嚴(yán)重精神障礙患者年度健康體檢告知書_第1頁
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文檔簡介

嚴(yán)重精神障礙患者免費年度健康體檢告知書嚴(yán)重精神障礙患者人群免費健康體檢是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的一個內(nèi)容之人。我單位(社區(qū))有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)本轄區(qū)范圍內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者人群的免費體檢工作?，F(xiàn)將本年度集中免費健康體檢事項告知如下：

一、體檢對象：嚴(yán)重精神障礙患者

二、體檢項目：一般狀況(包括：身高、體重、血壓、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、空腹血糖和心電圖。)

三、符合條件者，請到我單位(社區(qū))領(lǐng)取健康體檢表，參加體檢人員當(dāng)天不吃早餐，必須由監(jiān)護(hù)人陪伴或者由鄉(xiāng)村醫(yī)生(村干部)帶隊。

四、體檢是完全自愿的，是否參加請您自己決定！

自我聲明

我已閱讀本告知書，理解了有關(guān)免費年度健康體檢的全部情況。我同意()

不同意（)

參加此次年度健康體檢。

應(yīng)檢者姓名：性別：

年齡：歲

身份證號碼：現(xiàn)住址：知情告知書簽字人姓名：與應(yīng)檢者關(guān)系：注：本人未能參加體檢請注明原因

外出()

走失(

)

住院（

）

其他原因(

）

拒絕體檢(）鄉(xiāng)村醫(yī)生（村干部）簽名：

監(jiān)護(hù)人簽字：

體檢單位：時間

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