人民大學中國保險研究所 中國保險理賠服務數(shù)字化發(fā)展報告

中國保險理賠服務數(shù)字化發(fā)展報告人民大學中國保險研究所第一章保險業(yè)理賠概況與趨勢1.1保險理賠與服務保險理賠是保險合同的重要組成部分，也是保險公司履行保險責任的重要環(huán)節(jié)。在保險理賠的過程中，保險公司需要對被保險人提出的理賠請求進行審核，以確保理賠請求的合法性和真實性。同時，保險公司還需要對損失或風險事件進行鑒定，以確定理賠的具體范圍和金額。最終，保險公司會根據(jù)保險產品和合同約定，提供不同類型的賠償或救助服務，以滿足被保險人的需求。隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，風險的范圍和種類也在不斷變化和擴張，保險客戶對于更高質量的理賠也有了更強的期待，保險業(yè)理賠與服務種類也愈發(fā)多樣。保險公司需要提供不同類型的保險產品，提供不同類型的賠償或救助服務，以滿足被保險人的不同需求。保險業(yè)的理賠服務類型有如下四種：索賠指導：保險公司在銷售保險產品時，會向客戶提供詳細的保險條款，包括理賠的相關規(guī)定。保險公司還會通過各種渠道提供索賠指導，幫助客戶了解理賠流程和要求。理賠審核：保險公司對客戶提交的索賠申請進行審核，確保索賠事故符合保險合同約定的范圍和條件。保險公司還會派出理賠員到現(xiàn)場進行調查，以確定事故的真實情況。理賠支付：經(jīng)過審核確認后，保險公司會向客戶支付理賠款。一般來說，保險公司會盡快支付理賠款，以便客戶盡快恢復正常生活。索賠跟蹤：保險公司會定期與客戶聯(lián)系，告知理賠進展情況，并解答相關問題。在客戶需要的時候，保險公司還會為客戶提供心理疏導和其他幫助。根據(jù)CSMAR數(shù)據(jù)庫中保險理賠數(shù)據(jù)，我國保險公司賠款及給付金額在2011年至2021年整體呈現(xiàn)出穩(wěn)步上升趨勢（圖1.1總賠付金額從2011年的3929.37億元上升至15608.64億元。具體而言，財產保險公司的理賠額在大多數(shù)年份都高于人壽保險公司。從賠付增長率的變化來看（圖1.2財產保險公司的增長率相對穩(wěn)定，大致在10%到20%之間浮動；而人壽保險公司賠付增長率的波動相對較大，增長率最高時達到46%（2013年而最低時為-4%（2019年）。圖1.12011-2021年全國保險公司賠款及給付金額合計圖1.22012-2021年全國保險公司賠付增長率分險種看，2021年占財產保險公司的總賠付額比例最高的險種是機動車輛險，達到了72%，其余險種的賠付占比均在10%及以下。人壽保險公司中壽險與健康險的賠付額比例分別為52%和46%，人身意外傷害險占比為2%。圖1.32021年保險公司賠付險種分類1.2相關監(jiān)管政策2018年7月18日，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會《中國銀保監(jiān)會關于切實加強和改進保險服務的通知》要求切實改進保險理賠服務。各保險公司要加大理賠服務設施投入，強化營業(yè)網(wǎng)點理賠服務功能，為消費者提供便捷理賠服務。要告知消費者其所在區(qū)域的理賠服務網(wǎng)點，以便消費者就近獲得服務。暢通客戶服務電話，提高電話呼入人工接通率和客戶服務代表的服務滿意率。充實理賠力量，配齊理賠崗位，加強對理賠、客戶服務以及投訴處理等人員的教育培訓。簡化理賠手續(xù)，減少不必要的理賠材料，降低理賠支付周期，深入推進小額理賠案件快速處理機制建設。完善重大突發(fā)事件應急預案，事件發(fā)生后建立快速理賠通道，主動排查消費者情況，為消費者提供力所能及的應急服務。2020年9月2日，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會《關于實施車險綜合改革的指導意見》：要按照車險綜合改革要求，及時做好產品開發(fā)和報批報備、信息系統(tǒng)改造等工作，加強條款費率回溯，防范保費不足等風險。要加強業(yè)務培訓和隊伍建設，完善承保理賠制度，做好產品銷售理賠解釋說明工作，提升承保理賠服務質量，使消費者真正享受改革紅利。2022年2月17日，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會《中國銀保監(jiān)會關于印發(fā)農業(yè)保險承保理賠管理辦法的通知》：保險機構應當以保障被保險人合法權益為出發(fā)點，遵循“主動、迅速、科學、合理”原則，做好理賠工作。保險機構應當重合同、守信用，不得平均賠付、協(xié)議賠付。2022年12月26日，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會《銀行保險機構消費者權益保護管理辦法》：保險公司應當對核保、理賠的規(guī)則和標準實行版本管理，不得在保險事故發(fā)生后以不同于核保時的標準重新對保險標的或者被保險人的有關情況進行審核。保險公司收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當依照法律法規(guī)和合同約定及時作出處理，不得拖延理賠、無理拒賠。1.3理賠模式變革：從傳統(tǒng)到數(shù)字化保險公司的傳統(tǒng)理賠主要是采用人工操作和紙質文件，傳輸效率不高，理賠效率較慢。隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術的興起，保險理賠的生態(tài)產生了較大變化，數(shù)字化手段融入進保險理賠工作中，助力保險理賠效率得到很大提升，用戶體驗得到升級。圖1.4保險理賠模式1.3.1傳統(tǒng)保險理賠傳統(tǒng)理賠模式是指保險公司或理賠機構在處理保險理賠時采用傳統(tǒng)的人工操作和紙質文檔流程，包括理賠資料的提交、審核、定損、理算、賠款支付等環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)理賠模式通常需要客戶填寫大量繁瑣的表格和提供相關證明文件，而且整個理賠過程需要經(jīng)過多個環(huán)節(jié)的人工審核和處理，費時費力且效率相對較低。其一般流程如下。圖1.5傳統(tǒng)理賠模式流程以中國某保險公司的理賠事件進行案例分析：2018年，上海的李女士購買了一份醫(yī)療保險，保險期限為一年。在保險期限內，她因疾病需要進行手術治療，花費了5萬元人民幣。李女士將相關的醫(yī)療費用和手術記錄提交給保險公司進行理賠申請。保險公司的理賠流程如下：資料審核：保險公司的理賠專員審核了李女士提交的資料，包括醫(yī)療費用明細和手術記錄等，以確認其理賠資格和費用清單的真實性和有效性。理賠審核：保險公司的理賠專員對李女士的理賠資格進行了進一步的審核，并確認了理賠款項的金額。理賠處理：保險公司的理賠專員與醫(yī)院進行了聯(lián)系，了解了李女士的病情和醫(yī)療費用情況，并根據(jù)理賠審核結果進行了費用報銷。理賠結果通知：保險公司及時通知了李女士的理賠結果，并將理賠款項轉賬至她的賬戶中。整個理賠流程非常標準化和流程化，傳統(tǒng)保險公司在理賠處理過程中更多地依賴人力進行審核和處理。雖然保險公司在理賠處理過程中盡可能地提供了優(yōu)質的服務，但由于流程較為繁瑣，理賠速度相對較慢，客戶體驗不佳。1.3.2數(shù)字化理賠保險公司在理賠方面運用保險科技，有很大的發(fā)展空間。保險公司在保險科技方面的投入也在不斷增加，它們利用人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新興技術，開發(fā)出一系列具有創(chuàng)新性的理賠服務，以提高保險理賠效率和客戶滿意度。根據(jù)中國社會科學院金融研究所發(fā)布的《2023年中國互聯(lián)網(wǎng)保險理賠服務創(chuàng)新報告》的統(tǒng)計：28家人身險或健康險公司2022年理賠年報公布了理賠線上化率，平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險公司的線上化率超過90%，最高達99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平臺，讓線上理賠服務變得更便捷和高效。在理賠流程方面，保險公司運用保險科技，推動實現(xiàn)數(shù)字化理賠，通常包括如下幾個步驟：圖1.6保險數(shù)字化理賠流程以典型的理賠事件進行案例分析：一位名叫張先生的車主在開車回家的途中遭遇了一起車禍，他的車輛遭受了一定的損壞，同時也受到了輕微的傷勢。張先生擁有一份車險，他選擇了直接聯(lián)系保險公司進行理賠，而保險公司則是通過運用保險科技來進行理賠處理的。在報案登記階段，張先生通過保險公司的移動應用程序進行了報案登記，提供了事故時間、地點和車輛損傷情況等相關信息。保險公司利用人工智能和大數(shù)據(jù)技術，對張先生提供的信息進行審核，同時還向他發(fā)送了短信，要求他提供更多的證明材料。在資料審核階段，保險公司的人工智能技術進行了進一步的審核，辨別了張先生提供的證明材料的真實性和有效性。經(jīng)過幾天的溝通和確認，保險公司確認了張先生的理賠資格。在理賠處理階段，保險公司的理賠專員根據(jù)審核結果進行了理賠處理。他們通過與當?shù)氐男捃噺S聯(lián)系，安排了車輛檢查和修復，并根據(jù)修車廠提供的費用清單進行了費用報銷。在理賠處理的過程中，保險公司還利用大數(shù)據(jù)技術對客戶的風險進行了評估，以提高理賠效率和服務質量。在理賠結果通知階段，保險公司及時通知了張先生的理賠結果，并將理賠款項轉賬至他的賬戶中。整個理賠流程非?？焖佟⒏咝?，保險公司通過保險科技提供了智能化、便捷的服務，同時也提高了客戶的滿意度。從這個案例中可以看出，保險科技在理賠方面發(fā)揮了重要作用。利用人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術，保險公司可以提供更加快速、高效、智能的理賠服務，以提高保險公司的服務質量和客戶的滿意度。隨著科技的不斷進步和保險業(yè)創(chuàng)新，保險數(shù)字化理賠也在不斷升級。多項新技術也運用于保險理賠之中，例如：1.圖像識別：采用人工智能和圖像識別技術，實現(xiàn)快速自動化的理賠處理，節(jié)省理賠時間和成本。例如，車險公司可以通過車載攝像頭和圖像識別技術，自動識別事故車輛損失情況。2.區(qū)塊鏈：利用區(qū)塊鏈技術實現(xiàn)保險理賠的去中心化和安全性，避免了信息篡改和虛假數(shù)據(jù)等問題，提高了理賠的可信度和透明度。3.物聯(lián)網(wǎng)：利用物聯(lián)網(wǎng)技術和大數(shù)據(jù)分析，實現(xiàn)理賠的智能化處理，例如，保險公司可以通過車載傳感器和大數(shù)據(jù)分析技術，實現(xiàn)智能定損和快速理賠。4.社交平臺：通過社交媒體平臺等社交化渠道，實現(xiàn)保險理賠的信息化和個性化服務。例如，被保險人可以通過微信等社交平臺直接與保險公司聯(lián)系，提高了理賠的便捷性和互動性。隨著科技的不斷發(fā)展，越來越多的小型科技公司開始涉足保險領域，為保險公司提供各種智能化和數(shù)字化的理賠服務。這些科技公司通常能夠為保險公司提供更高效、更準確、更便捷的理賠服務，從而提高客戶滿意度和保險公司的運營效率。第二章保險業(yè)理賠痛點梳理保險理賠是保險公司依照合同約定，履行賠償或給付責任的行為。長期以來市場上一直充斥著“保險理賠難”的聲音，其原因是多方面的。本課題整理了我國裁判文書網(wǎng)（/）的保險公司作為涉案主體的相關案件，并分析相關理賠糾紛的原因。具體地，我們從投保人、保險公司以及行業(yè)及外部環(huán)境三個方面的原因進行概括（如圖2.1）。圖2.1保險理賠痛點2.1投保人原因投保人方面，由于理賠條款晦澀難懂，理解門檻高，投保人投保時未充分理解條款、投保人對保險公司期望過高、投保人無意或故意不履行如實告知義務都是導致保險理賠糾紛的原因。2.1.1投保不謹慎，未能充分理解條款投保人在投保環(huán)節(jié)不謹慎，在未充分理解條款的情況下草率簽約，導致在理賠階段出現(xiàn)理賠結果和自身預期差異較大的情況。典型案例在李運、張秀花與中國人民財產保險股份有限公司東營市分公司的保險糾紛一案中，東營市華旺物流有限公司員工劉慶收在駕駛汽車工作時發(fā)生車禍死亡，李運、張秀花等通過工傷保險獲得賠償后，繼續(xù)要求中國人民財產保險股份有限公司東營市分公司按照車上人員責任險的合同規(guī)定進行賠償。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十二條規(guī)定，依法應當參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身損害，勞動者或者其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的，告知其按《工傷保險條例》的規(guī)定處理。因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害，賠償權利人請求第三人承擔民事賠償責任的，人民法院應予支持。此案中，劉慶收因涉案事故受到的傷害已被依法認定為工傷，申請人作為劉慶收近親屬已通過工傷保險理賠取得了相應賠償，無權要求用人單位另行承擔賠償責任。并且即便存在第三人侵權，勞動者請求民事侵權責任賠償?shù)膶ο鬄橛萌藛挝灰酝獾牡谌?，而非用人單位。本案屬于投保人對條款理解不夠透徹的案例，對車上人員責任保險與工傷賠償責任交叉時的賠償主體認知不足。2.1.2對保險公司期望過高，誤認為保險公司蓄意不予全賠投保人/被保險人對保險公司期望過高，一旦產生理賠糾紛就會誤認為保險公司蓄意不予全賠。典型案例在黎海鵬、王德全的機動車輛交通事故一案中，黎海鵬認為其已購買《一嗨租賃合同專用條款》項下的高級補充保障，故應由一嗨公司及安盛保險承擔賠償責任，其只需承擔超過50萬元部分的賠償責任。法院認為，根據(jù)庭審查明的事實，一嗨公司所有的×××小型越野客車在安盛保險投保交強險及商業(yè)三者險，兩個險種責任限額共計172000元，且黎海鵬也對該事實無異議，故其要求安盛保險承擔超過責任限額賠償責任的上訴理由無事實依據(jù)，因此不予支持。這是存在投保人/被保險人對保險公司期待過高、對保險金額判斷錯誤的現(xiàn)象，因而出現(xiàn)一審再審的情況。2.1.3無意或故意不履行如實告知義務投保人可能無意或故意不履行如實告知義務，卻又不太理解保險中的投保人的如實告知義務，理賠申請被拒絕后容易產生不滿情緒。典型案例在楊芳與海保人壽的人身保險合同糾紛中，楊芳在投保案涉保險時，針對海保人壽保險公司對其“被保險人是否正在或曾經(jīng)患有以下疾病或存在下列情況：…血壓升高(收縮壓≥150mmHg或舒張壓≥100mmHg)、冠心病…甲狀腺結節(jié)、甲狀腺疾病…”“被保險人最近2年內是否存在未明確病因或診斷的下列檢查結果異常：…血常規(guī)(僅限于白細胞、中性粒細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板異常入、…肝功能…”的詢問內容，均作出了否定性的回答，隱瞞了其患有高血壓、甲狀腺結節(jié)等實際情況，未履行如實告知義務。且楊芳一年內在八家保險公司分別投保了八份重大疾病險，主觀惡意較為明顯。上述情況足以影響海保人壽決定是否承保。該案判定海保人壽對合同解除前發(fā)生的保險事故，不應承擔保險賠償責任，駁回楊芳的再審申請。2.2保險公司原因保險公司方面，理賠服務跟不上保險行業(yè)的快速發(fā)展，背后導致理賠難的原因主要包括：①保險銷售人員誤導、②理賠工作發(fā)展不到位、③利益指標驅動導致保險公司拖賠、④保險公司存在惜賠現(xiàn)象。2.2.1銷售人員誤導、核保不嚴保險營銷員多以保費收入為導向，忽略了業(yè)務質量，不完全、不完善的核保制度及核保規(guī)定則在一定程度上降低了公司的業(yè)務質量：核保人員專業(yè)素質的缺乏使得許多不符合承保要求的人員被接受，這些都為后期的理賠工作埋下了隱患。典型案例在李孝一、中國人壽保險股份有限公司余慶支公司意外傷害保險合同糾紛一案中，李孝一被銷售人員高某誤導購買了保險合同，高某承諾若發(fā)生意外傷害造成傷殘，鑒定為十級則可獲得10萬元保險金賠償，鑒定為九級則可獲得20萬元保險金賠償，但高某卻未就合同中的其他條款和內容向李孝一進行說明，同時李孝一在簽訂相關保險憑證時合同中并無載明保險條款，保險公司在核保后也未能及時將保險合同送至李孝一手中，因此二審法院判定人壽保險余慶支公司賠償李孝一護理費、誤工費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、鑒定費及殘疾賠償金共85379元。2.2.2理賠工作與保險業(yè)的快速發(fā)展不配套隨著保險業(yè)的快速發(fā)展，相對應的專業(yè)理賠人員較少，需要專業(yè)的理賠知識和能力，才能處理復雜賠案；理賠流程繁瑣，消耗時間較長，效率有待提升。一方面，被保險人出險報案后，保險公司會根據(jù)賠付案件的復雜程度和金額，判斷是否需要對案件進行調查，再進行保險審核、賠款計算、逐級審批，流程繁瑣，導致理賠時間變長；另一方面，保險理賠所需提交的材料往往較為復雜，難以一次性提交完全，反復提交材料，使得理賠所時間延長。理賠專業(yè)人員少及理賠流程繁雜共同導致保險公司理賠負擔較重，以及理賠工作的不到位和理賠的不及時。2.2.3大多保險公司應賠盡賠，但仍存在惜賠現(xiàn)象一方面大多數(shù)保險公司已經(jīng)嚴格執(zhí)行應賠盡賠，但保險公司每年會遇到10%-30%的保險欺詐，使得保險公司不得不慎重對待保險理賠；另一方面，仍然存在少數(shù)保險公司為了追求利潤而只能拖賠、少賠、拒賠，竭力擠壓被保險人的賠款，造成“理賠難”。2.3行業(yè)及外部環(huán)境行業(yè)及外部環(huán)境方面，應該讓投保用戶對不同險種的理賠 有合理預期。目前形成理賠難的原因主要包括：①相關法 律制度需要更加健全、②社會上充斥著“投保容易理賠難”的輿論、③用戶側不同險種的理賠標準缺乏。2.3.1相關制度需要更加健全理賠涉及很多機構、部門，它們沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明，在一定程度上增加了理賠過程中調查取證的難度。理賠材料提供缺乏規(guī)范性法律要求，導致開具證明材料的部門辦事效率低下，一些機構甚至利用自己的專業(yè)地位為被保險人理賠提供虛假證明，這樣既損害了保險公司的利潤，也損害了保險市場的持續(xù)發(fā)展，同時拖延了理賠調查取證的時間，一定程度上增加了理賠的難度。2.3.2社會輿論和社會觀念社會上“投保容易理賠難”的輿論致使群眾一遇到保險理賠糾紛就認為是保險公司的責任，沒有用正確的態(tài)度面對理賠。在個人層面，理賠難的觀念形成有著多方面的原因，如代理人誤導投保、代理人服務意識淡漠（如出險后不告知投保人理賠需提交的材料）、代理人跳槽致使一些保單變成“孤兒單”、投保人/被保險人無意或故意不履行如實告知義務等。而來到社會輿論層面，理賠難的社會輿論主要源于新聞媒體對理賠糾紛案件的報道，而正常的理賠案件一般沒有新聞性，因此也就很少被報道，加之投保人/被保險人在面對保險公司時往往處于劣勢，人們更容易共情弱勢群體，因此形成了保險理賠難的社會認知；其次是源于人們的口口相傳，正所謂“好事不出門，壞事傳千里”，當投保人體驗不好時，他可能會將自己的經(jīng)歷告訴更多人，而在傳播過程中人們極少去深究背后的具體原因，只是積極傳播著“保險理賠難”這樣一個看似深得人心的結論，由此便在社會上形成了“投保容易理賠難”的輿論氛圍。2.3.3用戶側不同險種的理賠標準缺乏目前，保險行業(yè)的理賠服務指標比較籠統(tǒng)，應該要有針對各險種的理賠服務標準，建立用戶合理的理賠預期。例如賠付金額的理賠時效和理賠復雜度會完全不同。例如，不少保司喊出日賠、秒賠，但多是小額賠付的門診險。而重疾險這類大額險種的賠付周期往往需要兩周以上。一些極致的理賠時效容易提高用戶預期，當用戶真實理賠時，時效上達不到預期，容易造成了理賠難、理賠慢的印象。第三章高質量理賠服務的探索保險理賠是保險合同履行的核心部分，它為被保險人提供了經(jīng)濟保障、風險轉移、快速恢復的機會，體現(xiàn)了保險的價值和目的，同時也對社會穩(wěn)定和保險公司的信任與聲譽起著關鍵作用。提升理賠服務的質量和效率是保險高質量發(fā)展的必然要求。針對保險理賠中的痛點和問題，許多保險機構都在積極尋求對策，探索高質量理賠服務模式，努力提升客戶理賠體驗，帶動保險行業(yè)理賠服務升級。其中，平安健康險就醫(yī)理賠一體化新模式和螞蟻?！鞍残馁r”數(shù)字化理賠模式是比較典型的兩種模式。3.1案例一：平安健康險就醫(yī)理賠新模式傳統(tǒng)健康險理賠是在保險事故發(fā)生后，由客戶自行進行報案、申請理賠，保險公司處于被動受理客戶賠案的地位，缺少對客戶的主動服務，也同時與客戶存在著較大的信息不對稱，并由此造成了時效慢、爭議多、手續(xù)繁瑣等問題。針對以上問題，平安健康險打造了就醫(yī)理賠一體化新模式。這一模式由專屬家醫(yī)、陪診陪護、出院三日賠共三部分組成，覆蓋了客戶就醫(yī)理賠全旅程，為客戶打造省事省心的理賠服務體驗。下面將圍繞這三部分內容進行具體闡述。圖3.1平安健康險就醫(yī)理賠一體化新模式概覽3.1.1專屬家醫(yī)對于部分健康險保單，平安在線上和線下端配置了專屬家醫(yī)的服務。專屬家醫(yī)不僅可以為用戶提供基礎問診的服務，客戶就醫(yī)前還可以咨詢專屬家醫(yī)，享受醫(yī)院/科室/醫(yī)生推薦、協(xié)助患者掛號、陪診陪護安排等服務，并在理賠過程中享受理賠咨詢、協(xié)助報案、特藥服務申請等服務。專屬家醫(yī)服務的接入，使得保險公司參與到客戶就醫(yī)環(huán)節(jié)之中，推動理賠服務前置化，有利于緩解理賠過程中的信息不對稱問題。專屬家醫(yī)服務中的醫(yī)生與客戶一對一進行溝通，可以確保就醫(yī)信息和保險責任的準確傳遞，便于客戶掌握理賠條件。遇到問題時，客戶可以直接向醫(yī)生提問，并得到及時的回答，減少了因為信息傳遞不清晰或失誤而導致的理賠問題。3.1.2陪診陪護平安擁有全自營的專業(yè)陪診陪護隊伍。對于部分健康險保單，平安提供了陪診陪護的權益。對于陪診業(yè)務，陪診人員會在取號、就診、繳費、檢查、取藥等全流程一對一陪同客戶，幫助客戶快速就診；在就診完畢后，陪診人員會協(xié)助客戶預約復診，并幫助客戶整理就診材料。對于陪護業(yè)務，平安則在陪護人員選擇、陪護標準制定、陪護技能培訓方面做了嚴格要求，做到陪護服務的嚴選、規(guī)范、專業(yè)、專人。陪診陪護服務是對傳統(tǒng)保險理賠服務的一項拓展，使得客戶在保險事故發(fā)生時能夠獲得主動高效的幫助，推動了保險理賠服務的前置化。3.1.3出院三日賠一般的保險理賠流程是在客戶出院之后，由客戶自行進行報案并提交材料，保險公司進行審核并進行賠付，從出院到保險賠付往往要經(jīng)過較長的時間（行業(yè)平均為55天）。平安則通過專屬家醫(yī)這一服務體系，在客戶授權情況下，由家醫(yī)進行報案，并由理賠人員幫助收集材料，實現(xiàn)出院即報案，最長三日賠。2出院三日賠的服務，不僅省去了客戶自行收集材料的煩惱，避免了客戶錯交、漏交材料的問題，幫助客戶省下精力，還優(yōu)化了保險理賠中材料提交審核的手續(xù)流程，實現(xiàn)了出院后的快速理算結案，提高了理賠服務的效率。3.2案例二：螞蟻?！鞍残馁r”螞蟻保是螞蟻集團旗下保險代理平臺，它以“讓每個家庭都有保障”為愿景，用戶可以在螞蟻保上完成保險購買、保單管理、理賠報案等一站式服務。上線至今，螞蟻保已經(jīng)和全國90多家保險機構合作，共同服務超6億保民，超過55%的在保用戶來自三線以下城市。一直以來，螞蟻保通過技術、產品能力的開放為保險機構營造一個數(shù)字化陣地，為用戶提供更多優(yōu)質保險產品，以及更全面更便捷的服務。在保險服務最關鍵的理賠環(huán)節(jié)，螞蟻保在認真分析客戶理賠痛點的情況下，于2021年12月底和合作保險公司一起推出了“安心賠”高品質理賠服務，通過開放“理賠大腦”的科技能力，全流程優(yōu)化用戶理賠流程，提升保險機構的理賠效率。據(jù)了解，“理賠大腦”系統(tǒng)最多可識別107種醫(yī)療、理賠憑證，讓理賠核賠效提升70%以上。數(shù)據(jù)顯示，2023年上半年，“安心賠”共服務健康險理賠用戶190萬人次，覆蓋所有健康險理賠人次的96%，這意味著，“安心賠”服務在健康險理賠上實現(xiàn)了規(guī)?；采w?！鞍残馁r”的理賠服務升級是全方面的，通過“全程協(xié)賠”和“速度保障”，不僅破解了理賠規(guī)則難掌握、理賠信息不清晰的問題，還提升了理賠服務的便捷性和透明度。下面將從這兩個方面分析“安心賠”服務在保險理賠領域的創(chuàng)新。圖3.2螞蟻?！鞍残馁r”創(chuàng)新點匯總圖3.3“理賠大腦”體系匯總3.2.1破解理賠規(guī)則掌握難題理賠規(guī)則看似在保險合同中都有詳細規(guī)定，但是健康險的保險合同中包含很多醫(yī)療專業(yè)知識以及保險專業(yè)內容，對于一般的保險客戶來說理解起來具有一定難度，客戶容易對條款進行誤讀，影響客戶理賠。針對理賠規(guī)則的掌握難題，螞蟻保通過與保險公司合作，從幫解答、幫協(xié)調、幫調解三個方面，著力為客戶提供精準規(guī)則解答、高效材料提交和清晰結果透傳，實現(xiàn)全程協(xié)賠。?精準化解答對于健康險來說，最復雜也是最容易造成誤解的是有關就診醫(yī)院和可保疾病的內容，針對這個問題，螞蟻保與保險公司積極溝通合作，推出了“醫(yī)院查查”和“疾病查查”，助力客戶方便查詢保險責任中的相關內容。（1）“疾病查查”助力找對醫(yī)院一般保險公司會規(guī)定在二級及以上公立醫(yī)院就診可以申請理賠，這個規(guī)定看似非常簡單清晰，但是由于醫(yī)院的出資背景多樣性，究竟如何定義公立與非公立其實是一個比較復雜的問題。同時，由于一些醫(yī)院曾經(jīng)頻繁出現(xiàn)騙保事件，保險公司可能將這些醫(yī)院納入理賠“黑名單”?？蛻艟歪t(yī)時，可能并沒有獲知以上內容，去了保險公司不認可的醫(yī)院，造成理賠困難。想要為客戶解決上面的問題，就要幫助客戶在就診前找對醫(yī)院，為此螞蟻保上線了“醫(yī)院查查”這一功能?！搬t(yī)院查查”是一個醫(yī)院資料庫查詢系統(tǒng)，通過這個系統(tǒng)，客戶可以查詢保險產品對應的可以理賠的醫(yī)院范圍，從而在就醫(yī)前就避免客戶跑錯醫(yī)院的情況。在過去一年，螞蟻保建設了覆蓋全國10萬家一級以上的醫(yī)院的資料庫供用戶查詢，并與各家保險公司的醫(yī)院庫進行對撞核查。目前“醫(yī)院查查”準確率和覆蓋率達到了99.99%。（2）“疾病查查”助力認對疾病健康險中對于可保疾病的相關條款，往往十分繁瑣與晦澀，涉及醫(yī)療專業(yè)知識，如果沒有相關知識背景往往很難理解，這加大了客戶對于相關條款誤解的可能性。同時，條款中往往對于疾病名稱甚至于程度、癥狀和治療方式都有規(guī)定，醫(yī)生的診斷有時并不能剛好切中保險條款中的要求，使得理賠出現(xiàn)困難。比如，在保險細則中往往對于疾病按照疾病大類進行描述，醫(yī)生診斷時則往往按照ICD編碼寫明疾病名稱，疾病名稱的偏差會給客戶造成困擾。針對以上難題，螞蟻保通過與保險公司合作，細致了解了每款保險產品所對應的保險責任，推出了疾病查詢系統(tǒng)“疾病查查”，用戶只要知道疾病某階段的名稱、甚至某種病癥、或者相應的手術名稱，都可以在“疾病查查”中找到相應的保險產品責任是否涵蓋在內等多項內容。該數(shù)據(jù)庫目前已經(jīng)收錄兩萬多種疾病，能夠自動解答80%以上的用戶疑問。?高效材料提交傳統(tǒng)提交材料，需要通過現(xiàn)場、郵寄或者傳真的方式，十分不便。特別是在材料需要修改的情況下，需要客戶反復提交，非常耗費客戶的時間和精力。為了推動客戶更加方便快捷的提交材料，螞蟻保通過“理賠大腦”系統(tǒng)的智能互動式報案平臺，方便用戶在線上順暢提交材料，在需要進行材料修改時，用戶也可以線上進行材料修改，大大提高了材料提交的便利度。據(jù)統(tǒng)計，螞蟻保線上理賠申請比例已經(jīng)超過98%。理賠時需要提交的材料十分繁瑣復雜，特別是涉及保險事故認定時，不同病種要求提交的檢查單有很大差別，對于部分疾病的確診患者需要提交多份檢查單，很容易有漏交和交錯的情況。螞蟻?！鞍残馁r”的幫申請服務，就是通過交互式智能理賠助理引導客戶報案，客戶只需要與智能客服對話、按照智能客服指引來進行材料提交，系統(tǒng)會根據(jù)客戶的回答情況自動填寫報案單；同時，“安心賠”支持批量上傳，上傳后由系統(tǒng)自動整理、實時校驗，在材料出現(xiàn)錯誤和遺漏時實時指出問題，這與代理人人工分類整理類似，可以給予客戶類似于線下提交的體驗。理賠科技提升了客戶提交材料的準確度，住院醫(yī)療險和重疾險一次提交成功率達到86%。同時，“安心賠”依托背后的“理賠大腦”系統(tǒng)可以對提交的電子紙質材料進行智能化結構化處理，幫助保險公司在立案階段降本提效，使得保險公司在立案階段成本降低30%。材料審核效率是客戶和保險公司都很關注的問題。螞蟻保“安心賠”運用憑證全字段提取技術，智能提取材料信息，自動化完成材料初審，大大提升了理賠的速度。對于有異議的案件，可以為保險公司提供視頻面訪服務?？焖俚牟牧蠈徍瞬粌H減少了客戶索賠的等待時間，也降低了保險公司的審核成本，能夠幫助保險公司在審核階段降本30%-70%。圖3.4理賠科技提升客戶體驗，幫助保司降本增效?清晰結果透傳從材料審核完畢到賠付款到賬期間，保險公司需要一段時間處理，而這個打款過程對于客戶來說是一個黑箱，客戶不知道打款的進度，也不知多久能夠到賬，容易讓客戶覺得是保險公司在故意拖延。針對理賠流程的不透明問題，螞蟻?！鞍残馁r”打造智能通知平臺，可以實時查看理賠進度，及時通知用戶結果，并對不足賠付的情況給予用戶解釋，提升理賠透明度。在2023年上半年，在理賠金額較大的住院醫(yī)療險和重疾險上，用戶滿意度達到91%。在理賠結論給出后，可能會出現(xiàn)客戶不認同理賠結果的情況，這可能是因為客戶對于條款的理解不到位，特別是對就診類型和免賠額的理解有偏差，從而對理賠結果有錯誤預估，也有可能是保險公司出現(xiàn)了誤判。為調解理賠糾紛，“安心賠”推出了幫調解服務。在客戶與保險公司在理賠時出現(xiàn)爭議時，螞蟻保平臺可以出動協(xié)賠專家，幫助雙方進行調解。在出現(xiàn)案件誤判時，螞蟻保會幫助誤判案件反饋保司，幫助用戶爭取保險權益。螞蟻保平均每天幫助200余位用戶調解保險糾紛，解決率和滿意度均達到85%。3.2.2提升理賠過程便利度、透明度對于理賠用戶來說，理賠時效一直是最為關心環(huán)節(jié)。螞蟻?！鞍残馁r”從有監(jiān)督、幫催辦、享快賠三個方面，來實現(xiàn)理賠速度保障。和保險公司一起約定理賠審核時效，當理賠審核耗時超過約定的審核時效，用戶還可以申請加急處理。同時，針對特定的產品還推出快賠服務，讓理賠用戶在過程中感受到體驗上的便捷感、時效上的確定感。?理賠時效約定在速度保障上，對于不同保險種類，“安心賠”的合作保司會約定理賠審核時效，讓理賠速度有保障。具體來說，門診險理賠的理賠時效為2個工作日，住院醫(yī)療險的理賠時效為4個工作日，意外險的理賠時效為5個工作日，而重疾險理賠時效則為15個工作日。通過明確規(guī)定理賠的時效要求，客戶可以更準確地預期他們的理賠請求將在多長時間內完成處理，同時也使得客戶能夠更及時地獲取所需的賠付款項，從而更好地滿足他們的治療費用和其他緊急需求。截至2022年12月，在螞蟻保平臺上，合作保險公司的門診險2日結案時效達成率為96.9%，住院醫(yī)療險4日結案時效達成率為83.8%，旅行意外險5日結案時效達成率為85.9%，重疾險15日結案時效達成率為94.1%。?兩日快賠與在線直賠對于住院醫(yī)療險，申請金額在2萬元以下的，保險公司確認材料齊全后，承諾“兩日快賠”（在兩個工作日內進行賠付）。以“好醫(yī)保”系列醫(yī)療險為例，85%的理賠案件能在2個工作日內完成理賠審核。對于超過時效的情況，提供了催辦服務，并由平臺給予90%預計賠付金額的免息救濟金。對于門診險，提供在線直賠服務，客戶可以進行網(wǎng)上問診開藥，在家等藥上門，而且無需提供理賠材料，享受費用直接抵扣。第四章理賠發(fā)展展望保險理賠是保險基本職能實現(xiàn)的集中體現(xiàn)，理賠是否順暢與客戶體驗息息相關，實現(xiàn)更高質量的理賠始終是保險機構對于客戶的正向回應。在保險行業(yè)日益轉向以客戶為中心的今天，不斷挖掘并解決客戶理賠痛點，是提高機構和產品競爭力的重要一環(huán)。4.1痛點應對與解決理賠中客戶面臨的痛點主要是理賠規(guī)則掌握困難和理賠過程不便。一方面，客戶對于理賠的范圍以及要求不明確。這主要是因為保險條款涉及專業(yè)知識，理解保險條款對于很多客戶而言具有一定的門檻，這需要用便于客戶理解的方式向用戶解釋保險條款，特別是與保險責任相關的條款。另一方面，客戶覺得理賠過程不方便、不透明。這源于許多保險機構理賠服務融合度不高，“前端銷售”與“后端服務”存在失衡，存在著“管賣不管賠”的問題?！?023年中國互聯(lián)網(wǎng)保險理賠服務創(chuàng)新報告》搜集了市場上規(guī)模較大的17家互聯(lián)網(wǎng)保險中介渠道及其服務模式發(fā)現(xiàn)，僅有4家中介在銷售產品后可以通過中介平臺直接發(fā)起理賠，1家中介可致電平臺發(fā)起理賠，其余12家平臺都需要消費者致電保險公司發(fā)起理賠。針對第一個問題，“安心賠”的“醫(yī)院查查”“疾病查查”在解讀保險責任方面給了一個更加可視化的解決方案，互動式理賠則在材料提交方面給了用戶更加方便快捷的體驗。未來保險機構可以在保險條款解讀方面上做出更多努力，通過更加可視化的手段，向客戶更清晰地展現(xiàn)理賠標準，幫助客戶準確提交材料；同時，保險機構還可以更好地與醫(yī)療機構合作，推動“管理式醫(yī)療”體系建設，在客戶就醫(yī)確診時就能夠確認保險責任，實現(xiàn)“入院即報案”，推動理賠前置化。針對第二個問題，“安心賠”實現(xiàn)了全程協(xié)賠，并提供了理賠的時效保障。未來保險機構可以進一步推動理賠的便捷化，適配數(shù)字化、線上化理賠；要推動理賠流程的透明化，通過對材料的初篩，更精確地預估理賠時效，并通過消息提醒的方式向客戶實時匯報理賠進度。4.2未來發(fā)展趨勢在保險產品的全鏈路中，用戶只有到了理賠環(huán)節(jié)，才能真正感知到保險的價值。理賠是保險產品效用落地的最重要環(huán)節(jié)，也是用戶最在意的服務環(huán)節(jié)。能理賠、理賠快，讓用戶安心、放心已成為行業(yè)共識，在線化、智能化、前置化將成為保險理賠發(fā)展趨勢。4.2.1在線化保險的服務品質在很大程度上影響保險行業(yè)的整體聲譽和高質量發(fā)展水平，用戶線上上傳資料就可以得到理賠結果反饋，符合當下快節(jié)奏生活和高效率辦公等場景需求，可以為用戶帶來高質量的理賠服務體驗。根據(jù)《2023年中國互聯(lián)網(wǎng)保險理賠服務