委員會討論通過的新藥，如因生產(chǎn)廠家原因，未能在下次藥事會前完成采

購，視作自動淘汰處理。

2、藥劑科負(fù)責(zé)臨床用藥情況的觀察，對連續(xù)3個(gè)月滯用的非搶救常用藥品，藥劑科有

權(quán)作退藥、淘汰處理，并通報(bào)藥事會。

3、為有效控制醫(yī)院藥品的品種數(shù)量，若申購的新藥，本院已有同類品種，臨床科主任

在申購新藥的同時(shí)原則上應(yīng)提出被替代的品種。

4、新藥報(bào)告應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間遞交到藥劑科，逾期的報(bào)告將順延到下次討論。

5、經(jīng)藥事會討論淘汰的藥品，臨床如需使用，應(yīng)重新申請，遞交藥事會討論。

6、新藥進(jìn)院試用3—6個(gè)月后，由原申請科室寫出書面反饋意見，交由醫(yī)院藥事管理委

員會討論，淘汰臨床療效不確切的藥品。

7、新藥試用期間應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有不良反應(yīng)情況發(fā)生，立即停止試用。

七、滯用藥品的管理

1、連續(xù)三個(gè)月無銷量的常用非搶救藥品列為滯用藥用。

(1)專科用藥，由藥庫采購員與使用科室主任聯(lián)系是否繼續(xù)使用，如臨床不再使用或

繼續(xù)存放1個(gè)月后仍無使用，經(jīng)藥劑科主任審核，作淘汰藥品處理，并在藥事會上通報(bào)。

(2)非專科的滯用藥品，經(jīng)藥劑科主任審核，藥事會主任批準(zhǔn)，作淘汰藥品處理，并

在藥事會上通報(bào)。

2、對6個(gè)月過期的非搶救藥品，藥庫采購員與供應(yīng)商聯(lián)系先作退藥處理，如供應(yīng)商未

能在1個(gè)月內(nèi)提供遠(yuǎn)效期藥品，則經(jīng)藥劑科主任審核后，作淘汰藥品處理。

3、藥劑科負(fù)責(zé)對滯用藥品的統(tǒng)計(jì)，如滯用藥品連續(xù)發(fā)生在個(gè)別申請科室或人員，醫(yī)院

對其今后該科室所申請的藥品將嚴(yán)格控制。

八、制度如有未盡事宜隨時(shí)修訂。

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組工作制度

一、執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》，負(fù)責(zé)本單位使用的藥品不良反應(yīng)情況

改集、報(bào)告和管理工作。

二、指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)告表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院使用的各種藥品的不良

反應(yīng)。

三、及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員通報(bào)有關(guān)藥品的不良反應(yīng)，以保障患者用藥安全。

四、負(fù)責(zé)向上級不良反應(yīng)監(jiān)測中心上報(bào)本院發(fā)生的藥品不良反應(yīng)。

五、在上級不良反應(yīng)監(jiān)測中心指導(dǎo)下組織宣傳藥品不良反應(yīng)知識。

關(guān)于醫(yī)院招標(biāo)工作的若干規(guī)定

4、藥品類：參加省市聯(lián)合招標(biāo)采購，嚴(yán)格按有關(guān)文件規(guī)定采購中標(biāo)藥品，新藥進(jìn)入醫(yī)

院，須經(jīng)院藥事管理委員會集體討論決定，院紀(jì)委負(fù)責(zé)監(jiān)督。

物資財(cái)產(chǎn)管理制度

三、藥品管理

藥品是指單位為了開展醫(yī)療活動而儲存的各類藥品。藥品管理要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理

法》、藥品價(jià)格政策和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，并遵循“計(jì)劃采購、定額管理、

加速周轉(zhuǎn)、保證供應(yīng)”的原則。

（一）采購管理

加強(qiáng)藥品采購管理，制定合理的儲存定額，在保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動正常需要條件下，盡量

節(jié)約資金占用；做好驗(yàn)收工作，把好質(zhì)量關(guān)；認(rèn)真做好藥品進(jìn)價(jià)的審核工作，降低進(jìn)價(jià)成本。

（二）儲存管理

加強(qiáng)藥品儲存管理，建立完整的盤點(diǎn)制度。中藥房藥品每半年進(jìn)行清查盤點(diǎn)；西藥庫、

西藥房藥品每季進(jìn)行清查盤點(diǎn)。實(shí)行按數(shù)量進(jìn)行盤點(diǎn)核對，如賬面數(shù)與實(shí)盤點(diǎn)數(shù)不符，要查

明原因，按照審批權(quán)限進(jìn)行處理。

對于特殊和貴重藥品要每II盤點(diǎn)。

（三）建立健全藥品出入庫制度

1、藥庫驗(yàn)收，應(yīng)根據(jù)隨貨同行聯(lián)所列品名、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)認(rèn)真點(diǎn)收，對無采購計(jì)

劃、不符合規(guī)定的，不予驗(yàn)收。驗(yàn)收合格，填寫“藥品入庫單”（自制藥品，也要按規(guī)定填

寫入庫單）。

2、藥品出庫時(shí)，要填寫“藥品出庫單”一式四聯(lián)，藥庫、領(lǐng)用科室、藥品會計(jì)、財(cái)務(wù)

科各持一聯(lián)。月末，藥品會計(jì)將藥房及其他各科室領(lǐng)用的“出庫單”分類匯總，編制“藥品

進(jìn)出庫匯總表”交財(cái)務(wù)科進(jìn)行核對和財(cái)務(wù)處理。

（四）藥房藥品管理

藥房要正確計(jì)算處方銷售額并與藥品收款額核對相符，應(yīng)做到“金額管理、數(shù)量統(tǒng)計(jì)、

實(shí)耗實(shí)銷”。

藥房會計(jì)每月末應(yīng)及時(shí)編制“藥房藥品進(jìn)銷存月報(bào)表”交財(cái)務(wù)科進(jìn)行賬務(wù)處理。

（五）藥品調(diào)價(jià)、報(bào)廢

藥品調(diào)價(jià)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)處理，接到藥品調(diào)價(jià)通知，藥庫、藥房要及時(shí)清點(diǎn)調(diào)價(jià)藥品現(xiàn)存

數(shù)量，并編制“藥品調(diào)價(jià)報(bào)告表”，送財(cái)務(wù)科進(jìn)行財(cái)務(wù)處理。報(bào)廢時(shí)，對于藥品破損應(yīng)根據(jù)

不同原因根據(jù)會計(jì)制度的規(guī)定進(jìn)行處理。

（六）藥品進(jìn)銷差價(jià)

醫(yī)院藥品統(tǒng)按零售價(jià)進(jìn)行核算，其購入價(jià)與零售價(jià)的差額為進(jìn)銷差價(jià)。月末按當(dāng)月藥

品銷售額和藥品綜合加成率（或綜合差價(jià)率）計(jì)算藥品銷售成本。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

六、藥劑科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與要求

1、嚴(yán)格執(zhí)行藥劑科各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)操作規(guī)程。

2、加強(qiáng)中藥飲片的管理，保證飲片質(zhì)量。

3、中藥煎劑室符合要求，煎藥人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。

查對.制度

三、藥房

1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。在調(diào)配中藥飲片時(shí)，還要查藥味、

查炮制、查搗研、查質(zhì)量（霉變、變質(zhì)、蟲蛀），查先煎、后入、包煎、沖服等，查后簽字。

2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與

處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及

注意事項(xiàng)。

醫(yī)療安全管理?xiàng)l例

八、護(hù)理部、藥房要重點(diǎn)落實(shí)查對制度，嚴(yán)防打錯針、用錯藥、配錯藥、發(fā)錯藥、搞錯

劑量、貼錯標(biāo)簽、寫錯用法。對有錯誤的醫(yī)囑或處方要退回醫(yī)師更正。

藥庫（房）材料庫會計(jì)工作職責(zé)

?、貫徹執(zhí)行“會計(jì)法”、“會計(jì)準(zhǔn)則”，遵守國家財(cái)經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和

醫(yī)院會計(jì)制度，嚴(yán)格按會計(jì)規(guī)范工作。

二、遵守職業(yè)道德，敬崗愛業(yè)，熟悉法規(guī)，精通業(yè)務(wù)，依法辦事，保守秘密，實(shí)事求是,

客觀公正，搞好服務(wù)，提高工作效率和工作質(zhì)量。

三、藥品、材料的管理要遵循“定額管理，合理使用，加速周轉(zhuǎn)，保障供應(yīng)”原則。盡

量減少庫存，有條件的物品實(shí)行零庫存。

四、藥品、材料的購入須經(jīng)保管員依單對貨，按數(shù)足額驗(yàn)收入庫，開具入庫單經(jīng)院科領(lǐng)

導(dǎo)、采購員、保管員、會計(jì)簽批，財(cái)務(wù)科方可付款，并作為藥庫(房)、材料庫會計(jì)的合法

有效輸入計(jì)算機(jī)登賬依據(jù)。

五、會計(jì)人員依照合法有效的入庫單，按先進(jìn)先出法輸入產(chǎn)地、規(guī)格型號、進(jìn)價(jià)、零售

價(jià)、數(shù)量、金額明細(xì)賬。

六、藥品、材料的領(lǐng)用、調(diào)撥，由會計(jì)按清單開具品名、規(guī)格、數(shù)量、金額出庫單，再

由保管員按照出庫單發(fā)貨，由領(lǐng)貨人簽收。藥品、材料的領(lǐng)用必須是與業(yè)務(wù)相關(guān)的科室或經(jīng)

辦人，其他人員一律不得領(lǐng)用。

七、藥品會計(jì)應(yīng)按“實(shí)耗實(shí)銷”原則，對藥品增減情況進(jìn)行核算和監(jiān)督，正確計(jì)算、核

對每日銷售額和消耗額。

八、賒購藥品、材料，保管員應(yīng)照實(shí)驗(yàn)收，會計(jì)人員視同購入辦理開具入庫單，同時(shí)登

記應(yīng)付款備查。

九、及時(shí)、準(zhǔn)確輸入登記數(shù)量金額賬，按月編制藥品、材料進(jìn)、銷、存月報(bào)，定期會同

倉庫人員進(jìn)行盤點(diǎn)，按期與財(cái)務(wù)科、保管員核對賬額，做到賬賬相符，賬實(shí)相符。

財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制制度

四)退費(fèi)控制

1、退費(fèi)流程

(1)門診退費(fèi)流程

藥品退費(fèi)：醫(yī)生開出退藥處方f藥房驗(yàn)收入庫確認(rèn)f收費(fèi)處收回原收據(jù)核對并辦理退

費(fèi)。

醫(yī)療服務(wù)退費(fèi)：檢查、治療、手術(shù)科室開出退費(fèi)通知單或在原申請單上簽名f相關(guān)科室

授權(quán)人審批f收費(fèi)處收回原收據(jù)核對并辦理退費(fèi)。

(2)在院病人退費(fèi)流程

藥品退費(fèi)：醫(yī)生開出退藥醫(yī)囑一藥房驗(yàn)收入庫確認(rèn)一電腦根據(jù)藥品入庫記錄自動退費(fèi)。

醫(yī)療服務(wù)退費(fèi)：醫(yī)生開出取消檢查、治療、手術(shù)醫(yī)囑一相關(guān)科室授權(quán)人確認(rèn)一電腦根據(jù)

相關(guān)科室授權(quán)人確認(rèn)記錄自動退費(fèi)。

(3)出院病人藥品退費(fèi)流程

醫(yī)生開出退藥醫(yī)囑f藥房驗(yàn)收入庫確認(rèn)f收費(fèi)處收回原收據(jù)核對并辦理退費(fèi)和開出新

收據(jù)。

醫(yī)療服務(wù)退費(fèi)：醫(yī)生開出檢查、治療、手術(shù)等退費(fèi)通知單一相關(guān)科室授權(quán)人確認(rèn)一收費(fèi)

處收回原收據(jù)核對并辦理退費(fèi)和開出新收據(jù)。

五、藥品及庫存物資控制

(一)建立健全藥品及庫存物資管理制度

醫(yī)院根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，制定適合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理要求的藥品及物資管理制

度。制定科學(xué)規(guī)范的藥品及物資業(yè)務(wù)流程，明確藥品及物資的取得、驗(yàn)收與入庫、倉儲與保

管、領(lǐng)用、發(fā)出與處置等環(huán)節(jié)的控制要求。

(二)藥品及庫存物資管理崗位責(zé)任制

醫(yī)院根據(jù)自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，合理設(shè)置藥品及庫存物資管理崗位，明確崗位職責(zé)、權(quán)限，確

保請購與審批、詢價(jià)與確定供應(yīng)商、合同訂立與審核、采購與驗(yàn)收與會計(jì)記錄、付款審批與

付款執(zhí)行等不相容職務(wù)相互分離、制約和監(jiān)督。

醫(yī)院不得由一個(gè)部門或一人辦理藥品及庫存物資業(yè)務(wù)全過程。

藥品及庫存物資管理涉及的主要部門及職責(zé)：

1、決策部門。其基本職責(zé)：

(1)討論通過有關(guān)醫(yī)院藥品及庫存物資的管理制度并負(fù)責(zé)實(shí)施；

(2)審批藥品及庫存物資采購計(jì)劃和采購方式。

2、日常管理部門。醫(yī)院藥劑、設(shè)備、總務(wù)等部門是藥品及庫存物資的日常管理部門。

其基本職責(zé)：

(1)擬訂采購計(jì)劃，負(fù)責(zé)其分管范圍物資的管理；

(2)定期對各自分管物資進(jìn)行清查、確保藥品及物資安全完整：

(3)負(fù)責(zé)應(yīng)處置的分管物資提出處理意見；

(4)負(fù)責(zé)分管設(shè)備的維修，并指導(dǎo)、督促使用部門做好設(shè)備保養(yǎng)工作；

(5)建立健全實(shí)物分戶明細(xì)賬：

(6)負(fù)責(zé)在對用低值易耗品的管理，建立健全在用低值易耗品臺賬。

處方制度與處方管理

為加強(qiáng)處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保

障患者用安全，依據(jù)匡I家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和浙江省《處方管理辦法(試行)》實(shí)施

細(xì)則，制定醫(yī)院處方制度。

一、注冊在我院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具處方須經(jīng)本

院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用章后方有效。

試用期的醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師開具處方，須經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋

專用章后才有效。

二、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、

藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品，、精神藥

品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

三、醫(yī)師處方權(quán)限由本人提出申請、科主任審核，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，門診辦公室登記備案,

并將本人簽字，留樣于藥劑科。

醫(yī)師必須親自診查病人，了解病情，書寫病歷，記錄完整后方可處方。不見病人或病歷

照片與本人不符者，不得處方。

四、處方為開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期

限，但有效期最長不得超過3天。延長有效期的原則為：患者病情在延期內(nèi)是穩(wěn)定的，且延

期取藥不會對患者造成損害。

五、處方書寫必須符合下列規(guī)則：

(1)處方患者的一般項(xiàng)目應(yīng)清晰完整，并與病歷記載相一致。

(2)每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（3）處方必須用藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡必須清楚，如有修改，醫(yī)師必須在修改處簽字并

注明修改日期，處方醫(yī)師應(yīng)簽全名。對字跡不清、修改未簽名、簽名不清的處方，藥房應(yīng)予

退方處理。

（4）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或

用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑"、"自

用”等含糊不清字句。

（5）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。

（6）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。除輸液處方、中藥飲片處方外，每

張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

（7）中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方；中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排

列；中藥處方應(yīng)有脈案（如脈案詳細(xì)記錄在病歷中，應(yīng)在處方上注明案見病歷）。藥物調(diào)劑、

煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、

炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

（8）用量。?般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)

注明原因并再次簽名。

（9）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)。除特殊情況外必須注明臨

床診斷。對暫不能確診的病例，可寫某某癥狀待查，但應(yīng)積極地觀察檢查或會診以明確診斷。

（10）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

（11）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，

否則應(yīng)重新登記留樣備案。

六、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位重量以克（g）、毫

克（mg）、微克（ng）、納克（ng）為單位；容量以升（1）、毫升（ml）為單位；國際單位

（IU）、單位（U）計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑

以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；上述

單位可用相應(yīng)的拉丁文、英文縮寫書寫。飲片以劑或付為單位。

七、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；根據(jù)我省規(guī)定，按

照疾病診斷，對于某些慢性病、老年病，處方用量不超過半個(gè)月量；納入規(guī)定病種（指各類

惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性

腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療。）和高血壓、冠心病、

肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個(gè)月量.但醫(yī)師

必須注明理由?？咕幬锾幏接昧繎?yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)

定。

八、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家

有關(guān)規(guī)定。超大劑量用藥或有配伍禁忌的處方，藥房有權(quán)拒絕配藥，如屬特殊需要，處方應(yīng)

有雙簽名。

九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正

確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽；發(fā)出藥品的藥袋或標(biāo)簽上必須注明患者姓名、藥品名稱、用法用量,

且清晰可辯。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待

與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。

十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。

取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從

事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。

具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及

安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)本單位培訓(xùn)考核合格后，也可以

承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。培訓(xùn)考核記錄由藥劑科存檔備查。

十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在藥劑科留樣備查。醫(yī)院建立專門的藥學(xué)專業(yè)人員

簽名式樣留樣備案表，內(nèi)容包括藥學(xué)專業(yè)人員的姓名、工號、職稱、簽名式樣，在備注欄中

記錄變化的情況(如調(diào)劑權(quán)注銷情況)。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員停止執(zhí)業(yè)時(shí)，其處方調(diào)劑權(quán)即被

取消。

藥學(xué)專業(yè)人員簽名式樣留樣備案表管理要求：

(1)由藥劑科留樣備案；

(2)三年更新一次；

(3)人員變化應(yīng)及時(shí)更新；

(4)留樣備案表保存3年以上(與處方的最長保存期限同步)。

十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整,

并確認(rèn)處方的合法性。

十三、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容：

(1)對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及是否有試驗(yàn)結(jié)果；

(2)處方用藥與臨床診斷的相符性；

(3)劑量、用法;

(4)劑型與給藥途徑；

(5)是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

(6)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，

請其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)

當(dāng)簽名，同時(shí)注明時(shí)間。處方調(diào)劑問題專用記錄表內(nèi)容應(yīng)包括對處方內(nèi)容完整性、藥品相互

配伍、藥品相互作用、超劑量、超適應(yīng)證等問題的記錄。

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不

得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。

對于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。

十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、

年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥

合理性，對臨床診斷。

十六、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。

十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

十八、已完成調(diào)配的處方由由藥劑科統(tǒng)一裝訂后妥善保存。普通處方、急診處方、兒科

處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3

年。

1、處方的裝訂應(yīng)符合以下要求：

(1)除麻醉藥品、一類精神藥品處方外，其它處方逐日裝訂；

(2)麻醉藥品處方、?類精神藥品處方、其它藥品處方必須分別裝訂；

(3)處方裝訂應(yīng)加封面，記錄處方的類別、張數(shù)、裝訂日期、裝訂人簽名等內(nèi)容；

2、處方的保存應(yīng)符合以下要求：

(1)必須有專門場所保存處方；

(2)保存的處方應(yīng)按時(shí)間先后次序放置，以便查詢；

3、處方保存期滿后應(yīng)及時(shí)銷毀，保證已完成調(diào)配的處方不再外流。處方銷毀管理要求:

(1)處方的銷毀應(yīng)先行登記，經(jīng)藥劑科主任審核后，報(bào)醫(yī)務(wù)科，院長批準(zhǔn)后再銷毀。

(2)處方必須選擇焚燒、化漿等直接毀形的方法進(jìn)行銷毀，不得以丟棄或作為廢品出

售的方式進(jìn)行處理；

(3)銷毀過程應(yīng)有二人以上在場，確保處方不外流。

(4)銷毀后及時(shí)在《處方銷毀登記表》上記錄，并由相關(guān)人員簽名?！短幏戒N毀登記表》

由藥劑科保存?zhèn)洳椋４鏁r(shí)間不少于5年。

醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的有關(guān)規(guī)定

?、我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按個(gè)人自學(xué)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，外出參加學(xué)

習(xí)四種方式進(jìn)行管理。

二、業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以自學(xué)為主，醫(yī)院鼓勵每位醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自身知識結(jié)構(gòu)及專業(yè)特

點(diǎn)安排好自學(xué)內(nèi)容。

三、對初級醫(yī)務(wù)人員，院每年組織一次三基考試，中級以上醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)上交一篇本

專業(yè)綜述或譯文，以上均存入個(gè)人技術(shù)檔案。

四、各業(yè)務(wù)科室每年初必須制定好全年科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，年終必須對全年學(xué)習(xí)情況進(jìn)

行總結(jié)，并及時(shí)上交醫(yī)務(wù)科。

五、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月原則上不得少于一次，并組織好科內(nèi)人員，進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師

按歸參加，做好簽到、學(xué)習(xí)記錄、講稿留存有關(guān)事項(xiàng)。

六、全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)原則上由科教科每月安排?次，邀請?jiān)簝?nèi)外正高以上專業(yè)人員進(jìn)行

授課.醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育按國家、省及我院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

七、住院醫(yī)師以規(guī)范化培訓(xùn)為主，中級以上人員應(yīng)按要求取得相應(yīng)學(xué)分。

八、醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)會議、各種繼教班、學(xué)習(xí)班按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，回院后須填寫

“外出學(xué)習(xí)報(bào)告表”，詳細(xì)匯報(bào)學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)體會及回院后工作設(shè)想及建議，方可辦理費(fèi)

用報(bào)銷手續(xù)。

使用麻醉、一類精神藥品知情同意書

麻醉、一類精神藥品專用病歷規(guī)定是為方便癌癥及其他需長期使用需要患者配取麻醉、

一類精神藥品(以卜簡稱麻醉藥品)而設(shè)立的一項(xiàng)規(guī)定。在首次申辦麻醉藥品專用病歷(以

下簡稱專用病歷)時(shí)，請您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：

一、使用“專用病歷”的患者所擁有的權(quán)利：

1、有在醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)病情需要，獲得止痛藥品的權(quán)利：

2、有從醫(yī)護(hù)人員、藥劑人員處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識

的權(quán)利：

3、有委托親屬或監(jiān)護(hù)人代辦“專用病歷”和代配麻醉藥品的權(quán)利：

二、使用“專用病歷”的患者及其相關(guān)親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡義務(wù)：

1、保證遵守國家的法律、法規(guī)及有關(guān)麻醉、精神藥品管理的規(guī)定；

2、“專用病歷”只供門診患者使用，由醫(yī)院保管，不得重復(fù)辦理；

3、必須向建立“專用病歷”單位有關(guān)人員如實(shí)說明以前是否有藥物依賴或?yàn)E用行為；

4、患者使用麻醉藥品期間，需將用過的空安甑、貼劑交回醫(yī)院；

5、患者不再使用麻醉藥品時(shí)，應(yīng)立即停止配藥并將剩余藥品、空安瓶、用過的貼劑無

償?shù)亟换蒯t(yī)院，不得向他人轉(zhuǎn)讓或販賣麻醉藥品。

三、重要提示：

1、麻醉藥品僅供患者治療使用，其它一切用作它用或非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您

觸犯刑法或其它法律、法規(guī)。應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2、違反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者、及“專用病歷”代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。以上內(nèi)容本

人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意享有上述權(quán)利，履行相應(yīng)義務(wù)，保證將內(nèi)容告知患者或相關(guān)人員。

寧波市中醫(yī)院申請人（患者或家屬）簽字：

（章）

年月日年月日

本知情同意書一式兩份。一份交辦理“專用病歷"本人，--份留建立“專用病歷”單

位。

中西藥房醫(yī)院感染管理制度

一、人員環(huán)境管理

1、工作人員衣帽穿戴整潔，做好手衛(wèi)生。

2、定期健康體檢，如有傳染病者調(diào)離崗位。

3、室內(nèi)保持清潔整齊，空氣流通。地面濕式清掃。

4、消毒隔離管理

5、口服配藥用水應(yīng)符合飲用水標(biāo)準(zhǔn)，無致病菌生長。

6、配藥時(shí)手與藥物不得直接接觸。

7、調(diào)劑用具如牛角勺、量杯等，每II用消毒液浸泡消毒，洗凈晾干備用。

8、污染后的藥物、制劑，輸液瓶若有裂縫，其內(nèi)有顆?；蛞后w渾濁及變色，均不得發(fā)

放出去。

臨床藥學(xué)工作制度

1、結(jié)合臨床對藥物性質(zhì)、劑型、藥品質(zhì)量、配伍禁忌等進(jìn)行探討，圍繞合理用藥開展

藥效學(xué)、生物利用度及藥物不良反應(yīng)等的研究工作，對臨床用藥提出合理建議。

2、定期到臨床科室了解藥物不良反應(yīng)情況，做到及時(shí)收集、整理、登記、報(bào)告，必要

時(shí)向市藥監(jiān)局匯報(bào)。

3、參予討論不合理用藥造成的藥源性疾病及藥物不良反應(yīng)，評價(jià)藥物療效，提出淘汰

藥物療效不確定的藥品。

4、每季度刊出一期《藥訊》，內(nèi)容涉及藥學(xué)進(jìn)展、新藥介紹、藥物評價(jià)等。

5、組織醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)活動，介紹國內(nèi)外藥物使用、進(jìn)展情況。

6、提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識。

藥劑科藥物咨詢窗口工作制度

1、本窗口在科主任指導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)院內(nèi)外藥物咨詢解答，參與醫(yī)院藥學(xué)保健。

2、接受門診病人對藥品名稱、用途、用法、用量、不良反應(yīng)、貯存與效期、特殊人群

用藥等內(nèi)容的咨詢，做到有問必答，答有依據(jù)，使用通俗易懂的語言，務(wù)必使病人明白所用

藥品的各種注意事項(xiàng)，提高病人對治療方案的依從性。

3、接受各臨床科室關(guān)于藥品使用、配伍禁忌及不良反應(yīng)的咨詢、幫助咨詢者收集藥物

信息情報(bào)資料，共同為病人提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥保障。

4、為病人提供尋藥購藥指南，協(xié)助病人完成正當(dāng)理由的返藥返費(fèi)程序。

5、接待醫(yī)院開設(shè)的“用藥熱線電話”，認(rèn)真負(fù)責(zé)解答院外病人的電話咨詢，樹立醫(yī)院

的良好形象。

6、負(fù)責(zé)門診病人藥品不良反應(yīng)報(bào)告工作，收集藥品不良反應(yīng)資料，作好記錄和報(bào)告書

寫，按規(guī)定向醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組匯報(bào)。

7、負(fù)責(zé)“用藥知識宣傳櫥窗”出刊工作，宣傳國家有關(guān)的藥政法規(guī)和常用藥物科普知

識。

8、接待病人要求查詢藥品價(jià)格、醫(yī)保類別、既往用藥記錄等。

藥劑科藥品保管人員職責(zé)

,、藥品保管人員在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行日常工作。

二、藥品保管人員應(yīng)具備較高的責(zé)任性，樹立以法管藥的觀念，認(rèn)真執(zhí)行藥品保管制

度。

三、藥品保管人員對庫存藥品應(yīng)做到心中有數(shù)，有計(jì)劃地填寫藥品申請計(jì)劃單，保證

藥品供應(yīng)。藥品入庫驗(yàn)收，出庫應(yīng)有詳細(xì)記錄。破損藥品調(diào)換應(yīng)登記。

四、藥品保管人員應(yīng)做好科室內(nèi)部的聯(lián)系，保證內(nèi)部渠道暢通，避免因科室內(nèi)部渠道

不暢而引起的缺貨、缺味。

五、藥品保管人員應(yīng)做到賬物相符，做好一月一次的盤點(diǎn)工作。

六、藥品保管人員應(yīng)做好藥品價(jià)格管理工作。首次輸入價(jià)格應(yīng)有寧波市物價(jià)周物價(jià)確

認(rèn)單。調(diào)價(jià)藥品應(yīng)按文件要求及時(shí)調(diào)整，藥品價(jià)格正確率應(yīng)達(dá)到100%。

七、藥庫是醫(yī)院重點(diǎn)防火、防盜區(qū)域。下班前關(guān)好門窗，切斷電源，以防意外事故的

發(fā)生.

藥劑科帶教學(xué)習(xí)工作制度

1、帶教人員必須具備五年以上工作經(jīng)驗(yàn)，具有較為扎實(shí)的理論知識，能熟練掌握各種

操作技巧，能以身作則，起模范帶教作用。

2、帶教人員與實(shí)習(xí)生（或新分配人員）實(shí)行一對一帶教的形式，帶教內(nèi)容包括對實(shí)習(xí)生

（或新分配人員）進(jìn)行政治、業(yè)務(wù)、生活等多方面的指導(dǎo)。

3、實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行考核，該考核結(jié)果作為考核帶教人員的指標(biāo)之一。

4、新分配人員實(shí)習(xí)分兩階段進(jìn)行。第一階段，在帶教人員的指導(dǎo)下工作六個(gè)月后，應(yīng)

具備獨(dú)立處理急診和承擔(dān)夜班的能力：第二階段，進(jìn)一步提高業(yè)務(wù)能力，能逐步處理復(fù)雜和

疑難問題。其考核結(jié)果作為評估帶教人員成績的指標(biāo)之一。

5、帶教結(jié)束后，科室應(yīng)讓實(shí)習(xí)生（或新分配人員）對帶教人員進(jìn)行評議。

6、科室對帶教人員的獎懲辦法如下：

（1）對考評不合格的帶教人員應(yīng)取消其帶教資格，且二年內(nèi)不得從事帶教工作。

（2）帶教人員在年終先進(jìn)評比時(shí)應(yīng)予以優(yōu)先考慮。

（3）對帶教成績優(yōu)異的帶教人員予以一定的經(jīng)濟(jì)獎勵。

（4）帶教人員應(yīng)優(yōu)先參加各類學(xué)術(shù)活動。

藥劑科門診調(diào)劑室工作制度

1、調(diào)劑工作應(yīng)由藥劑士以上職稱的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。工作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守門診藥

房標(biāo)準(zhǔn)操作程序，根據(jù)醫(yī)師處方認(rèn)真調(diào)配。

2、工作時(shí)應(yīng)思想集中，實(shí)行配方核對“雙檢制”，后臺配方人員應(yīng)仔細(xì)審核處方內(nèi)容,

配伍禁忌及用藥合理性，發(fā)現(xiàn)疑問及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，配方者應(yīng)按要求書寫藥袋、瓶簽，發(fā)藥

者堅(jiān)持做到四查十對”，待確認(rèn)病人身份，藥品準(zhǔn)確無誤后，詳細(xì)交待用法、用量及注意事

項(xiàng)等方可將藥發(fā)出。

3、特殊管理藥品使用應(yīng)符合國家有關(guān)法規(guī)，特殊情況超常規(guī)使用時(shí)應(yīng)符合本院有關(guān)規(guī)

定。對重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)藥品（麻醉藥品、精神藥品、貴重藥品）做好每II統(tǒng)計(jì)和班班交接工作，發(fā)現(xiàn)

賬物不符時(shí)應(yīng)分析原因，并向藥房負(fù)責(zé)人匯報(bào)，及時(shí)處理。

4、調(diào)劑室內(nèi)藥品應(yīng)定點(diǎn)定位、撰放整齊、規(guī)范，標(biāo)簽清楚，補(bǔ)充藥品時(shí)應(yīng)有人核對藥

名、規(guī)格，發(fā)現(xiàn)片形不一致時(shí)不得混放：分裝藥品應(yīng)有人專門負(fù)責(zé)核對藥品和包裝標(biāo)簽，并

在包裝標(biāo)簽上注明藥名和分裝日期等。

5、門診藥房應(yīng)設(shè)置配方差錯登記本和處方差錯登記本。科主任應(yīng)定期組織分析差錯事

故原因，提出改進(jìn)防范措施，相關(guān)情況定期向院部匯報(bào)。

6、門診西藥房指定專門人員負(fù)責(zé)藥品的領(lǐng)取、驗(yàn)收、保管工作。藥品合理定位、標(biāo)簽

清楚，上架時(shí)應(yīng)按照有效期或生產(chǎn)批號排列，切實(shí)做到先進(jìn)先出，近期先出，平時(shí)進(jìn)行藥品

II常養(yǎng)護(hù)和效期檢查工作，以確保藥品質(zhì)量。

7、加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，尊重病人的權(quán)利和要求，接待病人使用文明用語，講話注意方

式方法，遵守醫(yī)院向社會的公開承諾，維護(hù)醫(yī)院在社會上的良好信譽(yù)。

8、工作人員準(zhǔn)肘開窗，上班時(shí)應(yīng)集中思想，保持工作環(huán)境整潔、安靜，不擅離工作崗

位，不私自調(diào)班，特殊情況下離崗必須請假并告知去向，工作有條不紊，按部就班，處方逐

張配發(fā)，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)管理，以減少和避免醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛。

9、工作人員按規(guī)定著裝，佩帶胸牌，前臺工作人員懸掛上崗證。實(shí)行人人動手，分片

衛(wèi)生包干制度，地面清潔由工人負(fù)責(zé)每日一掃一拖，包裝廢品定點(diǎn)放置，工作場所應(yīng)成為院

內(nèi)無煙區(qū)。包干區(qū)內(nèi)衛(wèi)生由責(zé)任人負(fù)責(zé)保沽，下班時(shí)所用物品復(fù)歸原位，完成處方裝訂，做

好交接班記錄。

10、門診調(diào)劑室所用儀器應(yīng)保持完好狀態(tài)，平時(shí)做好儀器保養(yǎng)、檢測、日常維護(hù)工作，

建立儀器使用、保養(yǎng)登記記錄。

11、采取彈性排班制，取藥高峰時(shí)采取有效措施，確保每個(gè)發(fā)藥窗口候藥病人不超過

10人。

12、設(shè)立“優(yōu)先配藥”窗口，對特殊人群優(yōu)先服務(wù)，急診病人取藥優(yōu)先。

13、無關(guān)人員非公不得進(jìn)入門診藥房.

毒性藥品管理制度

1、醫(yī)療用毒性藥品系指藥理作用劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、用量不當(dāng)會致人中

毒死亡的藥品。毒性西藥品種僅指原料藥，不包括制劑。

2、毒性藥品的采購、使用必須按《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》執(zhí)行。必須建立保管、

驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、使用核對制度、須有責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟練的藥師負(fù)責(zé)保管，專柜加鎖，專帳登

記。包裝容器及存放專柜必須印有毒藥標(biāo)志。

3、醫(yī)療用毒性藥品憑醫(yī)生處方進(jìn)行調(diào)配，每張?zhí)幏讲怀^二日極量，配方人員必須認(rèn)

真、負(fù)責(zé)、稱量準(zhǔn)確，藥師復(fù)核、簽名發(fā)出。對未注明“生用”中藥，應(yīng)當(dāng)付炮制品，調(diào)配

毒性藥品用具必須隨時(shí)清洗干凈，藥工炮制毒性藥品必須按《中華人民共和國藥典》或省、

自治區(qū)、直轄市制定的《炮制規(guī)范》執(zhí)行，處方保存二年備查。

藥劑科藥品報(bào)損制度

1、凡藥品出現(xiàn)霉變、裂片、過期失效、裝量不足等原量問題或因工作原因發(fā)生藥品破

損時(shí)，應(yīng)辦理報(bào)損手續(xù)。

2、按浙江省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，藥品的報(bào)損率（中成藥和西藥）W0.2%。

3、各部門都應(yīng)及時(shí)在計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)中辦理報(bào)損手續(xù)，正確輸入藥品名稱、數(shù)量及報(bào)

損原因，確認(rèn)無誤后打印報(bào)損單，并由報(bào)損人員及科主任手工簽名。大宗藥品報(bào)損應(yīng)上報(bào)醫(yī)

院主管院長批準(zhǔn)。

4、各部門藥品保管員每月將報(bào)損單裝訂成冊，交會計(jì)作賬。

5、會計(jì)當(dāng)月辦理報(bào)損后，上報(bào)財(cái)務(wù)科，年終計(jì)算藥品報(bào)損率。

6、原包裝破損的藥品，可由藥庫負(fù)責(zé)與進(jìn)貨單位聯(lián)系調(diào)換，以降低報(bào)損率，減少浪費(fèi)。

7、麻醉藥品、一類精神藥品的報(bào)損應(yīng)按有關(guān)法規(guī)另行處理。

8、藥劑科主任應(yīng)經(jīng)常分析藥品報(bào)損的原因，及時(shí)制訂相應(yīng)的措施，以進(jìn)一步降低報(bào)損

率。

中藥煎藥機(jī)標(biāo)準(zhǔn)操作流程

為了更好的提高中醫(yī)臨床療效，提高工作效率，保障安全，特制定本流程：

領(lǐng)藥——浸泡——加料——煎煮——出料——濃縮——封裝——清場——發(fā)藥

領(lǐng)藥

煎藥人員領(lǐng)取中藥并核對姓名、性別、劑數(shù)。

浸泡

將需要煎煮的藥材裝入專用藥袋，放入潔凈桶內(nèi)，并貼上核對過的標(biāo)簽。浸泡半小時(shí)至

二小時(shí)不等至浸透為止。加水量為：需要調(diào)劑出的液體量+1000毫升（根據(jù)不同的藥材作適

量的調(diào)整）。

加料

先關(guān)閉煎煮罐上部的蒸汽閥門和下部的出料閥門，后將浸泡后的藥材同專用藥袋放入煎

煮藥罐內(nèi)，加入水至適量為止。蓋上鍋蓋放正并擰緊螺母。檢查排氣，放液各球是否在關(guān)閉

狀態(tài)。

煎煮

檢查無誤后打開機(jī)器電源開關(guān)。將溫度設(shè)為100?110攝氏度。根據(jù)藥材質(zhì)地及特殊煎

法，設(shè)定煎煮時(shí)間及煎煮方法，特殊煎煮后（先煎、后下、奸化、溶化藥，煎湯代水）的藥液

放入專用藥液容器備用。

出料

機(jī)器提示完成煎煮時(shí)，先把機(jī)器氣壓歸零，打開出料閥門至儲液罐內(nèi)，以潔凈的專用藥

液容器接盛藥液備用。出液停止后，關(guān)閉出料閥門，將煎煮罐內(nèi)的專用藥袋翻轉(zhuǎn)，再次加入

約1000毫升水，其余操作同前。繼續(xù)煎煮15?20分鐘，放出藥液，轉(zhuǎn)動擠壓桿盡量將藥渣

里的藥液擠壓干凈，將兩次的藥液過濾合并。

濃縮

將藥液加上備用后的特殊煎法藥液過濾合并濃縮至規(guī)定量（按照每日一劑，一劑服用兩

次，每次150ml劑量）。

封裝

打開加熱封裝按鈕，待溫度達(dá)到封裝要求后，將濃縮后的藥液趁熱倒入封裝容器內(nèi)，進(jìn)

行封裝。

清場

封裝完畢后，用潔凈清水清洗裝用藥袋，煎藥機(jī)藥內(nèi)壁及藥液容器等，并關(guān)閉出料口等

待下一次封裝使用。

發(fā)藥

發(fā)藥前仔細(xì)核對病人姓名、性別、劑數(shù)及藥液的包裝受損程度才能發(fā)藥。

備注：

1、所用水質(zhì)純凈無污染。

2、保持容器潔凈。

3、閥門微開，注意出料時(shí)的安全，出液口處不可正對人員。

4、清潔儲料罐時(shí)要注意使用室溫水，以免玻璃存儲罐炸裂。

5、藥液一定要趁熱封裝，以免藥液涼后發(fā)凝（特別是方中有膠類藥時(shí)）甚至產(chǎn)生沉淀

（容易阻塞輸液管路影響藥物流出）。

藥劑科效期藥品管理制度

1、藥庫和藥房均應(yīng)遵守先進(jìn)先出，先產(chǎn)先出，近期先出的原則。經(jīng)常定期檢查藥品的

效期，凡過期失效、霉變或?qū)|(zhì)量有疑問的藥物不得發(fā)出，應(yīng)填寫報(bào)損單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后

作報(bào)損處理。

2、藥庫在購入藥品時(shí)，必須加強(qiáng)對藥品效期的檢查，在驗(yàn)收時(shí)注明批號及有效期，電

腦輸入單據(jù)時(shí)應(yīng)同時(shí)輸入該藥品的有效期，以便及時(shí)查驗(yàn)。

3、效期在六個(gè)月之內(nèi)的非搶救藥品一般不予接受，凡效期接近三個(gè)月的品種要及時(shí)與

臨床聯(lián)系，除了近期仍需使用的品種外，一般均應(yīng)作退貨處理或調(diào)換遠(yuǎn)期藥品，以免造成浪

費(fèi)。

4、藥房對藥品有效期的檢查，并對近效期藥品進(jìn)行紅色標(biāo)示，按品種分配責(zé)任落實(shí)到

每一個(gè)人，在每二月盤點(diǎn)的同時(shí)檢查藥品的效期，并且登記在案，對接近效期的藥物應(yīng)與藥

庫聯(lián)系進(jìn)行妥善處理。

藥劑科中藥調(diào)劑室工作制度

1、中藥調(diào)配人員必須上崗配證，人員素質(zhì)要求具有專業(yè)技術(shù)證書。

2、醫(yī)院調(diào)劑用計(jì)量器具應(yīng)當(dāng)按照質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門的規(guī)定定期校驗(yàn)，不合格的不得使

用。

3、中藥飲片調(diào)劑人員在調(diào)配處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》和中藥飲片調(diào)劑規(guī)程

的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審方和調(diào)劑。對存在“十八反”、“十九畏"、妊娠禁忌、超過常用劑量等可

能引起用藥安全問題的處方，應(yīng)當(dāng)由處方醫(yī)生確認(rèn)（“雙簽名”）或重新開具處方后方可調(diào)配。

4、中藥飲片調(diào)配后，必須經(jīng)復(fù)核后方可發(fā)出。二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由主管中藥師以上專

業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)調(diào)劑復(fù)核工作，復(fù)核率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量進(jìn)行抽查并記錄檢查結(jié)果。中藥飲片調(diào)配每劑重

量誤差應(yīng)當(dāng)在士5%以內(nèi)。

6、調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不得超過二日劑量。對處方未注明“生

用”的，應(yīng)給付炮制品。如在審方時(shí)對處方有疑問，必須經(jīng)處方醫(yī)生重新審定后方可調(diào)配。

處方保存兩年備查。

7、翠粟殼不得單方發(fā)藥，必須憑有麻醉藥處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的淡紅.色處方方可調(diào)

配，每張?zhí)幏讲坏贸^三日用量，連續(xù)使用不得超過七天，成人一次的常用量為每天3—6

克。處方保存三年備查。

8、處方中特殊用藥醫(yī)院需臨方炮制，應(yīng)當(dāng)具備與之相適應(yīng)的條件和設(shè)施，嚴(yán)格遵照國

家藥品標(biāo)準(zhǔn)和省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的炮制規(guī)范炮制，并填寫“飲片炮

制加工及驗(yàn)收記錄”，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量檢驗(yàn)合格后方可投入臨床使用。

9、中藥飲片裝斗時(shí)要清斗，認(rèn)真核對，裝量適當(dāng)，不得錯斗、串斗，節(jié)約用藥，少落

地或不落地。保持調(diào)配臺面清潔。

藥劑科病區(qū)調(diào)劑室工作制度

1、病區(qū)調(diào)劑室工作人員必須具有全心全意為病人服務(wù)的思想和高尚的醫(yī)藥道德，對工

作認(rèn)真負(fù)責(zé)，把好藥品質(zhì)量關(guān)，確保病人用藥安全有效。

2、配方人員要以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，根據(jù)醫(yī)囑或領(lǐng)藥單調(diào)配發(fā)藥，調(diào)配時(shí)要審查核對醫(yī)

囑內(nèi)容，確認(rèn)無誤后方可調(diào)配，如醫(yī)囑內(nèi)容不妥或錯誤時(shí)，應(yīng)與處方醫(yī)生聯(lián)系更正。

3、配方時(shí)應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。搶救用藥保證隨到隨配。

4、調(diào)配出院病人帶藥時(shí)，應(yīng)將病人姓名用藥方法詳細(xì)寫在藥袋或瓶簽上。

5、已發(fā)出的藥品原則上不予退回，如特殊情況，確需返藥時(shí)，僅限注射劑和原包裝片一、

丸劑，并請醫(yī)生注明退藥原因。退回的藥品應(yīng)嚴(yán)格檢查藥品效期。

6、病區(qū)調(diào)劑室內(nèi)的藥品和調(diào)配用具要定位放置，用后放回原處。

7、按規(guī)定做好麻醉藥品、毒劇藥品、精神類藥品及貴重藥品的管理工作。

8、藥品要定期檢查有效期，嚴(yán)防過期失效的現(xiàn)象發(fā)生。

9、對病房護(hù)理站備用藥品定期進(jìn)行檢查，對不合格藥品及時(shí)處理并督促病房做好藥品

管理工作和病人用藥記錄。

10、由專人負(fù)責(zé)藥品領(lǐng)用、保管和統(tǒng)計(jì)工作。每季度末盤點(diǎn)庫存藥品并造表上報(bào)。

11、工作人員要衣著整潔，注意環(huán)境衛(wèi)生。嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守工作鹵位，不得擅

自脫崗。

12、按要求做好節(jié)假日的值班工作。

13、做好病區(qū)藥房的安全保衛(wèi)工作。

麻醉藥品和第一類精神藥品管理制度

一、各級崗位職責(zé)

（-）醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小組職責(zé)

1、依據(jù)國家管理麻醉、一類精神藥品的規(guī)定，結(jié)合本院醫(yī)療用藥實(shí)際，制訂本院麻醉、

一類精神藥品管理制度。保證用藥需求，防止濫用外泄。

2、規(guī)定臨床醫(yī)師、藥房藥師及保管人員管理使用麻醉、一類精神藥品的職責(zé)范圍與遵

守準(zhǔn)則。納入醫(yī)院年度目標(biāo)責(zé)任制考核，加強(qiáng)日常麻醉、一類精神藥品的監(jiān)督檢查（每年4

次）。

3、有計(jì)劃的組織麻醉、一類精神藥品管理使用人員培訓(xùn)、考核。

4、將監(jiān)督檢查考核結(jié)果與科室獎懲掛鉤，表彰獎勵管理使用麻醉精神藥品有功人員，

教育處罰管理失職人員。造成嚴(yán)重后果的失職情況，報(bào)上級主管部門處理。

5、做好麻醉、精神藥品的安全管理。

（二）醫(yī)務(wù)科職責(zé)

1、對經(jīng)考核合格的醫(yī)師授予麻醉、精神藥品處方權(quán)，建立麻醉、精神藥品處方權(quán)備案

和證書檔案，同時(shí)報(bào)送衛(wèi)生局并抄送食品藥品監(jiān)督管理局。

2、檢查臨床醫(yī)師開具麻醉、一類精神藥品的處方質(zhì)量，規(guī)定處方書寫方法與格式。

3、組織檢查醫(yī)師合理使用麻醉和一類精神藥品的情況，做好考核獎懲記錄。

4、定期進(jìn)行特殊藥品管理法規(guī)和合理用藥知識培訓(xùn)，提高醫(yī)師依法合理用藥水平。

5、每月向衛(wèi)生局上報(bào)本院新建麻醉、精神藥品專用病歷病員具體情況和連續(xù)3個(gè)月未

復(fù)診或隨訪病員情況。

（三）臨床科室職責(zé)

1、加強(qiáng)麻醉、精神處方資格審批制度，堅(jiān)持具有處方權(quán)的醫(yī)師才能開具麻醉、精神藥

品專用處方。

2、嚴(yán)格按規(guī)定格式完整書寫麻醉、一類精神藥品專用處方，要求字跡清楚、書寫工整、

藥名寫通用名，不簡寫、縮寫，并親筆簽全名。

3、臨床醫(yī)生應(yīng)正確使用麻醉、一類精神藥品。

4、護(hù)士應(yīng)正確合理使用麻醉、一類精神藥品，并做好記錄，正確處理空安甑和殘余藥

品，并做好記錄。

（四）護(hù)理部職責(zé)

檢查和督促護(hù)士正確的保管、登記以及使用麻醉藥品、一類精神藥品。

（五）藥劑科職責(zé)

1、辦理麻醉、一類精神藥品印簽卡，按申報(bào)并批準(zhǔn)的品種、數(shù)量購買麻醉、一類精神

藥品，保證臨床用藥需求。

2、嚴(yán)格按照“五?！惫芾砺樽?、一類精神藥品，按規(guī)定正確保管麻醉、一類精神藥品

專用處方，建立專用帳冊，做到帳物相符、雙人復(fù)核、雙人驗(yàn)收、雙鎖專柜、雙人簽字負(fù)責(zé)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、一類精神藥品采購、驗(yàn)收、貯藏、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)損、

銷毀、丟失、被盜和值班巡查、報(bào)告制度，建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾磙k法。

4、把好麻醉、一類精神藥品關(guān)，在手續(xù)不全、無處方權(quán)人員開具處方或處方超過規(guī)定

劑量，以及未使用專用處方等情況下，拒絕發(fā)藥。

5、定期進(jìn)行相關(guān)知識的科室培訓(xùn)和檢查考核科室麻醉、一類精神藥品管理情況。

（六）管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、

第一類精神藥品管理規(guī)定》。

2、開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方，處方使用“紅底黑字”，右上角分別

標(biāo)注“麻”、“精一”字樣。

3、嚴(yán)格執(zhí)行“五?！保磳９耠p鎖、專人負(fù)責(zé)、專用帳冊、專用處方、專冊登記，麻醉、

一類精神藥品處方按年月日逐日編制順序號，裝訂成冊保存3年。

4、對因鎮(zhèn)痛需長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重度非癌痛患者

首診應(yīng)親自診查患者，建立專用病歷，簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》;

其他病人不需要專用病歷。專用病歷配藥后交門診藥房保管，下次就診時(shí)領(lǐng)取。專用病歷中

應(yīng)留存下列資料復(fù)印件：

（1）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明：

（2）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；

（3）為患者代辦人員身份證明文件。

（注意應(yīng)要求病人最少每3個(gè)月復(fù)診或隨診一次，資料保存于網(wǎng)上）開具處方注射劑每

張不得超過3II常用量；控、緩釋制劑每張不得超過15II常用量；其他劑型每張不得超過

7日常用量。

5、除需長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的門（急）診癌痛、慢性中、重度非癌痛患

者外，麻醉藥品注射劑僅限于院內(nèi)使用。特別說明：鹽酸哌替咤僅限于院內(nèi)使用，二氫埃托

啡僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用，均為一次常用量。

6、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次常用量；控釋制劑處方不得超過7

II常用量；其他劑型處方不得超過3II常用量（二類精神藥品處方不得超過7日用量，特殊

情況可適當(dāng)延長）。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時(shí)處方不得超過15日常用量。醫(yī)生不得為

自己開具麻醉、精神藥品。

7、住院患者的麻醉、一類精神藥品處方應(yīng)逐日開具，每張?zhí)幏綖橐蝗粘Ｓ昧俊?/p>

8、患者使用麻醉藥品、第?類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患

者將原批號的空安甑或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安甑或者廢貼數(shù)量。

9、患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，應(yīng)該要求患者將剩余的麻醉藥品、第

一類精神藥品無償交回醫(yī)院，由醫(yī)院按規(guī)定銷毀處理。

10、各病區(qū)使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)回收空安甑和殘余藥品，核對批

號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。

11、麻醉、精神藥品專用管理表：

麻醉藥品、第一類精神藥品處方登記專冊

麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收記錄專簿及進(jìn)出庫專用帳冊

麻醉藥品、第一類精神藥品逐日消耗專用帳冊

麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用、空安甑回收、殘余液銷毀登記記錄

麻醉藥品、第一類精神藥品退庫記錄表

麻醉藥品、第一類精神藥品空安溉及廢貼回收、銷毀記錄表

麻醉藥品、精神藥品銷毀記錄表

患者剩余麻醉藥品、第一類精神藥品回收憑證

臨床使用麻醉藥品、第一類精神藥品交接班記錄本

麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師簽名（簽章）式樣備案表

（七）管理工作程序

1、采購在向市衛(wèi)生局申請辦理《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡》后，保管員

根據(jù)臨床用藥需要確定采購量，采購將制定好的采購計(jì)劃交藥劑科主任審批后，到指定的藥

品經(jīng)營機(jī)構(gòu)定量采購麻醉藥品、第?類精神藥品（第二類精神藥品采購?fù)胀ㄋ幤罚?/p>

2、驗(yàn)收保管員和復(fù)核人員立即對購回的麻醉、精神藥品進(jìn)行核對、驗(yàn)收。確認(rèn)準(zhǔn)確無

誤后，雙方簽字入庫。

3、儲存將驗(yàn)收合格的麻醉、精神藥品儲于專柜中，由專人保管，專柜雙鎖。

4、保管執(zhí)行“五?！?，即專柜雙鎖、專人負(fù)責(zé)、專用帳冊、專用處方、專冊登記。

5、發(fā)放根據(jù)領(lǐng)藥單發(fā)藥，與領(lǐng)藥人、復(fù)核人核對無誤簽字后，方可將藥發(fā)出

6、調(diào)配門診藥房應(yīng)設(shè)標(biāo)識明顯的“麻醉、精神藥品發(fā)藥專用窗”，專人調(diào)劑發(fā)放。發(fā)放

麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)必須回收上次發(fā)出的藥品空安甑或廢貼，并進(jìn)行相應(yīng)的登記記

錄。不得退換麻醉、精神藥品。做好交接班記錄。

7、使用按照《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，根據(jù)病人不同病癥，依據(jù)WHO三階

梯止痛療法正確合理使用麻醉、精神藥品。

8、報(bào)損對麻醉、精神藥品要定期檢查，如發(fā)現(xiàn)破損變質(zhì)，及時(shí)清點(diǎn)登記上報(bào)醫(yī)院麻醉、

精神藥品管理小組，不得自行處理。醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小組簽署處理意見，并存檔備

查。

9、銷毀對回收的空安甑雙人監(jiān)督銷毀，記錄并雙簽字：無償退回的藥品、過期失效、

破損的藥品定期造冊，報(bào)市衛(wèi)生局，由其派人監(jiān)督藥劑科、人?？迫藛T銷毀，記錄并雙簽字。

10、丟失、被盜發(fā)現(xiàn)丟失、被盜，應(yīng)保護(hù)好現(xiàn)場，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小

組、院領(lǐng)導(dǎo)，市衛(wèi)生局、藥品監(jiān)督管理局和公安機(jī)關(guān)處理。

11、安全巡查人?？茟?yīng)做好麻醉、精神藥品保管的安全措施，包括安裝報(bào)警裝置、定期

巡查。

（A）專用病歷管理

1、對因鎮(zhèn)痛需長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的病

人，應(yīng)建立麻醉藥品、第一類精神藥品專用門診病歷，留存患者或代辦人身份證明復(fù)印件、

二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，并簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》；其余

病人不需要建立專用病歷。

2、空白專用病歷由醫(yī)務(wù)科保管，需要使用時(shí)由醫(yī)生申請領(lǐng)?。粚Ｓ貌v在配藥后交門

診藥房保管，下次就診時(shí)領(lǐng)取。專用病歷不得用于其他疾病的診療和藥品的配用。

3、每月30日前由醫(yī)務(wù)科將新建專用門診病歷患者的姓名、性別、年齡、住址、身份證

明編號、疾病診斷等基本情況上報(bào)市衛(wèi)生局登記。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重非癌痛

患者每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次，若發(fā)現(xiàn)患者不再需要使用（病人死亡或者3個(gè)月以上未復(fù)

診或隨診），應(yīng)及時(shí)注銷其專用病歷，并在網(wǎng)上注銷。

藥劑科藥品采購管理制度

1、藥庫采購人員必須具備良好的職業(yè)道德，具有強(qiáng)烈的事'也心和責(zé)任感，作風(fēng)正派，

業(yè)務(wù)精通。

2、醫(yī)院藥品由藥劑科統(tǒng)一采購管理，其他科室和個(gè)人不得自購、自制、自銷。

3、采購藥品品種應(yīng)以本單位通用名為依據(jù)，堅(jiān)持“按需進(jìn)貨、擇優(yōu)采購、質(zhì)量第一"

原則，凡醫(yī)院第?次使用的藥品均作為“新藥”,必須經(jīng)院藥事委員會討論批準(zhǔn)后方能進(jìn)貨（搶

救用藥、會診用藥、特殊情況除外），首次少量試用，視試用情況逐步增減進(jìn)貨量和庫存量。

院內(nèi)藥品備用品種應(yīng)達(dá)《基本藥物目錄》品種的95%以上。

4、采購人員應(yīng)根據(jù)本單位的業(yè)務(wù)性質(zhì)和工作范圍、庫存儲備情況、保管員提出的計(jì)劃、

特殊專科用藥、不同季節(jié)發(fā)病率、用藥習(xí)慣及市場價(jià)格變化等因素綜合分析，以確定采購計(jì)

劃，交科主任審批后執(zhí)行。招標(biāo)藥品需從指定的中標(biāo)單位購入，與各業(yè)務(wù)單位簽定合同必須

注明質(zhì)量保證條款，協(xié)議經(jīng)科主任批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。

5、嚴(yán)格遵守《藥品管理法》，禁止采購“三無”藥品（無批準(zhǔn)文號、無注冊商標(biāo)、無生

產(chǎn)廠家）o

6、采購藥品以主渠道（指當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥公司）為主要供貨單位，遵循以近采購的原則。所有

供貨單位必須提供“二證”（工商營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證）復(fù)印件并加蓋紅章。進(jìn)口藥品

必須提供《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告單》和《進(jìn)口藥品注冊證》復(fù)印件并由供貨單位蓋章以示負(fù)責(zé)。

以上資料必須保存至超過藥品有效期1年，不得少于3年。

7、購進(jìn)藥品應(yīng)附有合法票據(jù)。索取印有供貨單位名稱并蓋有供貨單位原印章的“發(fā)票”

和“隨貨通行聯(lián)”。“隨貨通行聯(lián)”中應(yīng)有發(fā)貨日期、藥品通用名稱、規(guī)格、批號、有效期、

數(shù)量、價(jià)格，生產(chǎn)廠商等內(nèi)容?！鞍l(fā)梟”和“隨貨通行聯(lián)”必須保存