膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療退行性骨關(guān)節(jié)病好發(fā)于膝、髖、脊椎等各個負重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床主要表現(xiàn)為進行性發(fā)展的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、功能障礙，嚴重時將導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失關(guān)節(jié)功能，影響患者的正常生活和工作。由于目前膝關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機制尚不明確，退變程度也參差不齊，各種治療方法也呈現(xiàn)出一種百家爭鳴的景象[1]。膝關(guān)節(jié)炎的最終治療目標是改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量。依據(jù)這一原則，針對每個患者具體的病情進展情況，合理選擇不同治療方案，不僅能夠取得最大化的期望療效，更能減輕患者的經(jīng)濟壓力、縮短治療周期，提高診療滿意度。為此，本文將針對目前主流的幾種治療膝關(guān)節(jié)炎方案進行綜述，以期能對臨床工作起指導(dǎo)作用。一、運動療法對于癥狀不重、初次就診的患者，運動療法往往可有效緩解疼痛、緩解功能，是一種應(yīng)大力倡導(dǎo)的無創(chuàng)治療方法。早年美國老年學(xué)會[2]制定了一套骨關(guān)節(jié)炎的運動處方，對于關(guān)節(jié)活動度、肌力及耐力訓(xùn)練均有詳細講解，希望通過其安全、有效等特點得以推廣。另外，肥胖和一些不良習(xí)慣是膝關(guān)節(jié)炎常見的發(fā)病因素，一套完善的運動療法，輔以合理的飲食，能夠避免肥胖的發(fā)生，延緩膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病進程。二、藥物治療目前常用的治療藥物作用主要集中在消炎、鎮(zhèn)痛、軟骨保護等方面[3]。消炎、鎮(zhèn)痛藥物主要選用非甾體抗炎藥，其優(yōu)勢體現(xiàn)在藥物選擇多樣化、內(nèi)服外用均可、尤其在急性疼痛期應(yīng)用效果顯著。由于膝關(guān)節(jié)炎患者年齡普遍偏高，胃腸功能較弱，限制了該類藥物的應(yīng)用。作為軟骨保護類的口服代表藥物有氨基葡萄糖類藥物和硫酸軟骨素，常用作膝關(guān)節(jié)炎的輔助治療藥物。長期聯(lián)合使用硫酸軟骨素和氨基葡萄糖類藥物治療可以延緩膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病程進展。透明質(zhì)酸鈉同樣是軟骨保護類藥物，常用于向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，不僅能提高關(guān)節(jié)滑液中的透明質(zhì)酸含量、防止軟骨的進一步病變，還可促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。三、手術(shù)梯度治療目前臨床上已有多種治療膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法[4]，且多數(shù)取得了不錯的療效，而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)更是以其肯定的療效、廣泛的適應(yīng)癥逐漸成為治療嚴重關(guān)節(jié)病變的主要手段。隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的日臻成熟，膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計、材料和相關(guān)器械的不斷改進、完善，臨床效果有了極大的提高，其適應(yīng)癥已擴展到經(jīng)各種正規(guī)治療方法無效、功能明顯受限且疼痛無法緩解。本著梯次治療的原則，現(xiàn)將目前常用術(shù)式逐一進行描述。1、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)可以修整損傷的半月板，清除異常增生的滑膜，有效去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)致疼因素，改善內(nèi)環(huán)境，解除膝關(guān)節(jié)的疼痛。因其安全、無明顯副反應(yīng)、創(chuàng)傷小，患者易于接受，目前國內(nèi)已經(jīng)逐漸普及。2、小針刀閉合性松解術(shù)：該術(shù)式是將直徑0.4-1.0mm的小針刀迅速刺入患者疼痛點處穴位，在病灶處產(chǎn)生機械性刺激，松解軟組織的黏連、攣縮和瘢痕，改善膝關(guān)節(jié)周圍血運，促進血液回流，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍軟組織力學(xué)平衡，從而有利于骨關(guān)節(jié)自體修復(fù)。為了提高療效，該術(shù)式經(jīng)常配合關(guān)節(jié)腔注射、針灸、推拿手法、功能鍛煉、中藥等方法進行治療[5]。3、單純腓骨近端截骨術(shù)：由張英澤教授[6]等提出的“不均勻沉降理論”為該術(shù)式的實施提供了理論依據(jù)，他指出骨質(zhì)疏松是該病的始動因素，疏松的骨質(zhì)在巨大壓力下發(fā)生微骨折，于外側(cè)平臺有腓骨支撐，能夠提供約1/6的力量支持，導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)沉降速率不一樣，最終內(nèi)側(cè)間室間距變小，引起膝關(guān)節(jié)疼痛。4、脛骨高位截骨術(shù)：該術(shù)式主要應(yīng)用于病情較輕的內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎，降低內(nèi)側(cè)間室壓力，其指導(dǎo)思想主要是手術(shù)糾正雙下肢力線改變，將力線從磨損嚴重的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到正常的外側(cè)間室，破壞內(nèi)側(cè)間室“壓力集中-關(guān)節(jié)磨損-內(nèi)翻加重”的惡性循環(huán)，從而改善臨床癥狀。目前該術(shù)式具體實施又有多種不同手術(shù)方法[7]，但基本都是建立在腓骨截骨的前提下，因此同樣有腓淺神經(jīng)損傷可能；所不同的主要體現(xiàn)在截骨部位、截骨后處理等方面。5、關(guān)節(jié)融合術(shù)：較多應(yīng)用于創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，可有效緩解疼痛，但會限制關(guān)節(jié)的活動能力，因此較少應(yīng)用于內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎患者。融合術(shù)式的目的是將病變關(guān)節(jié)的軟骨去除并融合于功能位，可獲得穩(wěn)定、無痛、可負重的關(guān)節(jié)，對于以體力勞動為主的年輕關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)融合術(shù)遠期效果可靠。由于對膝關(guān)節(jié)活動限制較大，嚴重影響患者行走能力，因此臨床應(yīng)用較少，近年來也很少有類似的臨床病例以供研究。6、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)：與脛骨高位截骨相比，此術(shù)式對于單純累及內(nèi)側(cè)間室的內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎同樣具有很好的臨床效果。不同的是前面提到，高齡（＞65歲）、內(nèi)側(cè)間室嚴重病變是脛骨高位截骨矯形的相對禁忌癥，而膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)具有微創(chuàng)、快速康復(fù)、低并發(fā)癥率、更好的膝關(guān)節(jié)功能等優(yōu)勢，并且隨著假體材料的進步、術(shù)者臨床技能的提高，這些都已經(jīng)成為了單髁置換的相對適應(yīng)癥[8]。7、膝關(guān)節(jié)全膝置換術(shù)：對于已產(chǎn)生明顯畸形、關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失、經(jīng)治療后癥狀持續(xù)不減并且疼痛嚴重，發(fā)生功能障礙而影響日常生活者，全膝關(guān)節(jié)置換可明顯改善患者疼痛及活動程度，是中重度內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎患者的最佳治療術(shù)式。北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心通過對本部門多年臨床資料綜合整理得到以下規(guī)律[9]：我國患者由于缺乏早期系統(tǒng)治療，就醫(yī)時機較晚，往往已經(jīng)多關(guān)節(jié)受累，并且合并嚴重的關(guān)節(jié)畸形；患者的經(jīng)濟承受能力較差，患者心理上恐懼手術(shù)，多愿采用保守治療，從而錯過最佳手術(shù)時機。正是由于這一規(guī)律，越來越多的患者只有通過全膝關(guān)節(jié)置換才能真正解除痛苦、改善功能。綜上所述膝關(guān)節(jié)炎是臨床上十分常見的慢性疾病，本文通過整理總結(jié)目前臨床常見的幾種治療方法，分析各種方法的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點，期望能對目前內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的治療起一定的指導(dǎo)作用。最后還要強調(diào)的一點是，無論是保守還是手術(shù)治療，止痛、改善關(guān)節(jié)功能仍然是目前膝關(guān)節(jié)炎的治療原則，只有做到早期預(yù)防、早期診斷及治療，才能達到一個最佳的治療效果。參考文獻：[1]秦迪，李石倫，鄭占樂，等.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病因與關(guān)節(jié)軟骨磨損的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016（02）：227-229.[2]包學(xué)智，趙蓬，劉培來，等.脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形高位截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的短期療效[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016（10）：85-89.[3]王繼魯.CT診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016（13）：146，152.[4]駱家偉，方斌.透明質(zhì)酸對膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中脂聯(lián)素和瘦素水平的影響[J/OL].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2015，9（1）：55-59.[5]梁傳興，黃健，蔣煜青，等.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎清理術(shù)療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015，17（4）：69-71.[6]歐國峰，劉繼華，董博，等.小針刀閉合性松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎研究進展[J].山東中醫(yī)雜志，2017（01）：85-88.[7]于風(fēng)天，魏杰，王曉東，等.腓骨近端截骨術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效比較[J].中華老年骨科與康復(fù)電