中醫(yī)診斷學筆記1

中醫(yī)診斷學

緒論

概念：根據(jù)中醫(yī)學理論體系，運用一定的方法來收集資料，再加以分析判斷從而對

疾病進行辨證、診斷的一種方法

【目的要求】

1、掌握中醫(yī)診斷學的含義、內(nèi)容，中醫(yī)診斷的基本原理和原則

2、了解中醫(yī)診斷學的發(fā)展簡史，明確學習方法

第一節(jié)中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史

1、公元前五世紀扁鵲

“切脈、望色、聽聲、寫形”

2、公元前三世紀《黃帝內(nèi)經(jīng)》

從理論上奠定了中醫(yī)診斷學的基礎

3、西漢淳如意創(chuàng)“診籍”

4、東漢張仲景《傷寒論》

創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明

5、東漢華佗《中藏經(jīng)》

論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當

中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史

6、西晉王叔和《脈經(jīng)》為我國最早的脈學專著

7、隋巢元方《諸病源候論》，是我國第一部病源診斷的專著

8、元朝敖氏《點點金》《金鏡錄》為論舌的第一部專著

9、明朝張景岳《景岳全書》

10、明朝李時珍《瀕湖脈學》

11、清朝林之翰《四診抉微》四診并重，色脈并重

第二節(jié)中醫(yī)診斷學的范圍與原則

一、審察內(nèi)外

必須從整體上進行多方面的考察，而不能只看到局部的表現(xiàn)。

1、人體是一個有機的整體；

2、人與自然是一個有機的整體；

二、辨證求因

病證結合，以證為主

三、中醫(yī)診斷疾病的基本法則

“證''和"癥”和概念

“證”指的是一組癥狀群，這類癥狀具有相同的性質(zhì)，或由某一共同的病機所引起。

辨證就是對疾病的本質(zhì)作出決定

如：痰熱壅肺證腎陰虛證衛(wèi)分證

三、四診合參

四診并重，不可偏廢

第三節(jié)中醫(yī)診斷學的主要內(nèi)容

（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法

望一診察病人的神、色、形、態(tài)

聞一聽聲音、嗅氣味

問一詢問有關疾病的情況

切一診脈和按診

中醫(yī)診斷學的主要內(nèi)容

（二）八綱

（三）辨證：對表現(xiàn)出來的癥狀確定證型

辨證的方法

病因辨證氣血津液辨證臟腑辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證

第四節(jié)學習中醫(yī)診斷學的方法

一、打好基礎：掌握基本理論知識

二、博覽群書：以教材為主，兼看一些其它書籍

三、參加臨床實踐：

“熟讀王叔和，不如臨證多”

第二章四診

第一節(jié)望診

望診注意事項：

(1)光線

(2)動作熟練、敏捷“一望而得”

(3)有步驟、有重點

先全身一分部；上一下，頭一足

第一節(jié)全身望診

一、望神

二、望色

三、望形態(tài)

四、望姿態(tài)

一、望神

(-)望神的含意：

神是人體生命活動的總稱

廣義一指整個人體生命活動

的外在表現(xiàn)：生命

狹義一人體的精神活動：精神

(二)望神的原理和意義

?先天之精一神一滋養(yǎng)后天之精

?神、精、氣三者同盛同衰

?精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺

望神可以了解臟腑精氣的盛衰

“得神者昌，失神者亡”

(三)望神的要點

?目光(重點\神情、氣色

?體態(tài)、言談舉止、應答反應

得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

?得神：有神、精充氣足神旺

面色：面色潤澤

兩目：活動靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神

言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順

形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常

精神：精神充沛、神清、對外界反應合理

飲食：正?；蛏詼p

臨床：正氣未傷，臟腑功能未衰,病輕預后好

得神

失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

?失神：無神、精損氣虧神衰

面色：晦暗暴露

兩目：活動遲鈍、目無精采

言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱

形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反

應遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線

精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反

應失常

臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚?/p>

失神

假神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象，

臨終前預兆（回光反照，殘燈復明）

面色：突然顫紅如妝

兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露

言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮

精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清

飲食：突然思食、索食

臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決

陰不斂陽,虛陽外越

假神

1、神氣不足：輕度失神虛證患者

2、神志異常

癲--抑郁型(濕痰蒙閉)

狂--興奮型(痰火擾心)

癇--發(fā)作型(肝風挾痰上擾)

望神的注意事項

?1、重視診察病人時的第一印象

?2、做到神形合參

?3、抓住重要癥狀和體征

?4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別

二、望面色

?望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。

?一般以望面部色澤為主

(-)面部色診原理

面部色診原理：面部血脈分部豐富

“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅”

(1)色澤是臟腑氣血之外榮

(2)面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系

(-)面部色診的意義

1、判斷氣血的盛衰：

2、識別病邪的性質(zhì)：

3、確定疾病的部位：

氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫，預

后較好，其病易治

氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛，

預后不佳，其病難治

色與澤的關系

色與澤，又稱“氣色”

色屬陰，主血，反映血液的盈虧

澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰

《內(nèi)經(jīng)》記載望色的方法

(1)按照五色與五臟對應的關系

青--肝

--

黃--脾

白--肺

黑--腎

按照顏面的臟腑分部位診圖(1)

按照顏面的臟腑分部位診圖(2)

(三)望色十法

(四)常色與病色

1、常色：健康人面部的色澤

紅黃隱隱,明潤含督-病置

氣，有神氣

(1)主色一面色、膚色一生不變的色澤

(2)客色一因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色

常色

2、病色

(1)五色善惡順逆

?善色-五色光明潤澤

雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預后良好

?惡色-枯槁、晦暗、暴露

氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預后較差

《素問五臟生成篇》

青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、

白如豕膏、黑如烏羽

青如草茲、赤如血、黃如枳實、

白如枯骨、黑如始

（2）五色主病

1、青色主寒證、痛證、瘀血和驚風

面色淡青或青黑-陰寒內(nèi)盛

面色青灰，口唇青紫-心陽虛衰

面色青灰，突發(fā)劇烈心痛-心陽暴脫

眉間、唇周青灰-小兒驚風

五色主病

2、赤色主熱證，亦可主戴陽證

實熱：滿臉通紅、目赤

虛熱：午后歉紅

戴陽證：面紅如妝

五色主病

3、黃色主虛證、濕證

虛證：脾虛一黃胖（黃而虛?。?/p>

血虛一萎黃（淡黃枯槁無光）

黃疸：陽黃一黃而鮮明如橘子

陰黃一黃而晦暗如煙熏

五色主病

4、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣

淡白無華一氣血不足

恍白一陽虛水泛

蒼白一陽氣暴脫或陰寒凝滯

大失血證

五色主病

5、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血

腎虛：陽虛一面黑暗淡

陰虛一黑而干焦

水飲：眼眶黑

瘀血：釐黑，肌膚甲錯

（五）色、脈、證合參

?1.注意病色與常色的比較

?2.注意整體色診與分部色診相結合

?3.注意面部色澤的動態(tài)變化

?4.注意非疾病因素對面色的影響

小結

1、神的含義、得神、失神、假神

2、常色：主色、客色

3、病色：五色善惡

4、五色主病

三、望形態(tài)

扁平胸一肺腎陰虛或氣陰兩虛

桶狀胸一肺腎虛損、伏飲積痰

雞胸一先天不足、后天失養(yǎng)

呼吸節(jié)律不整一多為重病

腹部膨隆一肝氣郁滯、水腫病、積聚

腹壁青筋暴露一多屬肝郁血瘀

臍部突起一水腫、段脹

腹部凹陷一腹皮甲錯，深凹著脊（舟狀

腹）：精氣耗竭，多屬病重

四肢腫脹一多見于水腫病

膝部腫大一熱痹：風濕郁久化熱

鶴膝風：寒濕久留氣血虧虛

龜背一先天不足、或后天調(diào)理失宜

背曲肩隨一心肺精氣衰敗

脊疳一極度消瘦，脊骨突出

僻內(nèi)翻”（“0”型腿）

“膝外翻”（“X”型腿）

二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)

小腿青筋暴露一多屬血瘀

手指變形一梭狀指：風濕久蘊，筋脈拘攣

杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻

四、望姿態(tài)

?喜動仰臥常揭衣被者陽證

?喜靜俯臥喜加衣被者陰證

?角弓反張肝風內(nèi)動

?循衣摸床，撮空理線邪熱擾心

四、望頭頸五官九竅

（-）望頭面頸項與頭發(fā)

（-）望頭面

1、頭形

過小一因門早閉

過大一先天性腦積水

均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）

2、因門

高突r因填”一多屬實證、熱證

下陷r因陷”一多屬虛證

遲閉、不閉r解顱”一腎氣不足

3、頭搖

4、面腫一水腫：陽水、陰水

火腫：紅腫燃熱一火毒邪

熱上攻

5、腮腫：耳下腫痛一感受時邪熱毒

6、口眼歪斜：中風

三、望軀體

2、望頸項

糜瘤一頸前頜下結喉之處，有腫物如

瘤，逐漸長大，可隨吞咽移動。

肝郁氣結痰凝,或與地方水土有關

鹿瘍一頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串

珠，歷歷可數(shù)。

肺腎陰虛、感受風火時毒

項強一溫病火毒上攻，或太陽經(jīng)證

項軟一腎氣虧虛、或病危

頸脈搏動一

安靜明顯：肝陽上亢（高血壓\水腫病

臥位怒張：哮喘、征忡（心腎陽虛，水氣凌心）

4、特殊面容：

“驚恐貌”一小兒驚風、狂犬病

“苦笑貌”一新生兒臍風、破傷風

“獅面”一麻風病

3、頭發(fā)

?發(fā)黑濃密潤澤——腎氣盛，精血充足

?發(fā)黃稀疏干枯——精血不足

?片狀脫發(fā)——血虛受風

?白發(fā)——腎虛稟賦

?小兒發(fā)結如穗——疳積

（二）望目

五輪學說：

心一內(nèi)外眥的血絡一血輪

肝一黑睛一風輪

肺一白睛一氣輪

脾一眼胞一肉輪

腎一瞳人一水輪

目部色診

目赤腫痛一熱證

眥赤：心火

白睛赤：肺火

全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風熱上攻

眼胞紅腫濕爛：脾火

白睛黃一黃疸（濕熱、寒濕、脂肪沉著

目眥淡白一血虛、失血

目胞色黑晦暗一腎虛

目形主病

目胞浮腫一水腫

老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束

目窠凹陷一傷津耗液，氣血不足

眼球突出一瘦瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）

目形主病

針眼、眼丹一風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻

眼生翳膜（白內(nèi)障卜蜀肉攀睛

昏睡露晴一脾虛、疳積

目態(tài)主病

瞳孔縮小一肝膽火熾、中毒（川烏、有機

磷農(nóng)藥）

瞳孔擴大一腎精耗竭、中風、綠風內(nèi)障

目翻上視、瞪目直視、戴眼反折一危重

眼瞼下垂一脾腎雙虧、外傷

（三）望耳

正常人一耳廓紅潤，厚薄適中

（腎精充足）

1、色澤變化:

潤枯—潤：腎氣充足枯：先天腎陰不足

淡白一氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃?/p>

目—黑Eja--涌、恭

干枯焦黑一腎精虧耗

紅腫脹大一肝膽濕熱、熱毒上攻

耳背絡紅、耳根發(fā)涼一小兒麻疹先兆

2、形態(tài)變化：

肉厚潤澤一先天之腎精充足

耳薄干枯一腎精不足

耳廓甲錯一久病瘀血、腸癰

3、耳道分泌物

膿耳一耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎

（四）望鼻

1、五色變化

鼻頭色青——腹中冷痛

鼻頭色黃——里有濕熱

鼻頭色白——亡血

鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱

鼻頭色微黑——有水氣

鼻頭色明潤——無病或病將愈

（四）望鼻

2、形態(tài)變化與意義：

鼻紅腫生瘡一胃熱、血熱

鼻端色紅生粉刺一酒箱鼻：肺胃蘊熱

鼻柱塌陷，眉毛脫落一麻風惡候

鼻煽一肺熱、哮喘、肺氣將絕（久?。?/p>

鼻流清涕一外感風寒或陽氣虛弱

鼻流濁涕一外感風熱

鼻流腥臭膿涕（鼻淵）一肝膽濕熱

鼻蚓一肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡

（五）望口與唇

1、色澤

唇色紅潤：胃氣充足，氣血調(diào)和

淡白一血虛、氣血兩虛（血不上榮）

深紅一實熱深紅而干一熱盛傷津

赤腫而干一熱極

紫暗或暗黑一瘀血

2、形態(tài)變化與意義

（1）口唇干裂一熱盛傷津，陰虛火旺

（2）口角流涎一小兒脾虛濕盛或成人中風

（3）口唇靡爛一色紅：脾胃積熱

淡紅：虛火

鵝口瘡：心脾積熱

（4）口唇生瘡一疔、瘡：火毒郁結

（5）口腔粘膜斑點一麻疹粘膜斑

口撮一上下口唇緊聚：小兒臍風、破傷風

口僻一口角向左或右歪斜：中風

口角掣動一動風之象

（六）望齒與齦

1、望齒

牙齒潔白潤澤一津液內(nèi)充，腎氣充足

干燥如枯骨一陰液已傷（胃陰或腎精）

牙齒松動一腎虛

咬牙嚙齒一動風、小兒蟲積、胃有積滯

2、望齦

正常一色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻

淡白一血虛、失血

牙齦腫痛一胃火上炎

齒蒯一兼紅腫：胃火上炎

紅腫不甚：脾虛失攝

（七）望咽喉

1、紅腫痛：紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾）

一實熱（肺胃熱毒壅盛）

紅色嬌嫩，腫痛不甚

一虛熱（腎水虧少，虛火上炎）

2、偽膜松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛

堅韌、著實、刮不去、出血：白喉

3、辨膿液

咽喉局部紅腫高大，有波動感——膿已成

壓之堅硬——膿未成

（八）望下竅

1、望前陰

陰囊腫一水疝：陰囊水腫

狐疝：疝氣

陰挺一子宮下垂：脾虛下陷

陰部濕疹一肝膽濕熱下注

（二）后陰

肛癰一濕熱下注或外感熱毒

肛裂一燥熱

痔瘡一風燥濕熱

肛瘦一同肛癰、痔瘡

脫肛一中氣下陷

五、望皮膚

（—）色澤

發(fā)赤一丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）

發(fā)黃一黃疸：陽黃、陰黃

發(fā)黑一腎陽虛衰

白斑一白殿風：風濕侵襲，氣血不榮

（二）潤枯

皮膚潤燥一干澀：津液已傷

如魚鱗片：肌膚甲錯

（三）腫脹

腫脹一近按之如泥：水腫（陽水、陰水）

按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）

（四）痘瘡

1、天花

2、水痘

（五）斑疹

斑一色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。

陽斑、陰斑

疹一形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色

麻疹、風疹、癮疹

（六）白與水皰

白陪一濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆

粒，多由濕郁，汗出不暢所致

俳子一濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）

熱氣瘡一外感風熱或肺胃蘊熱

纏腰火丹——多為肝火所致

濕疹一濕熱蘊結，復感風邪

（七）癰疽疔病

癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）

疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）

疔：形小根深，麻木癢痛

疳：形小而圓，紅腫熱痛不甚

六、望絡脈

正常絡脈：

色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風關之內(nèi)。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細適中。

形色主病

淺浮一主表（邪淺、病輕）

沉滯一主里（邪深、病重）

（二）色澤辨寒熱

紫熱紅傷寒，青驚白是疳

三關測輕重

風關一邪淺病輕

氣關一邪深病重

命關一危重

透關射甲一兇

（二）望魚際絡脈

（三）望指甲形色

七、望排出物與分泌物

（-）望痰涎涕唾

1、痰與涕

痰黃粘稠成塊一熱痰

痰白清稀，灰黑點一寒痰

痰清稀而多泡沫——風痰

痰少而粘難咯一燥痰

痰白滑量多易咯出一濕痰

痰中帶血、鮮紅一熱傷肺絡

膿血腥臭痰一肺癰

咳吐涎沫，口張氣短——肺痿

鼻流濁涕——外感風熱

鼻流清涕——外感風寒

久流濁涕——鼻淵

2、涎與唾

口流清涎量多一脾胃虛寒（脾冷）

口中時吐粘涎一脾胃濕熱（脾熱）

不自主流涎一中風后遺癥

“滯頤”（小兒口角流涎）一脾虛、胃熱蟲積

（二）望嘔吐物

小結：

名詞解釋：1、解顱因填因陷

2、瘦瘤疾瘍

3、斑疹癰疽疔療

簡答：1、何謂“五輪學說”

2、試述痰的性狀與病機

3、試述小兒指紋色澤的臨床意義

八、望舌

?概念：是通過觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法

?目的要求：

?1、掌握舌色、苔色的主病及其機理

?2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病及其機理

?3、了解相兼舌的分析方法

?重點：舌色苔色主病

?難點：舌態(tài)、苔質(zhì)變化與主病

舌診歷史簡介

?1、《黃帝內(nèi)經(jīng)》

舌診歷史簡介

?2、張仲景《傷寒雜病論》

舌診歷史簡介

?3、宋代有了我國第一部舌診專著

?《敖氏傷寒金鏡錄》

舌診歷史簡介

?4、葉天士《溫病條辨》注重“溫病察舌”

一、舌診基礎

?（-）舌的結構與舌象的物質(zhì)基礎

舌的結構

舌的結構

?舌正面圖

舌的顯微結構

（二）臟腑經(jīng)絡與舌象

1、舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本

（二）臟腑經(jīng)絡與舌象形成的關系

2、舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下

（二）舌與臟腑的關系

3、腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本

精氣神與舌象

?舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關

?唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）

舌診臟腑部位分布圖

（三）舌診的方法和注意事項

（-）望舌的體位和伸舌姿勢

1、坐位或臥位2、自然伸出

（二）望舌的方法

1、先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部

2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)?/p>

診舌的注意事項

1、光線影響：變色

2、飲食或藥品影響：染苔

3、口腔對舌象的影響：齒痕、干燥等

正常舌象及生理差異

（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔

舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻

干濕適中--為氣血充足,陽氣旺盛

（二）舌象的生理差異

1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗

2、體質(zhì)因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現(xiàn)

3、性別因素：無明顯差異

4、氣候因素：

夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩

秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤

四、望舌質(zhì)

概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化

分類

正常舌象：淡紅舌

病理舌象：舌色變淺一淡白舌

舌色加深一紅絳舌、青紫舌

(1)察舌神

(二)望舌色

?淡白舌

?淡紅舌

?紅舌

?絳舌

?紫舌

?青舌

(1)淡白舌

(2)紅舌

實熱虛熱(陰虛)

(3)絳舌

(4)紫舌

淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致

絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致

淡紅瘀點：氣滯血瘀所致

注意點：青紫舌主病的兩重性

絳紫舌色紅，干枯少津--熱盛血瘀

淡紫舌色白，濕潤多津--寒凝血瘀

(3)望舌形

?老舌、嫩舌

?胖大舌、腫脹舌

?瘦薄舌

?點剌舌

?裂紋舌

(1)老嫩

?老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗;

--主實證

?嫩：紋理細膩，舌色淺多津；

--主虛證

(2)腫脹：舌體較正常大而厚

淡白而胖大--氣虛、陽虛；

紅腫而胖大--心脾積熱；

(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而??；

淡白而瘦小--氣血兩虛；

紅絳而瘦小，少苔或無苔--陰虛火旺；

(4)裂紋舌舌表面有各種形狀的裂紋

紅而干燥有裂--熱盛傷津；

淡白有裂--陰血不足；

(5)芒剌舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛;

舌尖--心火亢盛

舌中--胃火亢盛

(4)望舌態(tài)

(1)強硬：熱入心包痰濁內(nèi)阻中風先兆

(2)痿軟：氣血兩虛陰液枯竭

(3)震顫：氣血虧虛肝風內(nèi)動

(4)吐弄：心脾有熱動風先兆

(5)歪斜：肝風內(nèi)動痰瘀阻絡

(6)短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿

二、望舌苔

舌苔為胃氣上蒸所形成。

正常為薄白苔

舌苔的變化苔色的變化

苔質(zhì)的變化

?白苔

?黃苔

?灰黑苔

(1)白苔：主表證、寒證

白而干裂如積粉--內(nèi)熱傷津，瘟疫暴起

(2)黃苔：主里證、熱證

黃色有淺黃與焦黃的不同

黃色越深則表示熱越深

(3)灰苔：主熱證、寒濕證

灰而干燥--熱甚傷津

灰而滑潤--內(nèi)有寒濕

(4)黑苔：主里證(熱極或寒極)

多由灰苔發(fā)展而來

黑而干燥--熱極津枯

黑而滑潤--寒濕內(nèi)盛

(2)潤燥：反映津液狀況

潤苔--為津液未傷，過潤則為水濕內(nèi)停;

燥苔--為津液已傷，主熱盛；

由潤變燥--病情加重；

由燥變潤--病情好轉(zhuǎn)；

(3)腐膩：

腐苔--如豆腐渣主胃氣衰??；

膩苔--如油狀物主濕濁內(nèi)盛；

(4)剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損

全部脫落--鏡面舌、豬腰舌

部分脫落--地圖舌

淡白舌：

紅舌：

絳舌：

青紫舌：

小結

?淡白舌：主虛寒證

?紅絳舌：主熱證(有實熱與虛熱之分)

?青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）

舌色的現(xiàn)代研究

1、淡白舌：與紅細胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關。

2、紅絳舌：

A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調(diào)等造成體內(nèi)“陰”不足；可作為彌

漫性血管內(nèi)凝血早期診斷的參考；

B、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及

小唾液腺萎縮、變性所致；

3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細血管扭曲畸形、微循環(huán)障

礙因子有關。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。

病例分析

第二章聞診

概念：聽聲音、嗅氣味

【目的要求】

1掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。

2熟悉嘔吐、呃逆、曖氣、太息、腸鳴等變化的一般臨床意義，口氣、汗以及病

室氣味等變化及其臨床意義。

第一節(jié)聽聲音

聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關

“言為心聲”

“氣動則有聲”

“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”

“聽聲審音，可察盛衰之存亡”

正常聲音

?發(fā)聲自然

?聲調(diào)和諧

。柔和圓潤

?言與意符

語聲變化與情志的關系

喜——發(fā)聲快樂而和緩

怒——發(fā)聲急厲

哀——發(fā)聲悲慘而斷續(xù)

敬——發(fā)聲嚴肅

愛——發(fā)聲溫柔而愉悅

病變聲音

（一）語聲

1、語聲重濁：外感風寒，肺氣失宣

2、嘶啞音啞——發(fā)音困難

失音—完全不能發(fā)音

實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴）

虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）

妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮

病變聲音

3、呻吟：痛楚

結合姿態(tài)來判斷（護處必痛）

4、驚呼：

小兒-驚風、驚恐、疼痛、食積等

成人-劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑

“喜驚呼者，骨節(jié)間病”

癇病-口中如作豬羊聲

（二）語言

(1)澹語：神識不清，語無倫次，聲高有力

一熱擾神明(實證)

(2)鄭聲：神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱

一心氣大傷(虛證)

(3)獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止

——氣郁痰結(癲癥)

語言異常

(4)錯語：語言錯亂，說后自知

----心脾兩虛

(5)狂言：語無倫次，罵詈不避親疏

一痰火擾心

(6)語言春澀：吐字困難，思維正常

——中風先兆和后遺癥

(三)呼吸

?虛、寒：氣微而慢

?實、熱：氣粗而快

?喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥

實證：病邪壅塞肺氣,氣機不利

虛證：肺虛不能主氣,腎虛不能納氣

?哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止

宿痰內(nèi)伏,復感外邪

呼吸異常

氣短一呼吸急而短，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，主癥有虛實之分

少氣一呼吸微弱，短而聲低，氣少不足以息，多見于虛證。氣虛所致

“短氣者，氣短不能續(xù)息也；少氣者，氣少而不能稱形也”

（四）咳嗽

咳——有聲無痰；嗽——有痰無聲；

“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”

實證一咳聲重濁

虛證一咳聲無力，聲低氣怯

外感：風寒、風熱、風燥

內(nèi)傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降，

脾失健運，腎失攝納

咳嗽

咳聲重濁緊悶——寒痰濕濁停聚

咳聲不揚，痰稠而黃——熱證

燥咳一干咳無力，痰少而粘

濕痰咳嗽——痰白量多而易咳

頓咳一陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作

鷺鷺叫百日咳

白喉一咳聲如犬吠（白喉）

（五）嘔吐實熱一聲大、勢猛、黃綠苦水

虛寒一聲小、勢緩、清水

“朝食暮吐"暮食朝吐”

（六）呃逆實熱一呃聲頻作、聲高有力

虛寒一呃聲低沉、氣弱無力

（七）曖氣食滯胃院一曖氣酸腐，

肝氣犯胃一曖氣頻作與情緒相關

脾胃虛弱一曖聲低沉，納呆乏力

如囊裹水，振動有聲--痰飲

饑腸漉漉，得食則藏--中氣不足

腸鳴消失，腹脹痛拒按--腑氣不通

（A）太息：又稱嘆息肝氣不舒

（九）噴嚏：新病為風寒侵襲，陽氣無所發(fā)越

久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復之證

（十）鼻鼾：肥胖氣道不利，痰濕內(nèi)停

熱入心包或中風入臟

（十一）腸鳴：

第二節(jié)嗅氣味

一、病體之氣

（一）口氣穢臭一一胃熱

酸臭氣一胃有宿食

腐臭---牙疳或內(nèi)癰

（二）汗氣汗出腥膻一濕熱久蘊

汗出臭穢一熱毒內(nèi)盛

腋下汗氣膻臊一狐臭

（三）痰涕之氣

（四）嘔吐物之氣

（五）排泄物之氣

二、病室氣味

臭氣觸人——多為瘟疫病

尸臭味一臟腑敗壞

血腥味——失血

腐臭----瘡瘍

尿臊味——水腫晚期

爛蘋果味一消渴病

聞診小結

1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面

2、“金實不鳴"金破不鳴”

3、語言病變多屬心，為神明失守所致

實、熱：狂言、澹語

虛、寒：鄭聲、獨語、錯語

4、喘、哮、咳嗽與肺病有關

5、嘔吐、呃逆、曖氣與胃氣上逆有關

6、尿臊味（水腫病晚期）

7、爛蘋果味（消渴病晚期）

問診

第三章問診

第一節(jié)問診的意義及方法

一、問診的意義：通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。

二、方法：有目的，有步驟，重點突出，內(nèi)容全面，避免套問、暗示。

要在安靜的環(huán)境下進行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學術語，盡量詢問其本人。

第二節(jié)問診的內(nèi)容

一、一般情況

二、主訴：

例：①發(fā)熱、咳嗽三天。

②發(fā)熱、咳嗽三月。

③發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。

問診

三、現(xiàn)病史

（-）發(fā)病情況：時間、起因等

（二）病變過程：病情演變情況

（三）診治經(jīng)過：檢查與治療的情況

四、問既往病史：

五、個人生活史：

六：家族病史:

第三節(jié)問現(xiàn)在癥狀

《十問歌》（明?張景岳）

一問寒熱二問汗三問頭身四問便

五問飲食六問胸七聾八渴俱當辨

九問舊病十問因再兼服藥參機變

婦女尤必問經(jīng)期遲速閉崩皆可見

再添片語告兒科天花麻疹全占驗

一、問寒熱

寒一怕冷：

“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減

一外邪侵襲,衛(wèi)陽被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解

―陽氣不足,失去溫煦

熱一發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱

常見的寒熱癥狀有四個證型

（-）惡寒發(fā)熱——惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證

?機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱

?根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為

表寒證一惡寒重，發(fā)熱輕

表熱證一發(fā)熱重，惡寒輕

表虛證一發(fā)熱、惡風、汗出

（二）但寒不熱——只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分

?實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新?。?/p>

?虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久?。?/p>

（三）但熱不寒?只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型：

但熱不寒

?壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實證，乃陽盛

熱實的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲

?潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時，按時而熱或

按時熱勢增高

?微熱：長期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體

溫正常，見于陰虛證、氣虛證或建夏病

潮熱

問寒熱

（四）寒熱往來一惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里

少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時

一外感病達半表半里階段

瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時

——邪伏膜原,定時而發(fā)

二、問汗

“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。

意義

診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預后。

內(nèi)容

1、辨汗出有無

2、辨汗出時間

3、辨汗出部位

（-）表證辨汗

?表證有汗--外感風邪（中風證）

?表證無汗--外感寒邪（傷寒證）

（二）里證辨汗

?自汗：氣虛或陽虛

?盜汗：陰虛或氣陰兩虛

?大汗：里熱證亡陽證

?戰(zhàn)汗：邪正相爭之轉(zhuǎn)折點

?黃汗：濕熱交爭

（三）局部辨汗

課堂小結：

寒熱癥狀的四個類型：

1、惡寒發(fā)熱：外感表證

2、但寒不熱：惡寒畏寒

3、但熱不寒：壯熱潮熱

4、寒熱往來：少陽病瘧疾

問汗：自汗盜汗

三、問疼痛

病機

實——邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡；

“不通則痛”

虛——陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡失

于濡養(yǎng)；

“不榮則痛”

（一）問疼痛性質(zhì)

脹痛——痛而有脹感，多為氣滯

刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致

走竄痛——疼痛部位游走不定，或走竄攻痛

胸脅院腹部多為氣滯；四肢關節(jié)為行痹

固定痛——皖腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛

冷痛——疼痛有冷感而喜暖,多為寒邪傷陽

灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡所致

問疼痛的性質(zhì)

絞痛——痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機

隱痛——疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致

重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致

空痛——氣血精血虧虛

掣痛-經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關

酸痛——疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛

1、頭痛

頭痛的部位與經(jīng)絡的關系：(從部位分)

頭痛連項——太陽經(jīng)

兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)

前額痛——陽明經(jīng)

巔頂痛——厥陰經(jīng)

2、胸痛

(1)肺熱——胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰

(2)氣滯證——胸脹痛走竄，太息善怒

(3)瘀血證——胸部刺痛，固定不移

(4)胸陽不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀——胸痛憋悶，痛引肩背

(5)真心痛——胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕

3、脅痛多屬肝膽病變

4、皖痛"皖'’是胃所在的部位，其病變有虛實之分

5、腹痛

(1)腹痛——臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變

(2)小腹痛——臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變

(3)少腹痛——小腹兩側(cè)痛，多屬肝膽病變

6、背痛：

7、腰痛“腰為腎之府”

實證-寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡

虛證-腎虛及腎的實質(zhì)性病變

8、四肢痛：

四肢關節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風寒濕邪所致；獨見足跟疼痛，甚者引腰背，或

脛膝酸痛者，多屬腎虛

9、周身疼痛：

四、問頭身胸腹不適

（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)

肝火上炎一暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)

肝陽上亢一暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細數(shù)

氣血虧虛一頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細

痰濕內(nèi)阻一頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑

瘀血阻絡一多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡不通；

問頭身胸腹不適

（二）胸悶：與心、肺有關

（三）心悸：心悸一心中悸動不安

怔忡一心跳劇烈

（四）脅脹：肝膽病變

（五）院痞：脾胃病變

（六）腹脹：喜按一屬虛：脾虛不能運化

拒按一屬實：氣機阻塞不通

（七）身重：與脾肺有關，水腫，濕困等

（八）麻木：氣血虧虛，肝風內(nèi)動，痰飲瘀血

（九）乏力：

五、問耳目

（一）問耳

1、耳鳴：

實證一突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎

虛證一漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛

2、耳聾r精脫者耳聾”

實證一暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞

虛證一漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充

3、重聽：年老腎之精氣虛衰

（二）問目

1、目痛：

紅腫疼痛明顯——肝火上炎，暴發(fā)火眼等

微痛并感干澀——陰虛火旺

2、目眩：眩暈癥

3、目昏——視物不清（視力減退）

雀盲——每至黃昏視物不見

歧視——視一為二

七、問飲食口味

（-）口渴與飲水：

1、口不渴：多見于寒證、濕證

2、口渴多飲：

伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經(jīng)證

伴小便量多，體漸瘦——消渴病

3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證

渴欲飲但水入即吐：飲停于胃

渴但欲漱水不咽：內(nèi)有瘀血

（二）食欲與食量：

1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運

納少一脾虛；納呆一濕邪困脾

2、厭食：食積-“傷食必惡食”

厭油膩一濕熱

妊婦一胃失和降

3、消谷善饑：胃火熾盛

4、饑不欲食：胃陰不足

5、偏嗜食物：小兒蟲積等

6、除中：脾胃之氣將絕

（三）問口味

1、口淡：脾胃氣虛，寒證

2、口苦：熱證

3、口甜：濕熱蘊脾

4、口酸：消化不良，肝氣犯胃

5、口澀：燥熱傷津

6、口咸：腎虛及寒水上犯

7、口粘膩:濕濁，痰飲

六、問睡眠

（一）失眠：難入睡淺睡眠早醒多夢

心腎不交，虛火上擾一煩躁多夢，難入睡

心脾兩虛，血不養(yǎng)心一淺睡眠，早醒

膽郁痰擾，神志不寧一易驚醒，口苦

食滯胃脫，上干心神一腹脹，難入眠

“胃不和則臥不安”

（二）嗜睡：氣虛痰濕陽衰

飯后易困—氣虛，陽虛

易困倦，體胖院痞一痰濕困脾

精神極度疲乏，似睡非睡一心腎陽衰

八、問二便

（—）問大便

1、便次異常

（1）便秘一秘結不通或排便時間延長

熱秘：熱傷津液冷秘：陰寒凝滯

氣秘：氣虛無力推動虛秘：血虛腸道失潤

(2)泄瀉一脾失健運，水走腸間

水樣泄：脾失健運

五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫

濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊

問大便

2、便質(zhì)異常

完谷不化——大便中有較多未消化的食物

脾腎陽虛，不能腐熟水谷

澹結不調(diào)——大便時干時稀，稠結不爽

肝郁脾虛，肝脾不調(diào)

膿血便——大便中夾有膿血粘液

痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡受損

問大便

3、排便感異常

肛門灼熱一大腸濕熱

里急后重一痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯

排便不爽一肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減

傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減

濕熱蘊結：瀉下黃糜，粘滯不爽

滑瀉一腎陽虛衰

肛門氣墜：脾虛中氣下陷

(二)問小便

1、尿量異常：

(1)尿量增多

虛實證——氣不化津

消渴證——腎虛

(2)尿量減少

里熱證——熱盛傷津

水腫病——肺、脾、腎功能失常

2、尿次異常

(1)小便頻數(shù)

下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急

腎氣不足：量多色清，夜間尤甚

(2)腌閉：點滴而出為腌;點滴不出為閉

虛證：陽虛氣化無力，開合失司

實證：瘀血、結石阻塞

3、排尿感異常

(1)小便澀痛：濕熱蘊結，膀胱氣化不利

(2)余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約

(3)小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒

(4)遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約

九、問經(jīng)帶

十、問小兒

第四章切診

基礎醫(yī)學院中醫(yī)診斷教研室

陳啟松

脈診簡史

1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐

2、《內(nèi)經(jīng)》，三部九候論"獨取寸口”

3、張仲景r平脈辨證”

4、王叔和：著《脈經(jīng)》，記載24種脈象

5、李時珍：著《瀕湖脈學》，記載27種脈象

6、周學霆：著《三指禪》，以緩脈為權衡標準

7、黃宮繡：著《脈理求真》

8、趙紹琴：著《文魁脈學》

一、脈象形成的原理

1、心臟是形成脈象的主要臟器

“心主血，其充在脈”“心藏脈、脈舍神”

2、氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎

“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行”

“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應”

3、其他臟腑與脈象形成的關系

肺主氣，朝百脈

脾主運化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；

“脈以胃氣為本'

肝主藏血，調(diào)節(jié)血量

腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉

二、診脈的部位和方法

(-)脈診的部位

1、遍診法(三部九候法)：

上部、中部、下部

2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊

二、診脈的部位和方法

3、寸口診法：寸口是指模骨莖突內(nèi)側(cè)的一段模動脈。又稱“氣口”“脈口”

寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？

“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”

“氣口何以獨為五臟主？”

寸口診法原理

寸關尺的定位

?1、先定關：以高骨（松骨莖突）為標記

?2、再定寸、尺：

關前為寸關后為尺

寸口與臟腑相配

?配屬原理：

1、上競上，下競下：恰似一個倒立的人形

《難經(jīng)十八難》r上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍

之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”

2、表里配：根據(jù)臟腑經(jīng)絡相表里的關系配屬

肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸

寸關尺與臟腑配屬的原理

寸口與臟腑配屬的原理

?左手右手

心（君火）肺（金）

肝（木）脾（土）

腎（水）腎（相火）

陰、血、精陽、氣

寸關尺與臟腑配屬的原理

?1、此配屬符合五行的原理：

?2、符合陰陽（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺

于右為陽；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰

左為心肝腎，右為肺脾命

脈診的方法和注意事項

?1、平息和體位

?平息r人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人”

?體位：坐位臥位

?與心臟等高

?2、診脈時間：平旦為佳，安靜

診脈方法

指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定

關法

1、舉：輕取

2、按：重取

3、尋：中取

循法、推法、總按、單按

總按

單按

錯誤的診脈手法

三、脈象的要素及平脈特征

(-)構成脈象的八個要素

脈位：脈管的淺深

至數(shù)：脈搏的頻率

脈長：脈動的范圍長短

脈力：脈搏的強弱

脈寬：脈管的粗細

流利度：脈來的通暢程度

緊張度：脈管的弛緩程度

均勻度：脈動的節(jié)律

(二)平脈

平脈既正常脈象的特點

1、胃：脈來從容、和緩、流利

“脈弱以滑是有胃氣”

“胃少為病”“無胃為死”《素問玉機真臟篇》

2、神：應指有力，節(jié)律整齊

“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?/p>

3、根：尺脈沉取有力，按之不絕

“寸關雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！?/p>

《脈經(jīng)》

平脈的形象

■脈位：不浮不沉，中取即得

■脈數(shù)：一不快不慢，一息四至

■脈勢：從容和緩，應指有力

■脈形態(tài)：不大不小，不滑不澀

,脈律：均勻無歇止

脈象的生理變異

課堂小結：

?1、部位：寸、關、尺

?2、指力：舉、按、尋

?3、平脈：胃、神、根

四、常見脈象及臨床意義

1、浮脈、沉脈

2、遲脈、數(shù)脈

3、洪脈、細脈

4、長脈、短脈

5、虛脈、實脈

6、滑脈、澀脈

7、弦脈、緊脈

8、結脈、代脈、促脈

1、浮脈

【脈象特征】輕取即得，重按反減

舉之有余，按之不足

崔氏《脈訣》r浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木。”

《診宗三昧》r浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空”

脈位分類浮脈

【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽外越）

脈理：

1）主表證--外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮

2）主里虛--久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越。

“三秋得之應無恙，久病逢之確可驚”

二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根

2、沉脈

【脈象特征】輕取不應，重按始得

舉之不足，按之有余

《瀕湖脈學》“如石投水，必極其底?！?/p>

《脈訣匯辨》“有深深下沉之勢”

《脈訣刊誤》“輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應指，又按至筋骨下部

乃有力，此沉脈也?！?/p>

脈位分類沉脈

【臨床意義】里證

常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結氣滯等

沉而有力-里實：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛,

積滯則陽氣伏郁）

沉而無力-里虛：陽氣虛不能升舉

3、遲脈

【脈象特征】脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次）

《脈訣匯辨》r往來遲緩，三至一息”

《診家樞要》r遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”

脈率分類遲脈

【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結聚里實證

1）主寒證--有力為實寒；無力為虛寒

實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通

虛寒：陽氣虛弱失于溫運

凡陽虛不足，命門火衰者，多見遲而無力之脈。癥見畏寒泄瀉，腹痛喜按口吐

冷涎等

“作者臨床常見五更泄，多見遲而無力的脈象，特別是兩尺尤甚，以四神丸補命門火，

溫脾陽?！眲⒐谲?/p>

脈率分類遲脈

2）亦主熱證：邪熱結聚，經(jīng)隧阻滯

多見于里熱實證。（陽明腑實證、腸傷寒、腦膜炎等）

《四診抉微》“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，

不可不知。所以然者，以熱邪壅結，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣?！?/p>

《傷寒論》“陽明病，脈遲，有潮熱者，……可攻里也，大承氣湯主之”

“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診”

劉冠軍

4、數(shù)脈

【脈象特征】脈來急促，一息5-6至

《瀕湖脈學》r一息六至，脈流薄疾”

《脈訣啟悟》r不似滑脈之往來流利，動脈之厥厥動搖，疾脈之過于急疾。”

脈率分類數(shù)脈

【臨床意義】主熱證，亦主虛證

1）主熱證--因熱迫血妄行，故脈數(shù)

凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈

《難經(jīng)?九難》r數(shù)則為熱”

《脈藥聯(lián)珠》r凡數(shù)脈總由火毒”

2）主虛證--精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人

5、洪脈

【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰

《診家正眼》r洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指。”

《瀕湖脈學》r洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾”

《脈理求真》r洪脈既大且數(shù)”

脈的寬度分類洪脈

【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚）

里熱內(nèi)盛,氣盛血涌故脈來洪

洪大有力，此為太過，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑

熱汗出等。

《傷寒論》r大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之”

《金匱要略》r腸癰者……脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也?！?/p>

脈的寬度分類洪脈

亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。

凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散之危重證候。

6、細脈

【脈象特征】脈細如線，應指明顯，按之不絕

《脈經(jīng)》r細脈，小大于微，常有，但細耳”

《診家正眼》r細直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微”

《瀕湖脈學》r小于微而常有，細